医院行风建设督查制度

医院行风建设督查制度医院行风建设督查工作坚持以人民健康为中心，严格落实医疗卫生行风建设“九不准”要求，围绕规范诊疗行为、提升服务质量、强化廉洁行医等核心任务，建立健全横向到边、纵向到底的督查工作机制，严肃查处损害群众利益的行风问题，持续营造风清气正的医疗服务环境。一、督查组织机构与职责（一）领导机构成立由医院党委书记、院长任双组长，纪委书记任常务副组长，其他领导班子成员任副组长，医务部、护理部、药学部、财务部、采购部、医保办、信访办、人事科、宣传科、信息科、后勤保障部等职能科室负责人为成员的行风建设督查工作领导小组，主要职责包括：贯彻落实上级卫生健康、医保、纪检监察等主管部门关于行风建设的各项决策部署，审定行风建设督查年度工作计划、专项督查方案及重大问题处理意见，每季度至少召开1次专题会议听取行风督查工作汇报，研究解决督查工作中遇到的重大难点问题，统筹协调各部门督查资源形成工作合力，督促领导班子成员及各科室负责人履行行风建设“一岗双责”，将行风建设成效纳入科室及干部考核核心指标体系。（二）办事机构领导小组下设行风建设督查办公室（以下简称“督查办”），挂靠医院纪委监察室，配备3名以上具有医学、法学、财务管理等相关专业背景的专职督查人员，从医务、护理、药学、财务、医保、采购等部门抽调业务骨干组建不少于15人的兼职督查人才库，主要职责包括：起草行风建设督查年度工作计划、专项督查方案及相关工作制度，组织开展日常督查、专项督查、飞行检查等各类督查活动，负责督查问题的梳理汇总、台账建立、整改跟踪及销号管理，每月向领导小组报送督查工作进展及问题整改情况，受理群众关于行风问题的信访举报并组织核查处置，负责督查档案的整理、归档及管理工作，每季度组织1次督查人员业务培训及行风建设宣传教育，配合上级主管部门开展行风督查及专项整治工作。（三）基层监督网络每个临床、医技、行政后勤科室设立1名行风监督员，由科室职工民主推荐、督查办审核备案后任职，优先选拔政治素质高、责任心强、熟悉业务的职工担任，主要职责包括：监督本科室工作人员遵守行风建设各项规定的情况，及时收集本科室患者及职工对行风建设的意见建议，每月向督查办报送本科室行风建设工作情况及问题线索，配合督查办开展本科室的行风督查及整改工作，参与医院组织的行风交叉检查及满意度调查工作。行风监督员每季度接受1次业务培训，每年进行1次考核，考核优秀的给予表彰奖励，考核不合格或不能履行职责的及时予以调整。二、督查范围与内容（一）督查范围覆盖医院所有临床科室、医技科室、行政后勤科室及全体工作人员，含在编人员、合同制人员、劳务派遣人员、进修实习人员、外包服务人员、第三方派驻人员等，重点督查临床一线科室、医药购销相关岗位、窗口服务岗位及领导干部、关键岗位工作人员，对群众反映集中、投诉举报较多的科室及人员实行重点督查、动态监控。（二）督查内容1.医德医风建设情况重点督查各科室落实医德考评制度情况，是否建立全员医德档案，是否将医德表现与个人绩效考核、职称评定、岗位聘用直接挂钩；是否定期开展医德医风教育培训、职业道德教育及警示教育，每月至少组织1次科室层面的行风学习；工作人员是否遵守医德规范，是否存在泄露患者隐私、态度生冷硬推、敷衍塞责、言语粗俗等问题；是否落实首诊负责制、首问负责制，是否存在推诿患者、拒诊患者、转嫁患者等情况；是否按规定开展医患沟通，是否存在告知不充分、沟通不到位引发医患纠纷的情况；是否积极参与志愿服务、义诊、对口支援、健康宣教等公益性医疗活动。2.廉洁行医执行情况重点督查工作人员是否严格执行医疗卫生行风建设“九不准”规定，是否存在收受患者红包、礼金、有价证券、贵重物品及微信转账等行为；是否存在接受药品、医疗器械、医用耗材、试剂等生产经营企业或经销人员以各种名义给予的回扣、提成、返利等行为；是否存在参加医药企业安排的宴请、旅游、娱乐活动及以学术交流、培训名义变相旅游等行为；是否存在违规推销药品、耗材、保健品、特殊食品或介绍患者到指定机构购买药品、耗材、接受诊疗服务等谋取私利的行为；是否存在利用职务之便向患者或家属索要财物、刁难患者、卡要好处等行为；是否存在利用执业之便开具虚假医学证明、虚假病历等谋取利益的行为。