机械取栓围手术期抗血小板聚集治疗研究进展总结2026

机械取栓围手术期抗血小板聚集治疗研究进展总结2026急性缺血性卒中(acuteischemicstroke,AIS)为全球成人死亡和残疾的主要病因之一,疾病负担居世界首位[1]｡机械取栓为前循环大血管闭塞性AIS的标准治疗方式,其治疗时间窗已拓展至发病后24h[2],且适用人群正逐步扩展至后循环大血管闭塞性卒中[3-4]｡日本超急性期脑栓塞血管内挽救性治疗(recoverybyendovascularsalvageforcerebralultra-acuteembolismJapan——largeischemiccore,RESCUE-JapanLIMIT)研究结果显示,前循环大梗死核心患者同样可从机械取栓中获益[5]｡机械取栓可能导致血管内皮损伤､残余狭窄及支架置入处血栓形成倾向,增加缺血性卒中复发和支架内再闭塞风险;此外,机械取栓操作引起的血管内皮损伤和再灌注损伤还可能增加出血风险[2]｡抗血小板聚集治疗为平衡AIS患者机械取栓术后缺血与出血风险的关键环节[2]｡笔者拟从抗血小板聚集治疗的启动时间和药物选择､药物类型､影像学指导下的个体化应用方案方面综述机械取栓围手术期抗血小板聚集治疗的研究进展,以期为神经科医师临床决策提供参考｡1启动时间和药物选择机械取栓围手术期抗血小板聚集治疗策略需平衡出血转化与缺血复发､再闭塞风险｡目前指南推荐机械取栓术后无出血或需行支架置入患者尽早启动抗栓治疗(Ⅰ类推荐,A级证据);然而,对于术前使用抗血小板聚集药物､静脉溶栓桥接机械取栓､大梗死核心机械取栓后患者的抗血小板聚集治疗尚无明确推荐意见[6-7]｡1.1术前抗血小板聚集研究显示,约30%的AIS患者发病前已长期口服抗栓药物,机械取栓术前继续预防性使用抗血小板聚集药物可能增加潜在出血风险[8]｡但Čabalar等[8]认为,术前应用抗血小板聚集药物可能减少微血管阻塞,预防早期再闭塞,对机械取栓成功再通和患者长期神经功能预后产生间接的积极作用｡2018年,Pandhi等[9]纳入217例行机械取栓的急性大血管闭塞性卒中患者,结果显示,术前使用抗血小板聚集药物为急性大血管闭塞性卒中患者术后血管成功再通[改良脑梗死溶栓(modifiedthrombolysisincerebralinfarction,mTICI)分级2b级或3级]的影响因素(OR=2.18,95%CI:1.01~4.73,P=0.048)｡然而,该研究未明确具体抗血小板聚集药物的种类及应用方案[单药抗血小板聚集治疗(singleantiplatelettherapy,SAPT)或双联抗血小板聚集治疗(dualantiplatelettherapy,DAPT)]｡2023年,Klail等[10]开展了一项全国性注册研究,纳入65家中心共4351例行机械取栓的AIS患者,结果显示,与术前未行抗血小板聚集治疗患者相比,术前应用SAPT(阿司匹林或氯吡格雷)患者术后3个月神经功能独立[改良Rankin量表(mRS)评分0~2分]率相似(OR=1.00,95%CI:0.84~1.20,P=0.960),术后3个月颅内出血风险未增加(OR=1.03,95%CI:0.87~1.21,P=0.730),但以未行抗血小板聚集治疗为参照,术前应用DAPT(阿司匹林+氯吡格雷)与术后3个月不良预后(mRS评分3~6分)相关(OR=0.60,95%CI:0.40~0.89,P=0.010)｡