（新）医院感染管理制度一览

（新）医院感染管理制度一览医院感染管理实行院、科、班组三级责任体系，明确各层级防控职责、工作机制与考核标准，确保院感防控工作覆盖全院所有诊疗环节与岗位。院级层面设立医院感染管理委员会，由院长任主任委员，分管医疗、护理、后勤的副院长任副主任委员，成员涵盖医务部、护理部、感染管理科、检验科、药学部、手术室、消毒供应中心、重症医学科、新生儿科、血液透析室、后勤保障部、设备管理科、临床各科室主任及护士长等岗位人员，委员会每季度召开1次专题会议，遇重大院感风险事件、政策调整或暴发疫情时随时召开，核心职责包括贯彻落实国家及地方院感防控法律法规与标准规范、审定全院院感防控年度工作计划与专项防控方案、研判全院院感防控资源配置需求、协调解决跨科室跨部门院感防控重大问题、审定院感防控考核奖惩方案、审批院感暴发事件应急处置方案等。感染管理科作为委员会常设职能部门，按每开放床位数不低于每200张床配备1名专职人员的标准配置人员，专职医师不少于3名且至少1名具有中级以上感染病学或公共卫生专业职称，专职护士不少于2名，所有专职人员均需接受省级以上院感防控专项培训并考核合格、持证上岗。感染管理科实行每日现场巡查、每周专项督查、每月质量通报的工作机制，日常职责包括制定修订全院院感防控规章制度与技术操作规范、组织开展全院院感防控知识与技能培训、指导督促各科室落实院感防控措施、开展院感病例监测与暴发预警、组织开展消毒灭菌效果与环境卫生学监测、参与抗菌药物临床应用管理、监督指导医疗废物分类收集与转运处置、牵头开展院感事件流行病学调查与处置、组织开展院感防控质量考核、每年至少开展1次全院院感防控风险评估并形成风险清单督促整改落实。科级层面，各临床、医技科室成立由科室主任任组长、护士长任副组长、医师代表、护士代表、工勤人员代表为成员的科室院感管理小组，小组每月开展1次科室院感防控全面自查，梳理问题并建立整改台账实行销号管理，每月组织1次科室院感防控知识全员学习，指定1名兼职院感联络员负责与感染管理科对接日常工作，联络员每季度参加1次全院院感联络员工作会议，反馈科室防控需求与存在问题。班组层面以护理单元、诊疗组、医技检查室为单位设立院感防控岗，由班组长兼任防控岗负责人，负责每日班前提醒班组成员落实院感防控措施，班中巡查防控措施执行情况，班后梳理当日防控问题并上报科室院感管理小组。重症医学科院感防控实行人员准入管理，医护人员需经重症医学专科及院感防控专项培训合格后方可上岗，工勤人员需经岗位院感防控专项培训合格后上岗。病房设置单间隔离室不少于总床位数的10%，其中负压隔离室不少于2间，分别用于安置疑似空气传播感染患者与确诊空气传播感染患者。严格执行手卫生规范，每床配备速干手消毒剂，医护人员接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者周围环境后、接触患者血液体液后必须执行手卫生，手卫生依从性每月监测不得低于95%，手卫生正确率100%。严格执行患者分区分类管理，感染患者与非感染患者分区安置，多重耐药菌感染、特殊病原体感染患者单独安置或同病原学阳性患者集中安置，设置明显接触隔离或空气隔离标识，诊疗用品专人专用，不能专人专用的物品使用后按规范消毒。严格执行侵入性操作相关感染防控规范，中心静脉置管、气管插管、留置导尿等侵入性操作严格执行无菌操作原则，每日评估置管必要性，符合拔管指征时尽早拔管，导管相关血流感染千日发生率不得超过1.2‰，呼吸机相关肺炎千日发生率不得超过1.5‰，导尿管相关尿路感染千日发生率不得超过1.8‰。