（新）泌尿外科医院感染管理制度

（新）泌尿外科医院感染管理制度泌尿外科住院患者侵入性操作占比高、合并基础疾病者多，为规范医院感染防控流程、降低感染发生率、保障医疗安全，依据《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（2010年版）》《软式内镜清洗消毒技术规范（2016年版）》《抗菌药物临床应用管理办法》等法规文件，结合泌尿外科诊疗特点制定本制度。1组织管理与职责1.1组织架构科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长共同担任组长，感控医师、感控护士为核心成员，覆盖医疗、护理、工勤全岗位人员，实行“科主任负总责、护士长抓落实、全员各负其责”的感控管理体系。1.2岗位职责1.2.1科主任职责作为科室医院感染防控第一责任人，全面统筹科室感控管理工作，审批科室年度感控工作计划及防控方案，协调科室人力、物资配置，保障感控措施落地；每月主持召开科室感控质量分析会，研判感染防控形势，针对问题制定整改措施；对科室感控管理质量负主要领导责任。1.2.2护士长职责负责护理环节感染防控的组织实施与督导检查，制定护理岗位感控操作细则，组织护理人员开展感控培训与考核；每日巡查病房，检查手卫生、无菌操作、导尿管维护、环境消毒、多重耐药菌隔离等措施落实情况，发现问题及时督促整改；配合科主任开展感控质量分析，落实护理环节整改措施。1.2.3感控医师职责负责科室医院感染病例的监测、识别与上报，每日查阅在架病历，对疑似医院感染病例及时核查诊断，确保24小时内完成网络直报，无漏报、迟报、错报；指导临床医师合理使用抗菌药物，参与特殊级抗菌药物会诊，督促医师在使用抗菌药物前留取病原学标本；开展导尿管相关尿路感染、手术部位感染等目标性监测，每月统计监测指标，分析危险因素并提出改进建议；参与科室感染暴发调查与处置，配合院感科开展流行病学调查、标本采集等工作；负责医师团队感控知识培训，更新感控法规与技术规范。1.2.4感控护士职责负责科室环境物表消毒、手卫生、医疗废物管理等工作的日常督导，每周开展手卫生依从性、环境消毒效果抽查，记录检查结果并反馈整改；负责导尿管相关尿路感染防控措施的护理落实督导，检查留置导尿管患者的维护情况，统计导尿管使用率、平均留置日数等指标；负责多重耐药菌感染患者隔离措施的落实督导，检查隔离标识、防护用品配置、物表消毒等情况；负责护理人员、工勤人员的感控操作培训与考核，定期组织操作演示与现场考核；配合感控医师开展目标性监测，收集整理相关数据。1.2.5临床医师职责严格执行感控相关法规与制度，落实无菌操作、手卫生等防控措施；严格掌握侵入性操作适应症，减少不必要的导尿管留置、内镜检查等操作；合理使用抗菌药物，使用前按要求留取病原学标本，根据药敏结果调整用药方案；发现医院感染病例及时上报，配合感控医师开展调查与处置；参加感控培训与考核，主动学习感控新知识新技能。1.2.6护理人员职责严格落实手卫生、无菌操作规范，按要求完成导尿管维护、尿道口护理、引流装置更换等操作，避免因操作不当导致感染；落实多重耐药菌感染患者的隔离措施，做好患者及家属的健康教育；负责病房环境物表的日常清洁消毒，发现污染及时处理；按分类要求收集处置医疗废物，避免职业暴露；参加感控培训与考核，主动反馈感控工作中存在的问题。1.2.7工勤人员职责严格执行环境清洁消毒制度，按规定的频次、浓度对病房地面、物表进行清洁消毒，不得随意减少消毒频次或降低消毒剂浓度；按分类要求收集、转运医疗废物，做好交接登记，不得混放医疗废物与生活垃圾；落实手卫生要求，接触污染物品后及时洗手或使用速干手消毒剂；参加感控培训与考核，掌握基本的感控知识与防护技能。