1.2术中抗血小板聚集AIS血管内治疗的多中心随机临床试验——围手术期用药疗效(multicenterrandomizedclinicaltrialofendovasculartreatmentforacuteischemicstroke——theeffectofperiproceduralmedication,MRCLEAN-MED)研究为首个评估机械取栓围手术期静脉抗血小板聚集及抗凝治疗的随机对照试验,该研究采用2×3析因设计,纳入628例前循环大血管闭塞行机械取栓患者,比较术中静脉注射阿司匹林(300mg负荷)组与不应用阿司匹林组,以及中(5000IU负荷静脉注射+1250IU/h静脉滴注)､低(5000IU负荷静脉注射+500IU/h静脉滴注)剂量普通肝素组与不应用肝素组的有效性和安全性,由于安全性问题,该研究提前终止,结果显示,术中静脉注射阿司匹林组术后5~7d症状性颅内出血(symptomaticintracerebralhemorrhage,sICH)发生率高于不应用阿司匹林组[14%(43/310)比7%(23/318);aOR=1.95,95%CI:1.13~3.35,P<0.05],中､低剂量普通肝素组术后5~7dsICH发生率高于不应用肝素组[13%(44/332)比7%(22/296);aOR=1.98,95%CI:1.14~3.46,P<0.05];应用阿司匹林和应用中､低剂量普通肝素两种治疗均未改善前循环大血管闭塞行机械取栓患者发病后90d神经功能结局(mRS评分≥2分患者比例;均P>0.05)[11]｡2026年美国心脏协会/美国卒中协会(AmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation,AHA/ASA)指南明确建议在机械取栓过程中应避免常规静脉应用阿司匹林或肝素(有害,B级证据)[7]｡1.3术后抗血小板聚集1.3.1静脉溶栓桥接机械取栓1.3.1.1启动时间:缺血性卒中抗血小板聚集治疗联合重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗(antiplatelettherapyincombinationwithrecombinantt-PAthrombolysisinischemicstroke,ARTIS)研究结果显示,与阿替普酶静脉溶栓开始后24h口服阿司匹林相比,静脉溶栓开始后90min静脉注射300mg阿司匹林不能改善AIS患者治疗后90d内神经功能独立(mRS评分0~2分)率[57.2%(183/320)比54.0%(174/322);aOR=0.91,95%CI:0.66~1.26,P=0.58],但增加了发病后90dmRS评分3~6分患者治疗后48h内sICH发生率[7.4%(11/148)比0.7%(1/137);RR=10.18,95%CI:1.33~77.83,P=0.006][12]｡上述研究结果为静脉溶栓开始后24h启动抗血小板聚集药物治疗提供了依据,但其是否完全适用于目前机械取栓的临床实践,仍面临诸多挑战[6,13]｡Jeong等[13]回顾性纳入712例行静脉溶栓和(或)机械取栓的大血管闭塞患者(243例单纯静脉溶栓,229例血管内治疗,240例静脉溶栓联合血管内治疗),结果显示,与标准启动(治疗后≥24h;256例中211例抗血小板聚集,其中205例使用阿司匹林)相比,治疗后24h内(456例中402例抗血小板聚集,其中384例使用阿司匹林)启动抗栓治疗的患者术后4~7d任何颅内出血发生率降低[26.8%(122/456)比34.4%(88/256);aOR=0.56,95%CI:0.35~0.89,P<0.01],且发病后90dsICH发生率未增加[3.3%(15/456)比3.1%(8/256);aOR=0.85,95%CI:0.35~2.10,P=0.59];此外,与标准启动相比,超早期(治疗后<12h)启动抗栓治疗同样未增加术后4~7d任何颅内出血发生率(aOR=0.26,95%CI:0.12~0.52,P>0.05)｡