每日对病房环境表面进行消毒，高频接触表面包括床栏、床头桌、呼叫器、监护仪按钮等每4小时消毒1次，地面每日消毒2次，遇污染随时消毒，患者转出、出院或死亡后对病房及床单元实行终末消毒，特殊感染患者终末消毒后需经环境卫生学监测合格后方可接收新患者。手术室院感防控实行严格的分区管理，分为限制区、半限制区、非限制区，各区之间设置物理屏障与明显标识，人员通道与患者通道分开设置，洁物通道与污物通道分开设置，实现洁污分流、人物分流。手术人员进入限制区必须更换专用手术衣、戴一次性医用外科口罩、戴无菌手套前严格执行外科手消毒规范，外科手消毒效果每月监测1次，合格率100%。手术器械、器具与物品实行一人一用一灭菌，灭菌包外粘贴化学指示胶带，包内放置化学指示卡，灭菌效果每批次进行生物监测，高压蒸汽灭菌每周开展1次生物监测，环氧乙烷灭菌、低温等离子灭菌每批次开展生物监测，所有监测不合格的灭菌物品不得发放使用。严格执行无菌操作原则，I类切口手术术前30分钟至1小时内预防性使用抗菌药物，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml术中追加1次抗菌药物，I类切口手术部位感染率不得超过1.5%。连台手术之间对手术间空气、物体表面进行规范消毒，感染手术安排在当日最后一台实施，特殊感染手术如气性坏疽、朊病毒感染等手术结束后对手术间进行彻底终末消毒，消毒后需经空气培养合格后方可使用。手术产生的废弃物按感染性医疗废物分类收集，双层黄色医疗废物袋封装后标注感染性废物标识，交由医疗废物暂存点统一处置。消毒供应中心院感防控实行三区两通道管理，分为去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，三区之间设置实际屏障与缓冲间，工作人员通道与物品通道分开设置，人流物流由污到洁，不交叉不逆流。去污区工作人员配备符合要求的个人防护用品，包括工作服、防水隔离衣、橡胶手套、护目镜、防护面罩、防水鞋套等，严格执行器械回收、分类、清洗、消毒流程，清洗后的器械、器具与物品清洁度每月监测，合格率100%，不合格的重新清洗并优化清洗流程。检查包装灭菌区工作人员严格执行器械检查、包装、灭菌操作规范，灭菌物品包装标识清晰，注明物品名称、灭菌日期、失效日期、灭菌器编号、批次号、打包者姓名，包装重量、体积符合灭菌参数要求。无菌物品存放区温度保持在18℃-22℃，相对湿度保持在35%-60%，无菌物品按灭菌日期先后顺序存放，有效期为7天，过期或包装破损的无菌物品重新灭菌后存放。消毒供应中心统一负责全院所有可重复使用医疗器械、器具与物品的回收、清洗、消毒、灭菌与发放，各临床、医技科室不得自行处理可重复使用的医疗器械，一次性使用无菌医疗器械严禁重复使用。血液透析室院感防控实行分区管理，分为清洁区、半清洁区、污染区，各区之间设置物理屏障，人员通道与患者通道分开设置，洁污分流。血液透析机每台配备专用的透析器、管路、穿刺针等一次性使用物品，一人一用一更换，严禁复用。透析用水及透析液每月进行细菌培养，每季度进行内毒素监测，细菌总数不得超过100cfu/ml，内毒素不得超过0.25EU/ml，超纯水系统每2小时在线监测电导率、余氯等指标，确保水质符合要求。患者首次透析前必须进行乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒等血源性传播疾病筛查，每半年复查1次，阳性患者安排在隔离透析区进行透析，使用专用透析机，配备专用诊疗用品，医护人员相对固定，不得同时护理阳性患者与阴性患者。严格执行手卫生规范，每床配备速干手消毒剂，医护人员接触患者前后、进行操作前后必须执行手卫生，手卫生依从性每月监测不得低于95%。