2手卫生管理2.1设施配置科室所有病房门口、治疗车、换药车、内镜诊疗室、医生办公室、护士站、卫生间等区域均配置速干手消毒剂，速干手消毒剂放置位置醒目、取用方便；护士站、内镜诊疗室、换药室等区域设置流动水洗手池，配备非手触式水龙头、洗手液、干手纸、手卫生流程图，洗手池旁张贴“七步洗手法”示意图。2.2执行要求全体人员严格落实手卫生“五个时刻”要求，即接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者血液体液后、接触患者后、接触患者周围环境后；针对泌尿外科诊疗特点，额外强化以下手卫生场景：插拔导尿管前、处理引流装置前、接触患者尿路分泌物/脓液后、更换尿袋前、处理感染性结石/组织后，必须执行手卫生，严禁戴手套代替手卫生，接触不同患者、同一患者不同部位操作前必须更换手套并执行手卫生。2.3监测与考核感控护士每月开展手卫生依从性监测，采用隐蔽观察法，每月观察医护人员手卫生时机不少于100人次，手卫生依从性需达到95%以上；每季度开展手卫生效果抽样监测，对医护人员手表面进行采样检测，菌落数需符合《医院消毒卫生标准》要求，不合格者需重新培训并补考。监测结果纳入个人绩效考核，对依从性低的人员进行约谈与专项培训。3环境与物表消毒管理3.1普通区域消毒普通病房、医生办公室、护士站等普通区域实行湿式清洁，每日清洁地面2次，遇污染随时清洁消毒；床栏、床头柜、呼叫器、输液架、桌面等高频接触物表每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，抹布按病房分区使用，标识明确，用后清洗消毒晾干备用；普通病房每日开窗通风2次，每次不少于30分钟，无法自然通风的区域采用空气消毒机进行空气消毒，每日消毒2次，每次1小时，做好消毒记录。3.2重点诊疗区域消毒膀胱镜室、尿流动力学室、换药室、手术室等重点诊疗区域的空气消毒采用层流通风或高强度空气消毒机，每日诊疗前、诊疗结束后各消毒1次，每次2小时，每月进行空气菌落数监测，菌落数需符合相应区域的消毒标准；诊疗台、器械台、内镜清洗消毒设备等物表每日诊疗前用500mg/L含氯消毒剂擦拭，诊疗结束后用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，遇血液、体液污染时立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；地面每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭2次，污染时随时消毒。3.3感染患者区域消毒多重耐药菌感染、结核性尿路感染、特殊病原体感染患者的病房需增加消毒频次，物表、地面每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭3次，空气消毒每日3次，每次1小时；患者出院、转科、死亡后需进行终末消毒，物表、地面用1000mg/L含氯消毒剂彻底擦拭，床单位采用床单位消毒机进行消毒，被服按感染性织物单独收集处置；患者使用的血压计、听诊器、体温计等物品专人专用，用后用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。3.4消毒效果监测感控护士每月对普通病房、重点诊疗区域的物表、空气进行抽样监测，二类环境（重点诊疗区域）物表菌落总数需≤5cfu/cm²，空气菌落总数≤200cfu/m³；三类环境（普通病房）物表菌落总数需≤10cfu/cm²，空气菌落总数≤500cfu/m³，两类环境均不得检出致病性微生物。