Alexander等[14]纳入190例行机械取栓的大血管闭塞患者(172例为前循环卒中;无论是否行静脉溶栓),围手术期给予至少1种抗血小板聚集药物(阿司匹林､氯吡格雷､替格瑞洛),结果显示,与术后24h后启动抗血小板聚集治疗相比,术后24h内启动抗血小板聚集治疗患者出院时[30.5%(29/95)比14.7%(14/95),P=0.015]和术后30d[22.1%(21/95)比6.3%(6/95),P=0.006]神经功能独立(mRS评分0~2分)比例均更高,且术后36h内sICH发生率差异无统计学意义[3.2%(3/95)比8.4%(8/95),P=0.120];多因素Logistic分析显示,术后24h内启动抗血小板聚集治疗是行机械取栓大血管闭塞患者出院时神经功能独立的预测因素(OR=3.07,95%CI:1.36~6.94,P=0.007)｡此外,2026年的一项多中心､随机对照试验纳入单纯静脉溶栓后4~24h内美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分较入院时最终降低≤1分的AIS患者(359例),结果显示,与安慰剂组(182例;静脉溶栓后24h口服SAPT或DAPT)相比,静脉溶栓后4~24h内应用替罗非班[0.3μg/(kg·min)静脉注射30min,继以0.075μg/(kg·min)静脉滴注维持47.5h,静脉溶栓后4h口服SAPT或DAPT]治疗后90d内的良好预后(mRS评分0~1分)率更高[63.8%(113/177)比52.2%(95/182),P=0.03],其根据临床事件数调整后的治疗后48h内sICH发生率[0.9%(1/115)比0%(0/102)]和治疗后90d内的病死率[0.6%(1/177)比1.6%(3/182)]与安慰剂组相当(均P>0.05)[15]｡虽然该研究未纳入行机械取栓患者,但其为桥接静脉溶栓的机械取栓患者早期启动抗血小板聚集治疗提供了一定理论支撑｡上述研究结果间接提示,对于经过严格筛选､桥接静脉溶栓的机械取栓患者,早期启动抗血小板聚集治疗可能安全有效[12-15]｡1.3.1.2药物选择:在药物选择方面,多数研究以阿司匹林单药为机械取栓围手术期抗血小板聚集首选药物;对于经过筛选､需强化缺血保护的患者,可考虑以静脉应用替罗非班作为机械取栓术中及术后早期需要紧急抑制血小板功能但出血风险尚不明确患者的“窗口期”过渡治疗,在术后24~48h影像学排除出血转化后转为SAPT[6-7,13,15]｡但上述研究以观察性研究为主[13-14],目前尚缺乏针对静脉溶栓桥接机械取栓的AIS患者围手术期抗血小板聚集药物选择方案的高质量随机对照试验｡1.3.2大梗死核心AIS机械取栓头部CT是反映大脑缺血面积的常用影像学检查手段,基于头部CT评估的Alberta早期卒中项目CT评分(AlbertastrokeprogramearlyCTscore,ASPECTS)0~5分常提示患者存在大梗死核心[5]｡1.3.2.1启动时间:目前尚缺乏大梗死核心患者行机械取栓后抗血小板聚集药物启动时间的针对性研究｡Roy等[16]纳入617例机械取栓术后血管成功再通(mTICI分级2b~3级)患者,多因素Logistic分析结果显示,以未启动抗栓治疗为参考,术后24h内启动抗栓治疗可使机械取栓术后血管成功再通患者术后1~7d内再闭塞风险降低84%(OR=0.16,95%CI:0.07~0.37,P<0.01),在7d内启动抗栓治疗这种保护作用依然存在(OR=0.06,95%CI:0.02~0.16,P<0.01),但超过7d启动则该保护作用消失(OR=2.56,95%CI:0.28~23.14,P=0.403)｡大梗死核心AIS患者因出血和缺血风险均较高,其术后抗血小板聚集药物应用的临床决策面临更大的挑战[17-18]｡多项随机对照试验显示,大梗死核心AIS患者机械取栓术后的sICH发生率略高于单纯药物治疗组,但差异均无统计学意义(均P>0.05)[5,19-20]｡目前国内外指南对大梗死核心AIS行机械取栓患者抗血小板聚集治疗的启动时间均未作明确推荐[6-7]｡临床实践中,大部分大梗死核心AIS患者抗血小板聚集治疗的启动时间仍遵循整体AIS患者的通用标准:对于行单纯机械取栓患者,多数研究在术后24h内启动;对于行静脉溶栓桥接机械取栓患者,遵循静脉溶栓24h后启动原则(Ⅰ类推荐,B级证据)[6]｡