医院感染管理与消毒隔离制度

医院感染管理与消毒隔离制度医院感染管理是医疗质量安全的核心防线，消毒隔离制度是筑牢这道防线的基础性支撑，贯穿于医疗服务全流程、全要素，直接关系到患者就医安全、医务人员职业健康以及医疗机构的运行公信力。医疗机构应当建立分级负责的医院感染管理组织体系，医疗机构主要负责人为医院感染管理第一责任人，分管院长具体负责，设立医院感染管理委员会，成员涵盖医务护理、后勤设备、检验药学、临床重点科室负责人，负责统筹全院医院感染管理工作，制定消毒隔离相关管理制度与工作计划，每季度至少召开一次全体会议，研究解决院感防控、消毒隔离工作中存在的问题，审议年度工作计划与工作总结，安排专项经费保障消毒产品采购、人员培训、监测设备更新等工作落地。设立独立的医院感染管理科，配备与医疗机构床位规模相匹配的专职院感管理人员，每250张实际开放床位配备至少1名专职人员，专职人员负责日常消毒隔离工作的指导、监督与监测，定期开展消毒效果检测，组织人员培训，协助处置院感暴发事件。各临床科室应当成立由科主任、护士长、兼职感控医师、兼职感控护士组成的科室感染管理小组，科主任为科室消毒隔离工作第一责任人，兼职感控人员负责落实日常消毒隔离要求，每周组织一次科室内部自查，发现问题及时整改，每月向院感科上报自查结果与消毒隔离工作落实情况。所有医务人员必须严格落实手卫生规范，掌握手卫生五个核心指征，即接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血液体液分泌物后，必须按照要求执行洗手或手消毒，医疗机构应当在所有诊疗区域、病床旁、诊疗推车配备合格的速干手消毒剂，手卫生设施标识清晰、取用方便，保证医务人员手卫生依从性不低于95%。医务人员进行侵入性操作、接触感染性疾病患者、处理污染物时必须按要求佩戴帽子、口罩、手套，进行可能产生气溶胶喷溅的操作时必须佩戴护目镜或防护面屏，穿隔离衣，严格执行锐器安全操作规范，禁止双手回套针帽，禁止用手直接掰弯或传递锐器，使用后的锐器直接投入符合要求的利器盒，一旦发生锐器伤等职业暴露，必须立即按照规范进行局部处理，挤压伤口排出污血、流动水冲洗、碘伏消毒，及时上报院感科，根据暴露源情况进行预防性用药与随访监测。医疗机构应当定期组织医务人员开展院感相关知识培训与考核，新入职医务人员、进修实习生必须接受不少于3学时的医院感染与消毒隔离岗前培训，考核合格后方可上岗，在岗医务人员每年接受不少于2学时的复训，重点科室如ICU、手术室、消毒供应中心、发热门诊的医务人员每年额外接受不少于4学时的专项培训，确保所有人员熟练掌握消毒隔离技术规范。医疗机构应当定期组织医务人员开展健康监测，为医务人员免费接种乙肝疫苗、流感疫苗等，降低职业感染风险，医务人员患有呼吸道传染病、皮肤黏膜破损感染等疾病时，暂停直接接触患者的诊疗工作，待痊愈后方可恢复。对于感染性疾病患者、多重耐药菌感染患者应当按要求进行隔离安置，标识清晰，不同传播途径的感染患者采取对应的隔离措施，呼吸道传染病采取空气隔离或飞沫隔离，接触传播疾病采取接触隔离，隔离期间不得随意转出隔离区域，转诊检查时应当提前告知接诊科室落实消毒隔离措施。医疗机构应当严格落实陪护与探视管理制度，普通病房非必要不安排陪护，确需陪护的固定一名陪护人员，陪护人员入院前应当完成健康监测与相关病原学检查，排除传染性疾病，陪护期间应当佩戴医用外科口罩，遵守消毒隔离要求，不得随意串病房、不得随意进入医护办公区域等非诊疗公共区域，每日配合体温监测，出现发热、咳嗽等呼吸道症状及时告知医护人员。探视人员应当遵守医疗机构探视规定，限定探视时间与探视人数，每名患者探视人员不超过2名，呼吸道传染病流行期间原则上禁止现场探视，鼓励视频探视，确需探视的应当提供48小时内核酸检测阴性证明，佩戴N95口罩，落实手卫生，遵守隔离要求。医疗机构应当按照诊疗风险将全院区域划分为低度风险区域、中度风险区域、高度风险区域，不同区域采取对应等级的消毒措施，低度风险区域包括行政办公区、会议室、后勤库房等，每日进行清洁，每周进行1-2次消毒，物体表面消毒使用浓度为250mg/L的含氯消毒剂；中度风险区域包括普通病房、门诊诊室、功能检查室等，每日至少进行2次清洁消毒，物体表面使用浓度为500mg/L的含氯消毒剂；高度风险区域包括手术室、ICU、新生儿病房、消毒供应中心无菌区、血液透析室等，每日至少进行3次清洁消毒，物体表面使用浓度为1000mg/L的含氯消毒剂。当环境物体表面受到血液、体液、分泌物、排泄物污染时，应当先使用吸水材料完全清除污染物，再使用浓度为1000-2000mg/L的含氯消毒剂进行消毒，作用30分钟后再清洁，处理污染时应当佩戴手套与隔离衣，避免职业暴露。