监测不合格的区域需分析原因，立即整改，整改后重新采样检测，直至合格。4重点侵入性操作感染防控4.1导尿管相关尿路感染（CAUTI）防控4.1.1置管前防控严格掌握导尿管留置适应症，仅在以下情况时使用：（1）急性尿潴留、尿道梗阻或神经源性膀胱导致的排尿困难；（2）危重患者需精确监测尿量；（3）泌尿外科手术、盆腔手术术中留置，术后需持续引流或膀胱冲洗；（4）尿失禁患者会阴皮肤存在压疮或破损，需保护创面促进愈合；（5）需进行尿流动力学检查或膀胱残余尿量测定，无法采用无创方法评估者。优先采用替代方案，如尿失禁患者可使用男性尿套、集尿器，能自行排尿的患者不得因护理方便留置导尿管。置管前需评估患者的年龄、基础疾病、免疫状态、尿道情况，选择合适型号与材质的导尿管，优先选用硅胶导尿管，减少尿道刺激与黏膜损伤；成人常规选用12Fr～16Fr导尿管，前列腺增生患者可选用弯头导尿管或18Fr～20Fr导尿管，儿童根据年龄、体重选择对应型号的小儿导尿管。置管前告知患者及家属留置导尿管的目的、风险与注意事项，取得知情同意。4.1.2置管中防控严格执行无菌操作技术，操作人员按七步洗手法洗手，戴无菌手套、铺无菌洞巾，保持操作区域无菌状态；尿道口消毒规范，男性患者依次消毒龟头、冠状沟、尿道口，以尿道口为中心由内向外螺旋式消毒，女性患者依次消毒尿道口、小阴唇、大阴唇，由上至下、由内向外消毒，消毒棉球不得重复使用，污染部位的棉球不得接触清洁区域；插管动作轻柔，沿尿道生理弧度缓慢插入，见尿液流出后再插入2cm～3cm，向气囊内注入生理盐水10ml～15ml（小儿根据导尿管型号调整注入量），轻拉导尿管确认固定稳妥，避免牵拉、脱出。整个操作过程中若导尿管被污染，需立即更换，不得继续使用。4.1.3置管后防控保持密闭式引流系统通畅，引流袋始终低于膀胱水平，避免接触地面，防止尿液反流；引流管避免扭曲、受压、堵塞，若出现引流不畅，先调整患者体位、检查管道是否打折，排除外在因素后仍不通畅的，在无菌操作下用生理盐水低压冲洗，严禁高压暴力冲洗。规范更换引流装置，抗反流引流袋每周更换1次，普通引流袋每3天更换1次，若引流袋出现污染、破损、堵塞或反流时立即更换；更换引流袋时，先夹闭导尿管远端，用0.5%碘伏消毒导尿管接口处（消毒时间≥15秒），再连接新的引流袋，操作过程中避免污染接口。做好尿道口护理，每日用0.9%氯化钠溶液或温开水清洁尿道口及周围皮肤2次，大便失禁患者排便后立即清洁会阴部，并用0.5%碘伏消毒尿道口；禁止常规使用抗菌软膏涂抹尿道口，避免诱导耐药。严格掌握膀胱冲洗指征，禁止常规进行膀胱冲洗，仅当导尿管堵塞、膀胱内有血块或脓液堵塞引流时方可进行，冲洗液采用无菌生理盐水，冲洗过程严格执行无菌操作；若需膀胱内给药，需在无菌操作下进行，避免污染引流系统。每日评估导尿管留置必要性，符合拔管指征的患者24小时内拔除，减少留置时间；拔管前无需常规夹闭导尿管进行膀胱功能训练，仅针对术前存在膀胱逼尿肌功能障碍的患者，可在拔管前1天～2天进行间歇夹管训练，每2小时～3小时开放1次，待患者有明显尿意后拔除。4.1.4病例识别与上报留置导尿管期间或拔管后48小时内，患者出现尿频、尿急、尿痛、腰痛、发热等症状，尿常规检查白细胞计数≥10个/高倍视野，或尿培养菌落数≥10^5cfu/ml，即可诊断为导尿管相关尿路感染；感控医师确诊后24小时内上报院感科，同时留取标本进行药敏试验，指导抗菌药物使用。4.2尿路内镜诊疗感染防控4.2.1术前评估所有接受膀胱镜、输尿管镜、经皮肾镜等尿路内镜诊疗的患者，术前需完善尿常规、尿培养检查，评估是否存在尿路感染；对存在尿路感染的患者，需根据药敏结果使用抗菌药物控制感染后再行择期诊疗；若为梗阻性脓肾、肾积脓等急诊手术，需在术前使用广谱抗菌药物，术中先引流脓液，再进行后续操作，减少感染扩散风险。