3.诊疗行为规范情况重点督查临床科室是否严格落实诊疗规范、临床路径及医疗质量安全核心制度，是否存在过度检查、过度治疗、过度用药等不合理医疗问题；是否严格执行处方点评制度，是否存在不合理用药、大处方、滥用抗生素、滥用辅助用药、超说明书用药等问题；是否严格执行大型医疗设备检查阳性率要求，CT、MRI等大型设备检查阳性率不低于国家规定标准，是否存在无指征检查、重复检查、分解检查等问题；是否严格落实手术分级管理制度，是否存在违规开展手术、夸大病情诱导手术、分解手术项目等问题；医技科室是否严格落实检查检验操作规程，是否存在出具虚假报告、漏报错报、不按规定时限出具报告等问题；是否存在超范围执业、无证执业、非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作等问题；是否严格落实医院感染防控相关规定，是否存在院感防控措施落实不到位等问题。4.医疗收费管理情况重点督查各科室是否严格执行国家及地方医疗服务价格政策，是否存在自立项目收费、分解项目收费、重复收费、超标准收费、套用项目收费等问题；是否严格执行药品、耗材零加成政策，是否存在加价销售、变相涨价、收取未明码标价费用等问题；是否落实收费公示制度，在门诊大厅、住院部、各科室显著位置公示医疗服务价格、药品价格、耗材价格及收费依据，门诊、住院费用是否做到日清日结，是否按规定向患者提供详细的费用清单及查询渠道；是否存在多记、漏记、错记费用，或未经患者同意收取自费项目费用等问题；是否存在诱导患者消费、强制患者购买自费项目、商业保险或其他产品等行为；医保费用结算是否规范，是否存在套取医保基金、骗取医保待遇、分解住院、挂床住院等行为。5.医药购销领域行风情况重点督查药品、医疗器械、医用耗材、试剂等采购是否严格执行政府采购、集中带量采购及医院内部采购制度，是否存在暗箱操作、利益输送、规避公开招标等问题；采购工作人员是否存在接受供应商贿赂、宴请、礼品、礼金等行为，是否存在违规干预采购结果等问题；临床科室是否存在违规指定药品、耗材品牌、规格、生产厂家，或违规使用非中标产品、非目录产品等问题；是否存在医药代表违规进入临床科室、医生办公室推销药品、耗材等情况；是否落实医药代表登记备案制度，是否按规定的时间、地点、流程接待医药代表，接待记录是否完整可查；是否建立供应商诚信档案，对存在行贿行为的供应商是否按规定纳入黑名单管理并终止合作。6.窗口服务行风情况重点督查门诊挂号、收费、药房、医保、导诊、检查检验等窗口科室是否落实便民服务措施，是否存在排队时间过长、服务效率低下、等候时间超过国家规定标准等问题；窗口工作人员是否遵守服务规范，是否存在态度恶劣、与患者争吵、擅离岗位等问题；是否落实一次性告知制度，是否存在让患者多次跑腿、反复提交材料等问题；是否落实老年人、残疾人、孕产妇、军人等特殊群体优先服务措施，是否设置无障碍设施及绿色通道；是否提供预约诊疗、线上缴费、检查结果查询、病案邮寄等便民服务，是否存在预约挂号难、号源管理不规范、退号难等问题；行政后勤科室是否落实为临床一线服务的要求，是否存在办事拖拉、推诿扯皮、吃拿卡要、效率低下等问题；是否严格执行工作纪律，是否存在迟到早退、脱岗串岗、上班时间玩手机、干私活、炒股、玩游戏等问题。7.其他行风建设情况重点督查各科室落实上级主管部门关于行风建设专项整治工作要求的情况，包括医药领域腐败问题集中整治、不合理医疗检查专项治理、“红包”回扣问题专项整治、医疗乱象专项整治等工作的落实情况；是否建立行风问题自查自纠机制，每月是否开展行风风险隐患排查，对排查出的问题是否及时整改；信访举报反映的行风问题是否及时核查处置，是否存在瞒报、漏报、迟报等问题；是否落实行风建设主体责任，科室负责人是否履行“一岗双责”，是否将行风建设纳入科室日常管理工作。