鉴于大梗死核心AIS患者出血转化风险较高,临床实践中抗血小板聚集治疗的启动策略通常更保守,部分研究甚至于机械取栓术后24~48h排除明显出血后再启动[7,17]｡1.3.2.2药物选择:临床上常建议大梗死核心AIS患者机械取栓术后行阿司匹林单药口服,而对于口服阿司匹林仍具有较高出血风险者,可酌情选用氯吡格雷替代[6]｡亚洲人群中约50%~60%存在CYP2C19等位基因缺失,且氯吡格雷为需经肝脏CYP2C19酶代谢才具备活性的前体药物,标准剂量氯吡格雷易导致亚洲AIS患者血小板抑制率降低,大梗死核心患者缺血性卒中复发风险增加[21]｡不同于氯吡格雷,替格瑞洛本身为活性药物,不受上述代谢途径影响,起效更快,抑制血小板功能作用更完全,可作为氯吡格雷的替代方案[6]｡然而,现有的替格瑞洛在AIS患者中的应用证据多源于轻型缺血性卒中(入院时NIHSS评分≤5分)患者,且多为与阿司匹林联合用药,其在大梗死核心AIS患者中的单药应用价值仍有待验证[21-22]｡此外,有研究将西洛他唑和吲哚布芬作为AIS患者发生阿司匹林相关出血等不良反应时的备选药物,但尚缺乏其在机械取栓围手术期应用的高级别证据,临床定位亦不明确[23-26]｡2抗血小板聚集药物类型2.1SAPT与DAPT的应用目前,阿司匹林和P2Y12受体抑制剂(氯吡格雷､替格瑞洛)为行机械取栓患者术后长期抗血小板聚集的一线药物[6-7]｡但选择SAPT还是DAPT目前尚无共识,需基于病因学分型､血管病变特征､卒中严重程度和出血风险等多维度因素进行综合考量[6]｡2.1.1基于病因学分型决策:病因学分型是指导抗血小板聚集方案选择的首要依据｡《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》[2]建议,对于病因考虑为心源性栓塞的患者,机械取栓术后可仅应用SAPT,不建议应用DAPT;对于考虑为大动脉粥样硬化型(largearteryatherosclerosis,LAA)AIS患者,因其机械取栓后残余狭窄更常见,再闭塞风险更高,故建议术后24h排除出血转化后给予DAPT｡2.1.2基于血管病变特征决策:机械取栓术后的血管病变特征直接影响抗血小板聚集药物应用的强度｡目前指南认为,对于行单纯机械取栓且无明显残余狭窄(狭窄率≤50%)的患者给予SAPT(如阿司匹林100mg/d)可能是可行的;对于机械取栓术后需置入支架或存在严重残余狭窄(狭窄率>70%)的患者,支架内血栓形成风险高,可优先采用DAPT(阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+替格瑞洛)[6,27];对于串联病变,同期行颈动脉支架置入有益于患者获得良好预后,但术后抗血小板聚集药物方案应在权衡出血风险和再闭塞风险后进行个体化选择[2]｡2.1.3基于卒中严重程度与出血风险决策:入院时NIHSS评分是评估卒中严重程度和出血风险的重要因素,入院时NIHSS评分越高,提示梗死范围越大,术后缺血-再灌注损伤越重,因此术后出血风险也更高[28]｡一项研究纳入204例AIS患者,结果显示,以入院时NIHSS评分<19分的AIS患者为参考,入院时NIHSS评分≥19分的AIS患者行机械取栓术后24h内sICH发生率增加(OR=7.78,95%CI:1.63~59.44,P=0.02)[29]｡目前国内外指南均建议,DAPT仅适用于轻型缺血性卒中(入院时NIHSS评分≤5分)患者,其在中重度缺血性卒中(入院时NIHSS评分6~42分)患者中的应用需慎重考虑(Ⅱa类推荐,B级证据)[6-7]｡此外,年龄､术后mTICI分级､肾功能､入院时ASPECTS等均应纳入AIS患者机械取栓围手术期的出血风险评估[28],但基于以上因素的预测模型构建及其效能仍待进一步研究｡