术前告知患者诊疗流程、感染风险与注意事项，指导患者术前清洁会阴部，经皮肾镜手术患者术前按要求完成皮肤准备与肠道准备。4.2.2内镜器械消毒灭菌所有进入泌尿道的内镜器械（包括硬镜、软镜、操作器械、导丝、导管等）均需达到灭菌水平，首选压力蒸汽灭菌，不耐高温的器械（如输尿管软镜）采用过氧化氢等离子灭菌或环氧乙烷灭菌，禁止使用化学浸泡法作为常规灭菌方法。内镜清洗消毒严格执行《软式内镜清洗消毒技术规范》要求，诊疗结束后立即进行侧漏、初洗、酶洗、漂洗、终末漂洗、干燥、灭菌，每一步骤均符合操作要求，确保清洗彻底、灭菌合格；每日诊疗前对所有灭菌后的内镜进行生物学监测，合格后方可使用，每批次灭菌均需记录灭菌参数、器械编号、操作人员等信息，确保可追溯。4.2.3操作过程防控操作人员严格执行无菌操作，穿无菌手术衣、戴无菌手套、铺无菌大单，消毒范围符合要求：经尿道操作消毒范围上至耻骨联合上10cm，下至大腿内侧上1/3，两侧至腋中线，包括会阴部、肛门周围，以尿道口为中心由内向外消毒3遍；经皮肾镜操作消毒范围上至肩胛下角，下至大腿上1/3，前后过正中线，消毒顺序由手术区向周围扩展。操作过程中动作轻柔，避免损伤尿路黏膜，减少出血；术中保持冲洗液通畅，避免肾盂内压力过高导致细菌反流入血，引发尿源性脓毒症；冲洗液采用无菌生理盐水，温度控制在37℃左右，避免患者低体温。4.2.4术后监测术后密切观察患者体温、腰痛、尿路刺激征等症状，术后常规复查尿常规，若出现发热、腰痛等症状，立即留取尿培养、血培养，明确感染病原体，及时调整抗菌药物方案；术后鼓励患者多饮水，增加尿量，起到尿路冲洗作用，减少感染风险。4.3手术部位感染（SSI）防控4.3.1术前防控术前评估患者的基础状态，纠正营养不良、贫血、低蛋白血症等问题，糖尿病患者术前将血糖控制在7.8mmol/L～10.0mmol/L范围内；指导患者术前戒烟至少2周，减少手术部位感染风险。皮肤准备于手术当日进行，采用剪毛或化学脱毛剂去除手术区域毛发，禁止使用剃刀剃毛，避免造成皮肤微小损伤；术前指导患者用抗菌皂液清洁手术区域皮肤，经尿道手术、尿流改道手术患者术前按要求完成肠道准备，减少肠道细菌污染风险。预防性抗菌药物使用严格遵循指征与时机：清洁手术（如肾囊肿去顶术、精索静脉高位结扎术等）仅在存在植入物、患者免疫功能低下等高危因素时使用，使用率不超过30%；清洁-污染手术（如经尿道前列腺电切术、肾部分切除术等）常规使用预防性抗菌药物；污染手术（如感染性结石手术、肾积脓手术等）按治疗性用药使用。预防性抗菌药物在手术切皮前30min～1h静脉输注（万古霉素、氟喹诺酮类需在术前1h～2h输注），手术时间超过3h或失血量大于1500ml时术中追加1剂；清洁手术预防用药时间不超过24h，清洁-污染手术不超过48h，污染手术根据患者病情调整用药时间。4.3.2术中防控手术室严格执行无菌操作规范，手术人员严格手消毒，穿无菌手术衣、戴无菌手套，术中若手套破损立即更换；手术区域铺无菌巾，保持无菌区域干燥，若无菌巾被浸湿立即加盖无菌巾。手术操作轻柔，减少组织损伤，彻底止血，避免血肿形成，减少死腔；尽量缩短手术时间，优化手术流程，提高操作熟练度，减少感染风险。术中做好患者保温，采用加温毯、加温输液等措施，将患者核心体温维持在36℃以上，避免低体温导致机体免疫力下降，增加感染风险。手术器械严格灭菌，植入物（如输尿管支架、肾结石封堵器等）必须达到灭菌水平，植入物的使用与登记符合规范，确保可追溯。