透析室环境表面每日消毒，地面每日消毒，透析机表面每透析1例患者消毒1次，遇污染随时消毒，透析床单每患者更换1次，遇污染随时更换。新生儿科院感防控实行分区管理，分为正常新生儿区、早产儿区、隔离新生儿区、重症新生儿区，各区之间设置物理屏障，人员进入新生儿科必须更换专用工作服、戴帽子、医用外科口罩，严格执行手卫生规范，每床配备速干手消毒剂，手卫生依从性每月监测不得低于98%，手卫生正确率100%。新生儿使用的奶瓶、奶嘴一人一用一消毒，暖箱、辐射台每日消毒，每周更换暖箱并进行彻底消毒，新生儿出院、转科或死亡后对暖箱、床单元进行终末消毒。新生儿诊疗用品包括听诊器、叩诊锤、体温计等专人专用，不能专人专用的物品使用后按规范消毒。严格执行探视制度，正常新生儿区探视人员需经手消毒、更换隔离衣、戴帽子口罩后方可进入，重症新生儿区、早产儿区原则上禁止探视，特殊情况需探视的需经科室主任或护士长批准，患有呼吸道感染、皮肤感染等感染性疾病人员不得进入新生儿科探视或陪护。新生儿科工作人员每年进行1次健康体检，患有传染性疾病的人员不得从事新生儿科工作。内镜中心院感防控实行分区管理，分为清洁区、检查区、消毒区，各区之间设置物理屏障，人流物流由洁到污，不交叉不逆流。内镜清洗消毒实行一人一用一消毒或灭菌，进入人体无菌组织、器官的内镜如腹腔镜、关节镜等实行灭菌，进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜如胃镜、肠镜、支气管镜等实行高水平消毒。内镜清洗消毒严格执行软式内镜清洗消毒技术规范，包括初洗、酶洗、漂洗、消毒、终末漂洗、干燥等流程，每批次内镜消毒效果每季度监测1次，合格率100%。内镜清洗消毒设备定期维护保养，每日使用前进行测漏，确保设备正常运行。工作人员操作时按要求穿戴个人防护用品，包括工作服、隔离衣、手套、护目镜、防护面罩等，防止职业暴露。发热门诊院感防控设置在医院独立区域，远离普通门诊、急诊与住院部，设置独立的出入口、患者通道、工作人员通道，配套设置候诊区、诊室、留观室、检验室、放射检查室、药房等功能区，配备独立的卫生间、污物间。发热门诊实行闭环管理，所有发热患者均需经预检分诊点筛查后进入发热门诊，就诊全程佩戴医用外科口罩，执行手卫生。发热门诊工作人员实行二级防护，穿戴工作服、隔离衣、医用防护口罩、护目镜或防护面屏、手套、鞋套等，严格执行手卫生规范。发热门诊环境表面每2小时消毒1次，地面每日消毒3次，遇污染随时消毒，患者转出后对诊室、留观室进行终末消毒。发热门诊产生的医疗废物按感染性医疗废物双层包装，标注“感染性废物”标识，密封后交由医疗废物暂存点统一处置。手卫生管理覆盖全院所有工作人员、工勤人员、进修实习人员、规培人员、探视陪护人员，所有人员均需掌握手卫生知识与技能，严格执行手卫生五个时刻要求。各诊疗区域、病房走廊、护士站、医生办公室等场所均配备合格的速干手消毒剂、流动水洗手设施、一次性干手纸巾，速干手消毒剂配备位置便于取用，不得放置在高处或被遮挡处。手卫生依从性由感染管理科每月开展抽样监测，临床科室手卫生依从性不得低于90%，重点科室手卫生依从性不得低于95%，手卫生效果每季度监测1次，合格率100%。定期开展手卫生知识培训与考核，新入职人员必须经手卫生培训考核合格后方可上岗，每年开展1次全院手卫生宣传周活动，提升全员手卫生意识。消毒灭菌效果监测由感染管理科联合检验科、消毒供应中心共同负责，建立监测台账，记录监测时间、监测对象、监测结果、整改措施等内容。