三、督查方式与频次（一）日常督查督查办联合医务、护理、财务、药学、医保等职能科室，每周至少开展2次日常巡查，每次巡查覆盖不少于5个科室，采用“随机抽查、直奔现场”的方式，重点督查服务态度、工作纪律、诊疗规范、收费公示、院感防控等日常行风问题。日常督查实行“日记录、周通报、月汇总”制度，对发现的轻微问题当场指出并要求立即整改，对较为突出的问题下达书面整改通知书。督查人员开展日常督查时佩戴统一制作的督查证件，被督查科室工作人员应主动配合，如实提供相关资料。（二）专项督查根据上级主管部门部署及医院行风建设工作重点，每季度至少开展1次专项督查，每年专项督查覆盖所有重点行风领域，包括“红包”回扣专项督查、不合理医疗检查专项督查、医疗收费专项督查、医药购销领域专项督查、窗口服务专项督查、医保基金使用专项督查等。专项督查前制定具体实施方案，明确督查内容、督查标准、督查人员及时间安排，采取查阅台账、调取数据、核对病历、访谈相关人员等方式开展，督查结束后10个工作日内形成专项督查报告，上报领导小组并在全院通报。（三）飞行检查督查办根据信访举报线索、日常督查发现的突出问题及行风风险点，不定期组织开展飞行检查，飞行检查不提前打招呼、不提前通知被检查科室，直接进入现场开展督查。飞行检查重点针对问题反映集中的科室、岗位及人员，可采取调取病历、核对收费数据、询问相关人员、调取监控录像、封存相关资料等方式，快速核实问题线索。飞行检查结果直接作为问题处置及责任追究的依据，任何科室及个人不得干扰飞行检查工作。（四）明察暗访每月组织行风监督员开展1次明察暗访，每季度委托第三方专业机构开展1次独立暗访调查。明察采取现场检查、查阅资料、座谈交流等方式，全面了解科室行风建设工作落实情况；暗访采取模拟患者就诊、跟随患者全程就医、随机访谈就诊患者及家属等方式，真实发现服务流程、服务态度、诊疗行为、收费管理等方面存在的隐性问题。暗访结果纳入科室及个人行风考核评价体系，对暗访中发现的问题按相关规定从重处理。（五）信访核查设立24小时行风举报电话、专用举报邮箱、门诊及住院部每层楼设置行风意见箱，在医院官网、官方公众号、各科室显著位置公示举报渠道，安排专人每日梳理信访举报线索，建立信访举报台账。对收到的行风问题举报，24小时内启动核查程序，一般问题7个工作日内办结，复杂问题15个工作日内办结，情况特别复杂的经领导小组批准可适当延长办理时限，最长不超过30个工作日。核查结果及时向举报人反馈，对实名举报的按规定予以书面答复。对举报线索经查证属实的，根据问题严重程度给予举报人500元至5000元的奖励，奖励资金从医院行风建设专项经费中列支。（六）满意度调查建立门诊患者满意度、住院患者满意度、职工满意度三维度满意度调查体系，门诊患者满意度采取现场问卷、扫码调查等方式，每月抽样调查不少于500名门诊患者，调查维度包括挂号、候诊、诊疗、检查、取药、收费、导诊等环节；住院患者满意度采取出院后电话回访、住院期间随机访谈等方式，每月抽样调查不少于300名住院患者，调查维度包括入院接待、诊疗服务、护理服务、后勤服务、收费透明、出院指导等环节；职工满意度采取线上问卷、座谈交流等方式，每半年开展1次，调查维度包括行政后勤服务、职业发展、工作环境、行风建设等方面。满意度调查结果作为行风建设成效评价的核心依据，对满意度排名后3位的科室进行重点督查、挂牌督办。（七）大数据督查依托医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、合理用药监控系统、医保智能审核系统、耗材管理系统等信息平台，建立行风建设大数据监控模型，对门诊处方、住院费用、检查检验、药品耗材使用等数据进行实时监控、定期分析。