4.3.3术后防控术后保持手术切口敷料清洁干燥，若敷料出现渗液、渗血、污染及时更换，换药严格执行无菌操作，先换清洁切口，再换污染切口，避免交叉感染；观察切口有无红肿、疼痛、渗液、化脓等感染征象，发现异常及时拆除部分缝线引流，留取分泌物进行细菌培养，调整抗菌药物方案。术后鼓励患者尽早下床活动，促进胃肠功能恢复，减少肺部感染与深静脉血栓形成风险；加强营养支持，促进切口愈合；做好患者健康教育，指导患者保持切口清洁，避免污染。手术部位感染诊断明确后，感控医师24小时内上报院感科，同时记录感染部位、病原体、危险因素等信息，纳入目标性监测。5多重耐药菌感染防控5.1监测与筛查建立多重耐药菌主动筛查机制，对以下高危患者进行主动筛查：（1）留置导尿管≥7天的患者；（2）近3个月内有多重耐药菌感染或定植史的患者；（3）近1个月内使用过碳青霉烯类、糖肽类等特殊级抗菌药物的患者；（4）反复住院（年住院≥3次）、长期卧床、合并糖尿病或免疫功能低下的患者；（5）ICU、呼吸科、感染科等重点科室转入的患者。筛查标本优先留取中段尿或导尿标本，进行细菌培养与药敏试验，筛查频率为每周1次，直至患者出院或转科。感控医师每日查看细菌培养结果，发现多重耐药菌（包括耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌等）阳性结果后，立即通知管床医师与感控护士，24小时内上报院感科。5.2隔离措施对多重耐药菌感染或定植患者，立即落实接触隔离措施，有条件的安置于单人病房，无条件时将同种病原体感染/定植患者安置于同一病房，不得与免疫功能低下、有侵入性操作、大面积烧伤的患者同室；病房门口、床头悬挂“接触隔离”标识，提醒所有人员进入病房时采取防护措施。医护人员接触患者前需戴手套，可能接触患者周围环境、衣物、引流液、分泌物时需穿隔离衣，离开病房前脱下隔离衣与手套，执行手卫生；患者使用的血压计、听诊器、体温计、输液架等物品专人专用，不得跨患者使用，必须共用的物品使用后用1000mg/L含氯消毒剂或75%酒精擦拭消毒。患者的尿液、脓液、引流液等感染性废物置于双层黄色医疗废物袋内，密封后转运，标注“感染性废物-多重耐药菌”标识；患者的被服按感染性织物单独收集，用橘红色包装袋密封，由洗衣房单独清洗消毒。患者需外出检查、手术或转科时，提前通知接收科室，告知多重耐药菌感染情况，指导接收科室做好防护与消毒措施；患者出院或死亡后，病房进行彻底终末消毒，物表、地面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，床单位用床单位消毒机消毒，消毒后采样监测，合格后方可收治新患者。5.3抗菌药物管理严格落实抗菌药物分级管理制度，减少多重耐药菌产生：严格掌握广谱抗菌药物、特殊级抗菌药物的使用指征，碳青霉烯类、糖肽类、替加环素等特殊级抗菌药物需经感染科或临床药师会诊同意后，由副主任医师及以上职称医师开具；抗菌药物使用前必须留取病原学标本，根据药敏结果选择窄谱、敏感的抗菌药物，避免经验性使用广谱抗菌药物；定期评估抗菌药物疗效，使用72小时后进行疗效评估，有效者及时降阶梯治疗，无效者调整方案，避免长期使用广谱抗菌药物。5.4暴发处置若7天内出现3例及以上同种同源多重耐药菌感染病例，立即启动科室感染暴发应急预案，上报科主任与院感科，配合开展流行病学调查，对所有高危患者进行主动筛查，找出隐性定植者；强化隔离措施，将所有感染/定植患者集中隔离，安排专人护理，限制无关人员进出；增加环境消毒频次，对病房所有物表、地面进行彻底消毒，必要时暂停收治新患者，待感染控制后方可恢复正常诊疗。