高压蒸汽灭菌每周进行1次生物监测，每锅进行工艺监测，每包进行化学监测；环氧乙烷灭菌、低温等离子灭菌每批次进行生物监测，每锅进行工艺监测，每包进行化学监测；紫外线消毒每半年进行1次紫外线辐照强度监测，普通30W直管型紫外线灯辐照强度不得低于70μW/cm²，高强度紫外线灯辐照强度符合相应标准；空气消毒效果普通科室每季度监测1次，重点科室每月监测1次，空气中细菌总数符合相应区域卫生标准；物体表面消毒效果普通科室每季度监测1次，重点科室每月监测1次，细菌总数符合相应区域卫生标准；手消毒效果普通科室每季度监测1次，重点科室每月监测1次，细菌总数符合相应岗位卫生标准；使用中消毒剂每季度监测1次细菌总数，不得超过100cfu/ml，灭菌剂每月监测1次，不得检出任何微生物。所有监测结果不合格的，立即查找原因，采取整改措施，整改后重新监测直至合格。多重耐药菌防控建立监测与预警机制，检验科检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱β-内酰胺酶细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌等重点多重耐药菌后，24小时内通过医院信息系统上报感染管理科及对应临床科室，同时在检验报告上标注多重耐药菌标识。临床科室接到多重耐药菌感染或定植报告后，立即对患者实行接触隔离，设置明显接触隔离标识，单间安置或同病原学阳性患者集中安置，诊疗用品专人专用，医护人员接触患者时戴手套、穿隔离衣，离开病房时脱卸手套、隔离衣，严格执行手卫生。严格执行抗菌药物合理使用原则，根据药敏试验结果选用抗菌药物，减少多重耐药菌的产生与传播。多重耐药菌感染患者解除隔离需连续2次（间隔24小时以上）病原学检测阴性且临床症状好转方可解除隔离。感染管理科每月对多重耐药菌监测数据进行分析，向各科室通报多重耐药菌检出情况与防控建议，对多重耐药菌检出率高的科室进行重点督查与指导。抗菌药物合理使用管理由药学部联合感染管理科、医务部共同负责，实行抗菌药物分级管理制度，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级三个级别，各级医师根据职称及培训考核合格后授予相应级别的抗菌药物处方权，特殊使用级抗菌药物需经抗菌药物管理工作组专家会诊同意后，由具有相应处方权的医师开具处方。门诊患者抗菌药物使用率不得超过20%，住院患者抗菌药物使用率不得超过60%，抗菌药物使用强度不得超过40DDDs，I类切口手术预防性使用抗菌药物比例不得超过30%，预防性使用时间不得超过24小时，介入诊断操作预防性使用抗菌药物比例不得超过30%。定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，每月抽查抗菌药物处方点评，对不合理使用抗菌药物的医师进行约谈、通报、扣发绩效，严重者取消抗菌药物处方权，构成违法的依法依规处理。医疗废物实行分类收集、密闭转运、集中处置的管理模式，医疗废物分为感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性五类，分别放置在符合国家标准的专用收集容器内，感染性医疗废物放置在带盖的黄色医疗废物桶内，损伤性医疗废物放置在防刺穿、防渗漏的黄色锐器盒内，病理性医疗废物放置在黄色密封容器内，药物性医疗废物放置在黄色专用医疗废物桶内并标注药物性废物标识，化学性医疗废物放置在防腐蚀的专用收集容器内。医疗废物收集时实行双人核对，登记医疗废物的种类、数量、交接时间、交接人员等信息，登记资料保存3年。医疗废物暂存点设置在医院僻静处，远离诊疗区、生活区、食堂、水源地，有防蝇、防鼠、防渗漏、防雨水冲刷设施，每日对暂存点进行消毒，医疗废物暂存时间不得超过2天，交由具有资质的医疗废物处置单位统一处置，转运时实行危险废物转移联单制度，转运人员配备符合要求的个人防护用品，防止医疗废物泄漏、扩散，防止工作人员发生职业暴露。