监控指标包括但不限于：门诊次均费用增长率、住院次均费用增长率、药占比、耗占比、大型医用设备检查阳性率、处方合格率、住院患者抗菌药物使用率、高值耗材使用量异常增长科室及人员排名、同一疾病不同医师诊疗费用差异率、单病种费用增长率等，每月对监控指标进行分析研判，对异常波动的指标及时启动核查程序，提高督查的精准性和时效性。四、督查工作流程（一）督查准备开展各类督查前，制定详细的督查工作方案，明确督查目的、督查范围、督查内容、督查标准、督查方式、督查人员及时间安排。根据督查内容从兼职督查人才库中抽调相关专业人员组建督查组，督查组成员不少于3人，实行组长负责制。督查前组织督查人员开展业务培训，熟悉督查标准、工作流程及纪律要求，签订督查工作纪律承诺书。（二）现场督查督查组按照督查方案要求进入被督查科室开展工作，主要采取以下方式：一是查阅资料，包括科室行风建设台账、医德考评记录、病历、处方、收费清单、会议记录、培训记录、接待记录等；二是现场查看，包括科室服务环境、工作人员服务状态、工作纪律执行情况、收费公示情况、便民设施配置情况等；三是访谈询问，随机访谈患者及家属了解就诊体验，询问科室工作人员相关制度落实情况，对重点人员进行单独谈话；四是数据调取，从医院信息系统调取相关业务数据进行比对分析，筛查异常线索。督查过程中做好督查记录，对发现的问题留存相关证据材料，包括影像资料、书面记录、数据截图等，确保问题可追溯、可核实。（三）问题反馈现场督查结束后，督查组当场向被督查科室反馈初步督查情况，指出存在的问题，提出整改建议。对日常督查中发现的轻微问题，当场下达口头整改通知，要求立即整改；对专项督查、飞行检查及明察暗访中发现的较为突出的问题，督查办在3个工作日内下达书面整改通知书，明确整改内容、整改时限及整改要求，加盖督查办公章后送达被督查科室。（四）整改跟踪建立行风督查问题台账，实行“销号管理”，台账内容包括问题来源、问题描述、责任科室、责任人、整改措施、整改时限、整改进展、复查结果、销号时间等，做到一事一档、全程留痕。被督查科室收到整改通知书后，3个工作日内制定具体整改方案，明确整改责任人、整改措施及整改进度，报送督查办，并严格按要求落实整改措施。整改完成后，向督查办提交整改报告及相关证明材料，督查办在5个工作日内组织复查，复查合格的予以销号，复查不合格的责令重新整改，延长整改时限最长不超过10个工作日，并视情况予以通报批评。（五）回头看督查每半年组织开展1次行风督查问题整改“回头看”，对上半年督查发现的所有问题整改情况进行全面复查，重点核查问题是否反弹、整改措施是否长效、相关制度是否完善、干部职工是否受到警示教育。对“回头看”中发现整改不到位、问题反复出现的科室，加倍扣罚绩效考核分数，并由纪委书记约谈科室主要负责人，情节严重的追究科室负责人管理责任。五、督查结果运用（一）与绩效考核挂钩行风督查结果纳入科室及个人绩效考核体系，占绩效考核权重不低于15%。对督查中发现的问题，按照问题严重程度扣减相应的绩效考核分数，扣减分数直接与科室绩效工资、个人绩效奖金挂钩。一般问题每项扣减个人绩效分数5-10分，扣减科室绩效分数2-5分；较重问题每项扣减个人绩效分数10-30分，扣减科室绩效分数5-15分；严重问题每项扣减个人绩效分数30分以上直至取消当月绩效，扣减科室绩效分数15-50分。对行风建设成效突出、督查中未发现问题且患者满意度排名前5位的科室及个人，给予适当的绩效奖励，奖励资金从医院绩效奖励基金中列支。（二）与评先评优挂钩行风督查结果作为科室及个人评先评优的重要依据，实行“一票否决”制。年度内行风督查发现2起以上（含2起）较重行风问题或1起以上（含1起）严重行风问题的科室，取消年度评先评优资格；年度内被查实存在行风问题的个人，取消年度评先评优资格，不得参评各类先进个人、优秀医务工作者、优秀党员、优秀护士等荣誉称号。