生殖系统疾病病理学子宫颈

子宫颈病理学正常结构·炎症·上皮内病变·宫颈癌授课对象：医学生课程导览01正常结构与炎症建立组织学参照，理解炎症性病变02癌前病变宫颈上皮内病变的分级与诊断03宫颈癌浸润癌的病理类型与扩散01正常结构与炎症先识正常，方辨异常从宫颈组织学到常见炎症性病变正常宫颈组织学结构宫颈由鳞状上皮与柱状上皮共同覆盖，两者的交界区域具有特殊的病理学意义。鳞状上皮宫颈阴道部覆盖宫颈阴道部，由基底细胞、旁基底细胞、中表层细胞构成，成熟分化由底至表。柱状上皮宫颈管黏膜衬覆宫颈管黏膜，为单层高柱状细胞，可形成腺体样凹陷。鳞柱交界区移行地带两种上皮移行的地带，是绝大多数宫颈病变的发生部位。转化区鳞状化生区域柱状上皮经历鳞状化生的区域，未成熟化生上皮对致癌因素高度敏感。宫颈炎症的分类与特点宫颈炎是生育期女性的常见病变，按病程分为急性与慢性两类，其中慢性宫颈炎在病理标本中尤为多见。急性宫颈炎黏膜充血水肿急性炎症的血管反应，局部组织液渗出增多。上皮坏死脱落炎症损伤加重，表面上皮完整性被破坏。间质大量中性粒细胞浸润以中性粒细胞为主的急性炎细胞反应。可伴糜烂或溃疡慢性宫颈炎以淋巴细胞、浆细胞浸润为主慢性炎症的典型细胞学特征，与急性期表现截然不同。常伴上皮增生、化生或修复性改变长期炎症刺激下的组织适应性反应。多数患者症状隐匿常在体检或细胞学检查中发现。修复性增生与化生持续发生，构成上皮细胞异常增殖的背景条件慢性宫颈炎的特殊类型慢性宫颈炎可伴有多种特殊形态改变，正确辨认有助于避免误诊类型病理特征宫颈息肉黏膜上皮、腺体及间质增生形成的局限性赘生物，被覆上皮可伴化生宫颈腺囊肿腺体开口堵塞致分泌物潴留，腺腔扩张呈囊状宫颈糜烂样改变柱状上皮外移或鳞状上皮缺损后修复，肉眼呈红色粗糙区鳞状化生柱状上皮被鳞状上皮替代，是转化区的正常修复过程鳞状化生本身为良性反应性改变，但未成熟阶段的化生上皮对HPV感染更为易感，需与上皮内病变仔细鉴别。02癌前病变癌变之路，始于上皮宫颈上皮内病变的分级与临床意义宫颈上皮内病变的分级体系宫颈癌前病变的核心概念是宫颈上皮内病变，即鳞状上皮细胞出现异型性但尚未突破基底膜传统分级二级分类异型性累及范围CIN1LSIL上皮下三分之一CIN2HSIL上皮下三分之二以内CIN3HSIL超过三分之二或全层分级体系对照CIN分级依据异型细胞累及上皮的层次，三级递进反映病变程度加深SIL二级分类将CIN2与CIN3合并为高级别病变，更贴近临床处理策略高级别病变进展为浸润癌的风险显著高于低级别病变区分低级别与高级别病变，是决定随访观察还是干预治疗的关键分水岭。HPV感染与发病机制高危型人乳头瘤病毒的持续感染是宫颈上皮内病变及宫颈癌发生的最主要病因。HPV感染高峰见于性活跃早期女性，但病变进展缓慢，提供了充分的