空气消毒优先选择自然通风，每日通风2-3次，每次不少于30分钟，无法自然通风的密闭区域应当采用循环风紫外线消毒器或紫外线灯照射消毒，使用紫外线灯消毒的应当每半年监测一次紫外线辐照强度，辐照强度低于70μW/cm²时应当及时更换灯管，每次消毒后记录消毒时间与灯管使用时长。诊疗区域的织物应当定期更换，清洁织物与污染织物应当分开收集转运，普通患者的床单被罩每周更换2次，污染时随时更换，感染性疾病患者、多重耐药菌感染患者使用的织物应当采用双层黄色塑料袋密封封装，标注“隔离织物”标识，单独送洗消毒，消毒合格后方可再次使用，医务人员的工作服、被服应当每周更换至少1次，被血液体液污染的随时更换，定期消毒。所有医疗器械与物品应当按照危险性分为三个等级，采取对应等级的消毒灭菌处理：高度危险性物品，即进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液接触的物品，包括手术器械、穿刺针、活检钳、植入物等，必须达到灭菌要求，优先采用压力蒸汽灭菌，不耐热耐湿的物品采用环氧乙烷灭菌或过氧化氢低温等离子体灭菌，严禁采用化学消毒剂浸泡灭菌作为常规方式；中度危险性物品，即仅与完整黏膜接触，不进入无菌组织的物品，包括胃肠道内镜、喉镜、体温表、口镜等，应当达到高水平消毒要求，采用高水平消毒剂浸泡或高水平消毒器械处理；低度危险性物品，即仅与完整皮肤接触，不接触黏膜的物品，包括血压计袖带、听诊器、床头柜、轮椅等，可采用低水平消毒或日常清洁，遇污染时及时消毒。复用医疗器械应当遵循“先清洗后消毒灭菌”的原则，使用后的器械应当及时密封转运至消毒供应中心，不得在科室存放超过2小时，器械清洗分为手工清洗与机械清洗，污染严重、结构复杂的器械应当先手工预处理再进入清洗机清洗，清洗后应当进行质量检测，采用目测加带光源放大镜检查，确保器械表面、关节、齿槽处无血迹、污渍、水垢残留，不合格的重新清洗。所有灭菌物品应当进行物理监测、化学监测与生物监测，压力蒸汽灭菌每锅进行物理监测，每个包进行化学监测，每周进行一次生物监测，植入物每批次进行生物监测，生物监测合格后方可放行发放，不合格的灭菌物品全部召回重新处理。一次性使用医疗器械与物品必须一人一用一废弃，严禁任何形式的重复使用，使用后的一次性器械按照感染性医疗废物处置，不得流向社会。软式内镜作为特殊的复用器械，应当严格执行《软式内镜清洗消毒技术规范》要求，每使用一次后应当立即进行测漏、手工清洗、消毒或灭菌，终末漂洗后干燥储存，每日使用前、使用后应当对内镜管道进行冲洗消毒，每季度开展一次内镜消毒效果生物监测，不合格的暂停使用，整改合格后方可恢复。手术室应当严格分区，分为洁净区、准洁净区、非洁净区，各区标识清晰，人员与物品按照分区流动，不得逆向交叉，洁净手术室空气洁净度应当定期监测，符合对应级别要求，手术器械一人一用一灭菌，连台手术之间应当对手术间物体表面、地面进行清洁消毒，空气自净足够时间后方可安排下一台手术，特殊感染手术如气性坏疽、朊毒体感染手术后，应当对手术间进行终末消毒，所有器械物品按照特殊感染处理要求处置。ICU应当合理分区，分为普通病房、隔离病房，有条件的医疗机构设立单间隔离病房收治多重耐药菌感染或感染性疾病患者，所有患者使用的体温计、血压计、听诊器等物品专人专用，无法专人专用的每次使用后消毒，呼吸机管路每周更换一次，污染时随时更换，湿化罐内使用无菌注射用水，每日更换，冷凝水应当及时倾倒，严禁逆流进气道，病房每日通风两次，物体表面每日每班消毒一次，患者转出或出院后进行终末消毒。新生儿病房尤其是NICU应当严格落实消毒隔离，工作人员进入病区前应当更换专用工作服、工作鞋，洗手戴口罩，患有呼吸道感染、皮肤感染的工作人员不得进入病区接触新生儿，暖箱、蓝光箱每日进行清洁消毒，患儿转出出院后进行终末消毒，新生儿所用奶具一人一用一清洗一消毒，配奶过程严格无菌操作，早产儿使用的物品专人专用，定期消毒。消毒供应中心应当按照功能分区，分为去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，各区物理隔离，人流、物流分开，不交叉逆流，去污区工作人员应当做好职业防护，佩戴橡胶手套、防水围裙、护目镜，使用后的器械在这里完成清洗消毒，无菌物品存放区温度应当控制在25℃以下，相对湿度控制在60%以下，无菌物品按照有效期分类存放，遵循先进先出原则，纸塑袋包装的无菌物品有效期为6个月，纺织物包装的有效期为7天，定期检查包装完整性，超过有效期或包装破损的重新灭菌。