6抗菌药物临床应用管理6.1分级管理严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，落实抗菌药物分级管理制度：非限制使用级抗菌药物由住院医师及以上职称医师开具，适用于轻度、局部感染患者；限制使用级抗菌药物由主治医师及以上职称医师开具，适用于严重感染、免疫功能低下合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感的患者；特殊使用级抗菌药物由副主任医师及以上职称医师开具，需经医院抗菌药物临床应用专家会诊同意，门诊不得开具特殊级抗菌药物。6.2病原学检测使用抗菌药物前必须留取病原学标本，尿路感染患者留取中段尿或导尿标本，手术部位感染留取切口分泌物标本，血流感染留取血培养标本，标本留取率需达到80%以上；未留取病原学标本的，需在病历中说明原因，无正当理由未留取的，按不合理用药处理。病原学检测结果回报后，及时根据药敏结果调整抗菌药物方案，尽量选用窄谱、敏感、价廉的抗菌药物，减少耐药菌产生与医疗费用。6.3监测与点评感控医师每月统计科室抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术预防用药率、病原学送检率等指标，确保住院患者抗菌药物使用率不超过60%，使用强度控制在每百人天40DDDs以下，I类切口手术预防用药率不超过30%，特殊级抗菌药物病原学送检率达到100%。每月开展抗菌药物处方点评，抽取不少于25%的出院病历、5%的门诊处方进行点评，对不合理用药（包括无指征用药、药物选择不当、剂量疗程不合理、联合用药不合理等）的医师进行通报，连续3次不合理用药的，限制其相应级别的抗菌药物处方权，与个人绩效考核、职称评聘挂钩。7医疗废物与职业暴露管理7.1医疗废物分类处置严格按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行分类收集、转运与处置：感染性废物包括被尿液、血液、脓液、分泌物污染的导尿管、引流袋、纱布、棉球、一次性手套、隔离衣等，置于黄色医疗废物袋内，装满3/4时密封，粘贴标识；病理性废物包括手术切除的病变组织、脏器、感染性结石等，置于双层黄色医疗废物袋内，粘贴“病理性废物”标识，由病理科统一回收处置；损伤性废物包括使用后的针头、刀片、缝合针、导丝等尖锐物品，置于防渗漏、防刺破的锐器盒内，装满3/4时密封，不得将锐器倒入医疗废物袋内；药物性废物包括过期、变质的抗菌药物、化疗药物等，置于黄色医疗废物袋内，标注“药物性废物”标识，由药学部门统一回收处置。医疗废物交接实行登记制度，工勤人员每日转运医疗废物时，与科室护士核对医疗废物的种类、数量、密封情况，双方签字确认，登记记录保存3年以上；转运过程中避免医疗废物泄漏、扩散，不得在非收集、非暂时贮存地点倾倒医疗废物。7.2职业暴露防控全体人员严格执行标准预防措施，进行侵入性操作、接触患者血液体液、处理医疗废物时，佩戴合适的防护用品，包括手套、口罩、护目镜、隔离衣等；进行膀胱冲洗、导尿管拔除、内镜清洗等可能发生喷溅的操作时，必须佩戴护目镜或防护面屏，避免黏膜暴露。发生职业暴露后立即按规范处置：（1）皮肤暴露：立即用流动水与肥皂清洗暴露部位，如有伤口，从近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗，之后用0.5%碘伏或75%酒精消毒伤口；（2）黏膜暴露：立即用大量生理盐水或流动水冲洗黏膜，如眼睛暴露，冲洗时间不少于15分钟；（3）呼吸道暴露：立即脱离暴露环境，用生理盐水漱口，清洁鼻腔。处置完成后立即上报感控护士与科主任，2小时内上报院感科，配合开展暴露源评估，根据暴