院感监测与预警由感染管理科负责全院院感病例监测工作，实行前瞻性监测与回顾性监测相结合的监测模式，临床科室医师发现院感病例后24小时内通过医院信息系统上报感染管理科，感染管理科每日核查院感病例上报情况，对漏报的科室及时督促补报。建立院感暴发预警机制，当短期内出现3例以上同种同源感染病例时，立即启动院感暴发预警，感染管理科2小时内组织开展流行病学调查，核实是否为院感暴发，核实后立即上报医院感染管理委员会、当地卫生健康行政部门及疾病预防控制机构。院感监测内容包括全院院感发病率、科室院感发病率、重点部位院感发病率、多重耐药菌感染率、消毒灭菌效果、手卫生依从性、抗菌药物合理使用情况等，每月形成院感监测通报，下发各科室，对存在的问题督促整改，整改情况跟踪复查。院感应急处置实行预案管理，发生院感暴发事件时，立即启动院感暴发应急预案，成立应急处置领导小组，由院长任组长，分管医疗、护理、后勤的副院长任副组长，成员包括医务部、护理部、感染管理科、检验科、药学部、后勤保障部、设备管理科、宣传科等部门负责人。应急处置措施包括对感染患者实行隔离治疗，对易感人群实行保护性隔离，暂停相关科室或病区接收新患者，对污染环境进行彻底消毒，开展流行病学调查，查找感染源、传播途径、感染因素，采取针对性防控措施，防止疫情扩散。发生特殊病原体或者新发病原体的院感感染事件时，立即上报当地卫生健康行政部门及疾病预防控制机构，配合开展调查处置工作，及时发布相关信息，做好医务人员与患者的心理疏导。院感暴发事件处置结束后，形成完整的调查报告，总结经验教训，完善防控措施，对相关责任人进行追责，防止类似事件再次发生。人员培训与管理覆盖全院所有工作人员包括医师、护士、医技人员、行政人员、工勤人员、进修实习人员、规培人员、外包服务人员等，所有人员均需接受院感防控知识与技能培训，新入职人员必须经院感防控岗前培训考核合格后方可上岗，岗前培训时间不少于8学时。在职人员每年接受院感防控继续教育培训时间不少于4学时，重点科室工作人员每年接受专项培训时间不少于8学时，工勤人员每年接受院感防控培训时间不少于4学时。培训内容包括院感防控法律法规、规章制度、操作规范、手卫生、消毒灭菌、隔离防护、多重耐药菌防控、医疗废物管理、职业暴露处置、院感暴发应急处置等。培训考核结果与个人绩效、职称晋升、岗位聘用、评优评先挂钩，考核不合格的人员进行补考，补考不合格的不得上岗。职业暴露防控建立监测与处置机制，工作人员发生职业暴露后，立即按规范进行局部处理，包括在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用流动水和肥皂液进行冲洗，用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，粘膜暴露用生理盐水反复冲洗粘膜。局部处理后，立即上报科室主任、护士长及感染管理科，填写职业暴露登记表，感染管理科根据暴露源情况评估暴露风险，决定是否进行预防性用药与随访监测。发生乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等血源性传播疾病职业暴露的，按规范进行预防性用药与随访监测，随访时间为暴露后立即、4周、8周、12周、6个月定期检测相应抗体。医院为工作人员免费提供职业暴露处置与预防性用药，保障工作人员职业健康。探视防控实行探视陪护实名制管理制度，各科室根据科室特点制定探视陪护时间，严格控制探视陪护人数，每名住院患者陪护人