腹泻治疗指南2025

腹泻治疗指南2025一、腹泻的临床定义与分类腹泻是指每日排便次数≥3次，或粪质稀薄（含水量＞85%），或排便量＞200g/天的临床症状，病程分类如下：急性腹泻病程≤2周，迁延性腹泻病程2周~2个月，慢性腹泻病程＞2个月。2024年全球肠道病监测网络数据显示，急性腹泻年发病率为1.7亿人次/年，其中5岁以下儿童占比32%，发展中国家腹泻相关病死率为0.12‰，较2020年下降27%，但不合理用药导致的病程迁延占比升至21%，规范诊疗的必要性进一步凸显。按发病机制可分为4类：1.渗透性腹泻：由肠腔内高渗物质过多导致，常见于乳糖不耐受、服用硫酸镁等导泻剂、消化酶缺乏，禁食48小时后腹泻可明显缓解，粪便渗透压gap＞50mOsm/kgH₂O；2.分泌性腹泻：肠黏膜主动分泌水和电解质增多所致，常见于霍乱弧菌、产毒型大肠杆菌感染、血管活性肠肽瘤等，粪便呈水样，每日排便量＞1L，禁食48小时后腹泻无明显缓解，粪便渗透压gap＜50mOsm/kgH₂O；3.渗出性腹泻：肠黏膜炎症、溃疡导致渗出增多，常见于细菌性痢疾、炎症性肠病、放射性肠炎，粪便常含黏液、脓血，便常规可见大量红细胞、白细胞；4.动力异常性腹泻：肠蠕动过快导致肠内容物停留时间缩短，常见于肠易激综合征、甲状腺功能亢进、胃大部切除术后，粪便多无病理性成分，常伴肠鸣音亢进、腹痛，排便后腹痛缓解。二、诊疗评估流程（一）首诊快速评估首诊需首先识别危重症指征，符合以下任意一项需立即启动急救流程：意识障碍（嗜睡、谵妄、昏迷）；收缩压＜90mmHg或较基础值下降≥20mmHg，心率＞120次/分；皮肤弹性重度下降、眼眶凹陷、无泪、6小时无尿（重度脱水表现）；持续高热＞39℃超过24小时，伴脓血便；合并严重电解质紊乱（血钾＜2.5mmol/L、血钠＜120mmol/L或＞160mmol/L）。无危重症指征者需完成病史采集与基础查体：1.病史采集：记录腹泻起病时间、排便频率、粪便性状（水样/糊状/脓血便/油滴样）、伴随症状（发热、腹痛、呕吐、体重下降）、发病前48小时饮食史（是否食用生冷食物、未煮熟的海鲜、过期食品、共同就餐人员是否有类似症状）、既往病史（是否有炎症性肠病、糖尿病、甲状腺功能亢进、腹部手术史）、近1个月用药史（是否使用抗生素、泻药、质子泵抑制剂、非甾体类抗炎药）、流行病学史（近2周是否有疫区旅行史、传染病接触史）。2.基础查体：记录生命体征（体温、血压、心率、呼吸频率）、脱水程度评估（见表1）、腹部体征（压痛位置、是否有反跳痛、肠鸣音频率）、肛周皮肤状态。表1脱水程度评估表评估指标轻度脱水中度脱水重度脱水失水量占体重比例＜3%3%~6%＞6%精神状态正常烦躁或萎靡嗜睡/昏迷皮肤弹性尚可轻度下降（捏起后回缩1~2秒）明显下降（捏起后回缩＞2秒）口唇黏膜稍干燥干燥干裂眼眶/前囟稍凹陷明显凹陷深度凹陷尿量略减少明显减少6小时无尿脉搏正常轻度增快细速或扪及不清急性腹泻患者若病程＜3天、无发热、粪便无脓血、无脱水征象，无需常规行辅助检查，可先行对症处理。符合以下任意一项需完善相关检查：1.合并发热、脓血便、腹痛剧烈；2.病程超过3天无缓解趋势；3.年龄＜6个月或＞65岁；4.合并基础疾病（糖尿病、慢性肾病、免疫缺陷、肿瘤）；5.近1周有抗生素使用史；6.有疫区旅行史或群居聚集性发病史。常规检查项目：1.