2.2静脉应用替罗非班静脉应用抗血小板聚集药物[尤其是糖蛋白(plateletglycoprotein,GP)Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂替罗非班]具有起效迅速､半衰期短､停药后血小板功能恢复快等药理学优势,适用于机械取栓术中及术后早期需要紧急抑制血小板功能但出血风险尚不确定的“窗口期”[30]｡2.2.1应用时间:替罗非班联合血管再通治疗AIS(revascularizationpretreatedwithtirofibanforAIS,RESCUEBT)研究是目前评估替罗非班在行机械取栓患者中应用样本量最大的随机对照试验,该研究纳入948例前循环大血管闭塞行机械取栓患者,随机分为术前静脉应用替罗非班组[10μg/kg负荷静脉注射,随后0.15μg/(kg·min)静脉泵入维持24h]和安慰剂组,结果显示,两组术后90dmRS评分分布差异无统计学意义(aOR=1.08,95%CI:0.86~1.36,P=0.50),与安慰剂组相比,替罗非班组患者术后48h内sICH发生率成升高趋势,但差异无统计学意义[9.7%(45/462)比6.4%(31/483),P=0.07][31]｡基于上述研究结果,2026年AHA/ASA指南不推荐在机械取栓术前常规预防性静脉应用替罗非班(Ⅱb类推荐,B级证据)[7]｡相反,对于术中行球囊扩张､支架置入或术中反复取栓致血管内皮损伤的患者,经筛选后可考虑静脉应用替罗非班(Ⅱb类推荐,B级证据)[2,7]｡Yan等[32]纳入动脉粥样硬化性闭塞行机械取栓后存在残余狭窄(血管内治疗术后即刻造影可见位于原闭塞部位的持续性狭窄)的AIS患者,结果显示,与未使用替罗非班相比,术中应用低剂量替罗非班(动脉注射0.4~0.5mg,继以0.4~0.5mg/h持续静脉泵入24h)可降低术后72h内再闭塞率[10.4%(5/48)比32.6%(15/46),P=0.011],提高术后90d良好预后(mRS评分0~2分)率[56.3%(27/48)比30.4%(14/46),P=0.014],且不增加术后48~72h的sICH风险(P>0.05)｡Guan等[33]的一项多中心真实世界研究显示,与未使用替罗非班相比,机械取栓术后应用低剂量替罗非班[0.25~1.0mg动脉注射,继以0.1μg/(kg·min)持续静脉泵入24h]可提高AIS患者术后90d神经功能独立(mRS评分0~2分)率[53.9%(55/102)比35.3%(36/102);aOR=0.429,95%CI:0.207~0.888,P=0.023],且术后24h内sICH发生率相似[15.7%(16/102)比16.7%(17/102);aOR=1.157,95%CI:0.454~2.951,P=0.760]｡此外,Ma等[34]研究显示,与安慰剂组相比,静脉溶栓桥接机械取栓的AIS患者术后使用同Guan等[33]相同剂量方案的替罗非班,其术后24h内sICH[4.4%(3/68)比10.3%(7/68),P=0.362]和术后24h内任何颅内出血[22.1%(15/68)比36.8%(25/68),P=0.100]发生率均未增加｡2.2.2适用人群:LAA卒中患者机械取栓围手术期应用替罗非班可能获益｡RESCUEBT研究亚组分析显示,与非LAA患者(266例)相比,LAA患者(197例)围手术期应用替罗非班具有获益趋势(发病后90dmRS评分0~2分:aOR=1.40,95%CI:1.00~1.97,P=0.049)[31]｡Liu等[35]的荟萃分析纳入22项研究共6062例行机械取栓的AIS患者,结果显示,与未使用替罗非班相比,围手术期使用替罗非班可提高LAA患者术后90d良好预后(mRS评分0~2分)率[51.6%(163/316)比41.5%(200/482);OR=1.58,95%CI:1.18~2.11,P=0.002,I2=20%]并降低术后90d病死率[14.2%(45/316)比22.4%(108/482);OR=0.58,95%CI:0.39~0.85,P=0.005,I2=0%]｡