年度行风考核排名前10位的个人，在评先评优中优先考虑。（三）与职称评定、岗位聘用挂钩将行风表现纳入专业技术人员职称评定、岗位聘用的重要考核内容，年度内被查实存在一般行风问题的个人，当年不得申报高一级职称，不得晋升岗位等级；被查实存在较重及以上行风问题的个人，3年内不得申报高一级职称，不得晋升岗位等级，情节严重的予以低聘或解聘。卫生技术人员晋升高级职称时，需由督查办出具行风表现合格证明，行风不合格的不予推荐。（四）与干部选拔任用挂钩把行风建设情况作为领导干部考核、选拔任用的重要依据，对分管领域或所在科室行风问题突出、整改不力的干部，不得提拔使用或进一步使用；对履行行风建设“一岗双责”不到位，导致本部门、本科室发生重大行风案件或连续发生多起行风问题造成恶劣影响的领导干部，按规定予以问责，给予调整岗位、降职、免职等处理。新提拔中层干部时，需由督查办出具行风廉政意见，行风方面有不良记录的不予提拔。（五）典型案例通报对督查中发现的典型行风问题及查处情况，在全院范围内进行通报，发挥警示教育作用。对情节严重、影响恶劣的行风案件，按规定上报上级卫生健康、纪检监察等主管部门，并在适当范围内公开曝光。每季度组织1次全院行风警示教育大会，通报督查发现的典型问题，用身边事教育身边人。六、督查工作纪律（一）督查人员纪律督查人员要严格遵守政治纪律、工作纪律、廉洁纪律，坚持实事求是、客观公正的原则开展督查工作，不得隐瞒、歪曲、捏造事实，不得泄露督查工作秘密及举报人信息。严格执行回避制度，督查人员与被督查科室或人员存在亲属关系、利害关系或其他可能影响公正督查情形的，应主动申请回避。不得接受被督查科室或人员的宴请、礼品、礼金及有价证券，不得参加被督查科室安排的娱乐、旅游等活动，不得利用督查职权谋取私利，不得干预被督查科室的正常工作秩序。对违反督查纪律的工作人员，视情节轻重给予批评教育、调离督查岗位及相应的党政纪处分，涉嫌违法犯罪的移送司法机关依法处理。（二）被督查对象纪律被督查科室及个人要自觉接受督查，如实提供相关资料、报告有关情况，不得隐瞒、谎报、迟报相关信息，不得伪造、销毁、隐匿证据材料。不得干扰、阻挠督查工作，不得威胁、利诱督查人员，不得打击报复督查人员、举报人及证人。对违反上述规定的科室及个人，视情节轻重给予通报批评、绩效扣罚，情节严重的按规定追究相关人员责任，涉嫌违法犯罪的移送司法机关依法处理。（三）举报人保护制度严格落实举报人保护制度，对举报人的姓名、单位、联系方式、举报内容等信息严格保密，举报材料由专人保管、专柜存放，不得泄露给被举报对象及无关人员。调查核实工作中不得泄露举报人相关信息，严禁将举报材料转给被举报科室或被举报人。对打击报复举报人的行为，一经查实，严肃处理，涉嫌违法犯罪的移送司法机关依法追究刑事责任。七、责任追究（一）问题分类行风问题根据情节轻重分为一般问题、较重问题、严重问题三类：一般问题包括服务态度生硬、工作纪律松懈、告知不到位、收费记录不规范、医德考评记录不完整等未造成不良后果或不良影响较小的问题；较重问题包括推诿患者、不合理检查用药、收受红包礼金金额在500元以下、接受医药企业宴请、未按规定落实医疗质量安全核心制度等造成一定不良影响或患者投诉的问题；严重问题包括收受回扣、红包金额在500元以上、过度医疗造成患者重大损失、套取医保基金、医药购销领域利益输送、出具虚假医学证明、发生重大医疗事故负有责任等造成严重不良影响或涉嫌违法违纪的问题。（二）个人责任追究对查实存在行风问题的个人，根据问题分类及情节轻重予以相应处理：一般问题给予批评教育、诫勉谈话，扣发当月10%-20%绩效奖金；较重问题给予全院通报批评、记过处分，扣发当月30%-50%绩效奖金，取消当年评先评优及职称申报资格；严重问题给予降低岗位等级、撤职、开除等处分，吊销执业证书，取消相应专业技术资格，涉嫌违法犯罪的移送纪检监察机关或司法