粪便检查：便常规+潜血（判断是否有红细胞、白细胞、吞噬细胞、寄生虫卵）；粪便培养（怀疑细菌感染时留取，尽量在使用抗菌药物前采集新鲜粪便标本，送检时间＜1小时，阳性率约30%~50%）；难辨梭菌毒素检测（近1个月使用抗生素后出现腹泻者必查，灵敏度89%，特异度92%）；诺如病毒/轮状病毒抗原检测（5岁以下儿童、聚集性发作者优先排查，阳性率可达60%以上）；粪便脂肪定量（怀疑慢性吸收不良者送检，3天粪便脂肪排出量＞6g提示脂肪泻）。2.血液检查：血常规（白细胞及中性粒细胞升高提示细菌感染，淋巴细胞升高提示病毒感染，嗜酸粒细胞升高提示寄生虫感染或过敏）；电解质+肾功能（评估钾、钠、氯水平及肾功能状态，腹泻患者低钾血症发生率约27%，低钠血症发生率约18%）；C反应蛋白（CRP）+降钙素原（PCT）：CRP＞40mg/L、PCT＞0.5ng/ml提示细菌感染可能性大，PCT＞2ng/ml提示严重细菌感染或脓毒血症。3.特殊检查：慢性腹泻病因未明时需完善结肠镜（排查炎症性肠病、肠道肿瘤、感染性肠炎）、胃肠动力检测（排查动力异常性腹泻）、血清胃肠激素检测（排查胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤等内分泌疾病）、乳糖不耐受试验（氢呼气试验或乳糖耐受试验，成人乳糖不耐受患病率约65%）。三、急性腹泻规范治疗方案急性腹泻治疗核心是补液、纠正电解质紊乱、缓解症状、合理使用抗感染药物，避免不必要的止泻药物滥用导致的毒素滞留。（一）补液治疗（首选途径）补液是急性腹泻的首要治疗措施，2025年WHO腹泻诊疗指南明确：90%的急性腹泻可通过口服补液完成治疗，无需静脉补液。1.口服补液盐（ORS）：适用人群：轻、中度脱水患者，无频繁呕吐、意识障碍者均可使用；剂型选择：优先推荐低渗ORS（渗透压245mOsm/L，钠75mmol/L，葡萄糖75mmol/L，钾20mmol/L，枸橼酸根10mmol/L），较传统ORS减少30%的静脉补液需求，降低20%的呕吐发生率；用量：轻度脱水50~80ml/kg，中度脱水80~100ml/kg，4~6小时内补完，之后根据脱水纠正情况、排便量调整，每次稀便后补充100~200ml，直至腹泻停止；服用方法：少量多次饮用，避免一次性大量服用导致呕吐，婴幼儿可采用小勺或喂药器间断喂服，不要往ORS中添加糖、果汁、蜂蜜等，避免升高渗透压加重腹泻。2.静脉补液：适用人群：重度脱水、频繁呕吐无法口服、严重电解质紊乱、意识障碍患者；液体选择：首选等渗复方电解质溶液（如醋酸林格液），避免单纯使用葡萄糖注射液，会加重低钠血症；用量：重度脱水患者首剂按20ml/kg快速静脉输注，30~60分钟内输完，之后根据生命体征、脱水纠正情况调整输注速度，最初24小时总补液量为100~120ml/kg，合并酸中毒者可补充5%碳酸氢钠，纠正pH至7.3以上即可；电解质补充：血钾＜3.5mmol/L时，见尿补钾，静脉补钾浓度不超过0.3%，速度不超过20mmol/h，轻度低钾可同时口服氯化钾缓释片，每日3~6g，补钾过程中每4~6小时监测血钾一次。（二）对症治疗药物1.肠黏膜保护剂：蒙脱石散是首选，其层状结构可吸附肠道毒素、保护肠黏膜，缩短腹泻病程约12~24小时，用法：成人每次3g，每日3次，用50ml温水冲服，空腹服用（餐前1小时或餐后2小时），与其他药物间隔至少1小时，避免影响其他药物吸收；1岁以下儿童每日3g，分3次服用；1~2岁每日3~6g，分3次服用；2岁以上每日6~9g，分3次服用，腹泻停止后即可停药，无需长期服用，过量服用可能导致便秘。