筛查干预窗口。病毒分型高危型以

HPV16、HPV18

为主，与多数高级别病变及宫颈癌相关。感染部位偏好感染

鳞柱交界区

的基底细胞，与转化区敏感性高度吻合。致癌机制E6、E7

癌蛋白分别干扰抑癌蛋白功能，使

细胞周期调控失效。关键转归多数感染可被免疫清除，仅

少数持续感染者

进展为上皮内病变。LSIL与HSIL的病理鉴别镜下鉴别低级别与高级别鳞状上皮内病变，核心在于异型性程度与累及范围的综合判断。核心鉴别原则：异型性程度与累及范围为关键判断指标鉴别维度低级别病变（LSIL）高级别病变（HSIL）累及范围上皮下三分之一范围广，可达全层核增大程度轻显著核分裂象少见，位于基底层增多，见于中上层细胞学线索异型性较轻核深染、核膜不规则、核分裂活跃HSIL若不予处理，部分病例会在数年内进展为浸润癌，准确分级直接决定临床干预时机低级别病变（LSIL）异型细胞主要局限于上皮下三分之一细胞核增大程度轻核分裂象少见，且位于基底层高级别病变（HSIL）异型细胞累及范围广核浆比显著升高核分裂象增多，并见于中上层癌前病变的病理诊断流程宫颈癌前病变的发现与确诊，依赖

筛查、分流与病理确诊

三位一体的流程病理诊断是整条流程中的

最终裁决环节，报告的准确性与分级一致性直接决定后续处理方向第1步初筛人群筛查·判断风险分层宫颈细胞学检查或HPV检测作为人群筛查手段。第2步分流阴道镜·定位活检位点初筛异常者行阴道镜检查，在可疑区域定位活检位点。第3步确诊镜下评估·明确分级活检组织经病理医师镜下评估，明确是否存在上皮内病变及其分级。第4步决策依据级别·选择随访或治疗依据病理报告的级别，结合患者年龄与生育需求选择随访或治疗。03宫颈癌突破基底膜，浸润即成癌浸润性宫颈癌的病理全貌宫颈癌的概述与流行病学宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，其明确的病因学链条使其成为可预防的癌症模型。01全球疾病负担发病与死因高居前列在女性癌症发病与死因中均居前列。中低收入国家负担尤为突出。02病因明确高危型HPV持续感染高危型HPV持续感染是最主要致病因素。为疫苗接种与筛查提供靶点。03病理类型分布鳞癌最多见·腺癌次之鳞状细胞癌为最多见类型，其次为腺癌。其余类型相对少见。04年龄特征中老年高发·癌前病变年轻化发病高峰集中于中老年女性。癌前病变年轻化趋势值得关注。鳞状细胞癌的病理特征鳞状细胞癌占宫颈癌的大多数，分化程度直接影响预后评估。大体形态可呈外生性菜花样、内生性浸润型或溃疡型质脆易出血镜下诊断核心异型鳞状细胞突破基底膜向间质内呈浸润性生长分化分级依据角化程度、细胞间桥及核异型性分为高、中、低分化浸润方式可呈团块状、条索状或网状浸润间质常伴纤维组织增生反应腺癌及其他病理类型宫颈癌病理类型谱系中，除鳞状细胞癌外尚有多种类型，各具形态学特点。各类型在生物学行为、治疗反应与预后上存在差异，准确分型

是病理报告的核心任务之一。病理类型·镜下特征对照病理类型镜下特征腺癌异型腺体结构，细胞呈柱状，可分泌黏液，含宫颈管型与子宫内膜样型腺鳞癌同时具备明确的腺癌与鳞癌成分，两种分化并存神经内分泌癌细胞小而一致，核深染，呈巢状或条索状生长，侵袭性强其他少见类型透明细胞癌、浆液性癌等，形态特征各异宫颈癌的扩散与转移“宫旁组织是否受累是划分早期与晚期的重要界限；理解扩散路径是解读临床分期、评估手术可行性的解剖学前提。”直接蔓延向下累及阴道向上侵犯宫体两侧扩展至宫旁组织晚期可侵犯膀胱与直肠主要途径淋巴转移沿宫颈旁、髂内、髂外、闭孔淋巴结依次扩散是最常见的转移途径最常见途径血行转移多见于晚期常见转移部位为肺、肝与骨晚期途径宫颈癌的临床分期与预后分期核心临床分期临床分期依据肿瘤范围，宫旁浸润、阴道受累及远处转移均为关键节点。病理参数病理报告病理