此外,一项回顾性研究纳入98例急诊机械取栓术中行补救球囊扩张和(或)支架置入的颅内动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率>70%)AIS患者,结果显示,与未使用替罗非班相比,术后持续静脉泵入替罗非班12h[0.1μg/(kg·min)]可降低术后即刻至出院前再闭塞率[25.0%(17/68)比3.3%(1/30),P=0.010][36]｡机械取栓围手术期应用替罗非班的非获益人群主要为心源性栓塞型AIS患者｡Rong等[37]纳入406例心源性栓塞型大血管闭塞性卒中患者,多因素Logistic回归分析结果显示,以安慰剂组(194例)为参考,使用替罗非班治疗[10μg/kg负荷静脉注射,随后0.15μg/(kg·min)静脉泵入维持24h;212例]并不能改善行机械取栓AIS患者术后90d神经功能(mRS评分;aOR=0.91,95%CI:0.64~1.30,P=0.617),且术后48h内sICH发生率升高(aOR=3.85,95%CI:1.59~9.09,P=0.003)｡机制上,由于心源性血栓的“骨架”为凝血系统产生的纤维蛋白而非血小板,因此单纯抑制血小板功能难以有效瓦解或预防此类血栓的形成与发展,导致抗血小板聚集药物在此类患者中应用的获益风险比不佳[2,38-39]｡2.3新型抗血小板聚集药物格伦佐西是一种靶向血小板GPⅥ的单克隆抗体片段,为通过抑制胶原和纤维蛋白诱导的血小板活化发挥作用的新型抗血小板聚集药物[40]｡AIS介入治疗研究(AISinterventionalstudy,ACTIMIS)是一项在6个欧洲国家开展的随机､双盲､安慰剂对照的Ⅰb/Ⅱa期试验,旨在评估格伦佐西单抗在辅助阿替普酶静脉溶栓治疗(伴或不伴机械取栓)AIS患者中的安全性与有效性,该研究纳入106例AIS患者,结果显示,格伦佐西单抗(静脉溶栓开始后3h内起始,6h内持续静脉泵入1000mg)与安慰剂治疗后24h内的sICH发生率分别为0%(0/54)和9.6%(5/52),治疗后90d内病死率分别为7.4%(4/54)和21.2%(11/52)[40]｡2026年,AIS格仑佐西单抗附加治疗(AISstudyevaluatingglenzocimabusedasadd-ontherapyversusplacebo,ACTISAVE)研究纳入10个国家共438例静脉溶栓(伴或不伴机械取栓)AIS患者进行2/3期验证性试验,结果显示,安慰剂组与格伦佐西单抗组(静脉溶栓开始后2h内起始,6h内静脉泵入1000mg)治疗后90d内不良预后(mRS评分4~6分)率差异无统计学意义[21.6%(44/204)比15.3%(31/202);OR=1.51,95%CI:0.90~2.54,P=0.120],两组治疗后90d内sICH发生率相似[3.8%(8/210)比3.3%(7/211),检验水平为单边α=0.025],未能达到预设的优效性终点,提示靶向GPⅥ的抗血小板聚集策略在AIS治疗中仍需进一步探索[41]｡3影像学指导下的抗血小板聚集方案基于影像学制定抗血小板聚集治疗方案是指根据患者影像学反映的梗死体积､术后出血转化､靶血管病变特征制定治疗方案,而非单纯依赖反映疾病临床严重程度的评分[42-45]｡目前相关研究主要基于双能CT､磁敏感加权成像(susceptibility-weightedimaging,SWI)及光学相干断层扫描(opticalcoherencetomography,OCT)等技术开展｡碘对比剂外渗与真性出血在传统CT平扫上均表现为高密度灶,二者难以区分,常导致抗血小板聚集药物应用延迟｡双能CT基于物质分离技术生成的虚拟平扫图可精准识别单纯对比剂滞留,有助于与机械取栓术后真性出血鉴别[41]｡基于双能CT鉴别对比剂外渗与真性出血对于指导需机械取栓术后早期(术后<24h)启动抗血小板聚集治疗的AIS患者的用药可能具有重