2.益生菌：可调节肠道菌群，缩短急性感染性腹泻病程约1天，降低抗生素相关性腹泻发生率约40%。推荐菌株：布拉氏酵母菌散（成人每次0.5g，每日2次；儿童每次0.25g，每日2次）、双歧杆菌三联活菌散（成人每次420mg，每日3次；儿童每次210mg，每日3次）、枯草杆菌二联活菌颗粒（适用于儿童，＜1岁每次1g，每日1~2次；1~5岁每次2g，每日1~2次），益生菌需用＜40℃的温水冲服，避免与抗生素同时服用，若需合用需间隔2~3小时，疗程为腹泻停止后再服用2~3天，巩固肠道菌群。3.止泻药物：洛哌丁胺仅适用于无发热、无脓血便的分泌性腹泻、旅行者腹泻，可抑制肠蠕动，减少排便次数，禁用于感染性腹泻尤其是脓血便、高热患者，会导致毒素滞留肠道，加重感染甚至诱发中毒性巨结肠，用法：成人首剂4mg，之后每次稀便后服用2mg，每日最大剂量不超过16mg，疗程不超过2天；儿童、孕妇禁用。4.解痉止痛药物：合并明显腹痛者可使用山莨菪碱（每次5~10mg，每日3次口服，或10mg肌肉注射）、匹维溴铵（每次50mg，每日3次口服），缓解肠道痉挛，禁用于青光眼、前列腺增生、肠梗阻患者。5.退热药物：体温＞38.5℃伴明显不适者，可使用对乙酰氨基酚（成人每次0.5g，每日不超过2g；儿童每次10~15mg/kg，24小时不超过4次），避免使用布洛芬等非甾体类抗炎药，减少对胃肠道黏膜的刺激。（三）抗感染药物合理使用规范急性腹泻中70%为病毒感染，20%为非感染因素，仅10%为细菌感染，需严格掌握抗感染药物使用指征，避免滥用。1.使用指征：符合以下任意一项可使用抗感染药物：粪便常规可见大量白细胞、红细胞，伴脓血便、里急后重，明确细菌感染；发热伴PCT＞0.5ng/ml、CRP＞40mg/L，考虑细菌感染；严重腹泻（每日排便＞10次）、病程超过3天、免疫缺陷患者、老年人合并基础疾病；旅行者腹泻、霍乱弧菌、沙门氏菌、志贺氏菌感染；难辨梭菌感染、寄生虫感染。2.药物选择：社区获得性细菌性腹泻：首选喹诺酮类（诺氟沙星每次0.4g，每日2次；左氧氟沙星每次0.5g，每日1次），疗程3~5天，18岁以下、孕妇、哺乳期妇女禁用，可选用第三代头孢菌素（头孢克肟每次0.1g，每日2次，儿童每次1.5~3mg/kg，每日2次），疗程5天；旅行者腹泻：首选阿奇霉素（成人每次0.5g，每日1次，疗程3天），覆盖常见的产毒型大肠杆菌、沙门氏菌；难辨梭菌感染：首次轻症感染首选甲硝唑（每次0.4g，每日3次，疗程10天），重症或复发性感染首选万古霉素（每次0.125~0.25g，每日4次，口服，疗程10~14天，不建议静脉使用，因肠道药物浓度低），复发患者可采用万古霉素逐渐减量序贯方案：每次0.25g每日4次用10天，之后减为每日2次用7天，每日1次用7天，隔日1次用2周，每周2次用2周，总疗程8~10周，降低复发率；寄生虫感染：蓝氏贾第鞭毛虫感染首选甲硝唑（每次0.4g，每日3次，疗程7天）；溶组织内阿米巴感染首选甲硝唑（每次0.4~0.8g，每日3次，疗程10天），之后用二氯尼特（每次0.5g，每日3次，疗程10天）清除包囊；病毒感染：诺如病毒、轮状病毒等病毒感染无需使用抗病毒药物，对症处理即可，病程多为3~5天，可自行恢复。