血液透析中心应当对乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒患者分区透析，使用专用的透析机、护理用品，不得与普通患者共用，透析器原则上一次性使用，确需复用的应当严格按照复用规范操作，定期监测透析用水的内毒素、化学污染物，每月监测一次内毒素，每季度监测一次化学污染物，结果符合国家标准要求。发热门诊、肠道门诊等传染病门诊，所有接诊区域空气、物表每日消毒不少于3次，所有医疗器械一人一用一消毒，所有产生的垃圾全部按照感染性医疗废物处置，双层封装，医护人员严格落实分级防护要求，工作结束后进行个人消毒，定期开展环境病原学监测，及时发现病毒污染。所有侵入性操作必须严格执行无菌技术操作原则，操作人员术前进行外科手消毒，佩戴无菌手套、无菌手术衣，手术区域皮肤消毒范围符合操作规范，消毒合格后铺设无菌巾，建立无菌区域，术前备皮应当在手术当日进行，优先采用脱毛剂脱毛，避免提前备皮损伤皮肤增加感染风险，术中严格遵守无菌操作，减少组织损伤，缩短手术时间，关闭体腔前清点器械纱布，避免异物残留。血管内导管相关感染防控，置管时操作人员应当遵守最大无菌屏障原则，铺全覆盖的大无菌单，佩戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣，优先选择锁骨下静脉作为置管部位，避免股静脉置管降低感染风险，置管后每日评估置管必要性，尽早拔除不必要的导管，透明敷料每周更换两次，纱布敷料每两天更换一次，渗液渗血随时更换，每次接触导管接头前应当充分消毒接头，待干后方可连接。呼吸机相关性肺炎防控，机械通气患者无禁忌症的抬高床头30-45度，每日评估脱机指征，尽早拔除气管插管，及时倾倒呼吸机管路内的冷凝水，避免逆流进入气道，声门下可吸引气管导管定期吸引声门下分泌物，减少误吸，呼吸机管路每周更换一次，污染时随时更换，不需要常规更换管路降低感染风险。导尿管相关尿路感染防控，留置导尿应当严格无菌操作，保持引流管密闭通畅，每日评估留置必要性，尽早拔管，不需要常规进行膀胱冲洗，日常维护时严格手卫生，避免随意打开引流系统。医疗机构应当定期开展多重耐药菌主动筛查，对重点科室住院患者、反复使用抗菌药物患者、有侵入性操作史患者及时筛查，检出多重耐药菌感染或定植患者后，应当立即落实隔离措施，首选单间隔离，也可将同种病原体感染患者安置在同一房间，无法安排单间的应当落实床旁隔离，保持与其他患者至少1米的间距，病房门口、病床旁放置明显的接触隔离标识，提醒所有人员落实隔离要求，诊疗物品专人专用，血压计、体温表、听诊器等不得共用，必须共用的每次使用后严格消毒，医务人员接触患者前后严格手卫生，接触患者伤口、分泌物、引流物时戴手套，进入房间接触患者穿隔离衣，离开病房脱去隔离衣手消毒，患者转诊、外出检查前应当提前告知接诊科室，落实消毒隔离要求，患者出院、转院或死亡后，应当对病房环境、物体表面、用品进行终末消毒，彻底清除病原体，避免交叉传播。所有医疗废物应当按照分类标准分类收集，感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学废物分别放置，感染性废物放入黄色医疗废物包装袋，损伤性废物放入硬质利器盒，利器盒填充到3/4时应当封闭转运，存放时间不得超过48小时，感染性废物产生后应当每日收集转运，被患者血液、体液污染的废弃物全部按照感染性废物处置，传染病患者产生的生活垃圾全部按照感染性废物处置。医疗废物应当由专人转运，转运路线固定，避开诊疗区域与人员密集区域，转运工具每次使用后消毒，医疗废物暂存点应当封闭管理，定期消毒，每日消毒一次暂存区域地面与墙面，医疗废物交接记录完整，保存3年备查。医疗机构产生的污水应当经过预处理加消毒处理，达到《医疗机构水污染物排放标准》后方可排放，定期对污水排放口水质进行监测，每季度至少监测一次，记录监测结果，保证消毒药剂投加量足够，消毒效果合格。医院感染管理科应当定期开展消毒效果监测，对空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、透析用水、内镜等定期抽样检测，监测频率符合规范要求，空气每季度监测一次，物体表面、医务人员手每季度监测一次，灭菌物品每月监测一次，发现消毒效果不合格的，立即查找原因，下达整改通知，整改后重新监测，直到合格。建立医院感染暴发监测预警机制，日常监测中发现短时间内同一科室出现3例以上同源感染病例，立即启动暴发调查，落实应急处置措施，隔离所有患者