（四）饮食管理急性腹泻期无需禁食，禁食会导致肠道黏膜修复减慢、营养丢失增多，延长病程，合理饮食可缩短病程约1天。1.急性期（发病1~2天）：选择清淡、低脂、少渣的流质或半流质食物，推荐口服补液盐、米汤（500ml米汤+1.75g盐，相当于半啤酒盖盐，渗透压与ORS接近，易耐受）、小米粥、软面条、蒸苹果，避免食用高脂、高糖、高纤维食物（油炸食品、蛋糕、粗纤维蔬菜、生冷水果），避免饮用牛奶、豆浆等易产气食物，乳糖不耐受者暂时避免含乳糖的奶制品，可选用无乳糖奶粉或酸奶。2.缓解期（发病3~5天）：腹泻次数减少后可逐渐过渡到正常饮食，增加鸡蛋羹、瘦肉泥、煮熟的蔬菜等优质蛋白和易消化的食物，少量多餐，避免暴饮暴食。3.婴幼儿喂养：母乳喂养儿继续母乳喂养，适当增加喂养次数，缩短每次喂养时间；配方奶喂养儿可更换为无乳糖配方奶，喂养2周后逐渐过渡回普通配方奶，避免添加新的辅食，已经添加的易消化辅食可继续食用，避免高脂高糖辅食。四、慢性腹泻病因针对性治疗慢性腹泻需先明确病因，针对病因治疗，避免盲目止泻导致病情延误。（一）肠易激综合征（IBS-D型）肠易激综合征是慢性腹泻最常见病因，占慢性腹泻就诊人群的35%，诊断符合罗马IV标准：反复发作的腹痛，近3个月每周发作至少1天，伴随以下2项或以上：①与排便相关；②伴随排便频率改变；③伴随粪便性状改变，排除器质性疾病。治疗方案：1.生活方式调整：避免诱发症状的食物，常见诱发食物包括辛辣食物、生冷食物、酒精、咖啡、乳制品、豆类、高FODMAP食物（果糖、乳糖、果聚糖、低聚半乳糖、多元醇等，可通过食物日记记录诱发食物，必要时采用低FODMAP饮食，可缓解60%患者的腹泻症状）；规律作息，避免精神焦虑，焦虑症状明显者可给予抗焦虑药物（如黛力新每次1片，每日早晨服用）。2.药物治疗：腹泻症状明显者可使用洛哌丁胺按需服用，或蒙脱石散；优先推荐利福昔明（广谱肠道不吸收抗生素，每次0.4g，每日3次，疗程14天），可调节肠道菌群，降低肠道敏感性，缓解腹泻、腹痛症状有效率约65%；腹痛明显者使用匹维溴铵每次50mg，每日3次；益生菌可选用双歧杆菌四联活菌片，疗程1~3个月。（二）炎症性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，慢性腹泻伴黏液脓血便、腹痛、体重下降者需排查，结肠镜及病理活检可明确诊断。1.溃疡性结肠炎：轻中度活动期首选美沙拉嗪（每日3~4g，分3~4次口服，同时配合美沙拉嗪栓剂每次0.5g，每日1~2次纳肛，病变累及直肠者首选），疗程3~5年，甚至终身维持；中重度活动期需使用糖皮质激素（泼尼松每日0.75~1mg/kg，疗程8~12周逐渐减量），激素无效或依赖者使用生物制剂（如英夫利昔单抗、阿达木单抗），疗程1年以上。2.克罗恩病：活动期首选生物制剂联合免疫抑制剂（硫唑嘌呤每日2~2.5mg/kg），维持治疗疗程不少于5年，合并肠狭窄、瘘管者需外科手术干预。（三）乳糖不耐受成人乳糖不耐受发病率高，因肠道乳糖酶分泌减少，无法分解乳制品中的乳糖，导致渗透性腹泻，表现为饮用牛奶后出现腹胀、腹泻，停止饮用后症状缓解，氢呼气试验可明确诊断。治疗方案：避免空腹饮用牛奶，可选择低乳糖牛奶、酸奶、舒化奶，或饮用牛奶时同时服用乳糖酶（每次进食乳制品前服用1~2粒乳糖酶，乳糖酶活性≥10000U/粒），即可有效缓解症状，无需完全回避乳制品。（四）药物相关性腹泻常见于长期使用质子泵抑制剂（PPI）、抗生素、非甾体类抗炎药、二甲双胍等药物导致的腹泻，占慢性腹泻病因的15%。治疗方案：首先评估是否可以停用相关药物，无法停用者调整用药方案：PPI相关腹泻可减少PPI用量，或换用H2受体拮抗剂（如法莫替丁）；抗生素相关性腹泻需补充布拉氏酵母菌散，疗程2~4周；二甲双胍相关腹泻可从小剂量开始逐渐加量，或更换为二甲双胍缓释制剂，大部分患者可耐受，腹泻可逐渐缓解。（五）吸收不良综合征包括胰源性腹泻（慢性胰腺炎、胰腺切除术后）、胆盐缺乏性腹泻（胆囊切除术后、胆汁淤积性肝病），表现为脂肪泻，粪便表面可见油滴，伴恶臭，粪便脂肪定量升高。治疗方案：胰源性腹泻首选胰酶肠溶胶囊（每次0.3~0.9g，每日3次，餐中服用，根据脂肪泻缓解情况调整剂量，每日胰酶活性不超过10000U/kg），同时服用PPI抑制胃酸分泌，提高胰酶活性；胆囊切除术后腹泻可服用考来烯胺（每次4g，每日3次，餐前服用），结合肠道内胆盐，缓解腹泻，同时补充脂溶性维生素（维生素A、D、E、K），避免营养缺乏。（六）内分泌疾病相关性腹泻甲状腺功能亢进导致肠蠕动加快，可出现慢性腹泻，伴心悸、多汗、体重下降，甲状腺功能检查可明确，治疗首选甲巯咪唑控制甲状腺功能，甲状腺功能恢复正常后腹泻可缓解；糖尿病肠病导致的腹泻，需严格控制血糖，同时使用营养神经药物（甲钴胺每次0.5mg，每日3次）、益生菌、蒙脱石散对症处理。五、特殊人群诊疗注意事项（一）5岁以下儿童儿童急性腹泻脱水进展快，易合并电解质紊乱、惊厥，需重点关注：1.补液优先选择低渗ORS，避免自行配制糖水或盐水，脱水纠正过程中需监测尿量，每3~4小时评估一次脱水程度；2.避免使用洛哌丁胺、喹诺酮类药物，退热首选对乙酰氨基酚，布洛芬可用于6个月以上儿童，避免用于脱水患儿，以防肾损伤；3.轮状病毒感染是5岁以下儿童腹泻首要病因，病程3~8天，无需抗病毒治疗，对症处理即可，适龄儿童可接种轮状病毒疫苗，保护率约70%，可降低重症感染发生率90%以上；4.腹泻期间无需禁食，母乳喂养儿继续母乳喂养，配方奶喂养儿短期（2周）使用无乳糖配方奶，可缩短腹泻病程约2天。（二）老年患者老年患者基础疾病多，腹泻易诱发心脑血管意外、肾功能损伤，需注意：1.补液速度需根据心功能调整，避免快速大量补液导致心力衰竭，口服补液优先，静脉补液过程中监测心率、血压、尿量；2.避免使用山莨菪碱等抗胆碱能药物，易诱发尿潴留、眼压升高、认知障碍，腹痛者可使用匹维溴铵等选择性胃肠道钙拮抗剂；3.近1个月使用抗生素后出现腹泻，需首先排查难辨梭菌感染，避免盲目使用喹诺酮类抗生素加重感染。（三）妊娠及哺乳期女性妊娠早期腹泻易诱发流产，晚期易诱发早产，需积极处理：1.补液首选口服补液盐，安全性高，无致畸作用；2.药物选择：蒙脱石散、益生菌、对乙酰氨基酚可安全使用；抗感染药物首选青霉素类、头孢菌素类，避免使用喹诺酮类、甲硝唑、氨基糖苷类药物；洛哌丁胺禁用于妊娠女性；3.哺乳期女性用药需注意：蒙脱石散、益生菌、头孢菌素类、青霉素类不影响哺乳，使用其他药物需咨询医师，必要时暂停哺乳。（四）免疫缺陷人群包括HIV感染、肿瘤放化疗、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂患者，腹泻易进展为重症