中国成人高血压防治指南（2023版）

中国成人高血压防治指南（2023版）流行病学与疾病负担我国18岁及以上成人高血压加权患病率为27.9%，现有患病人数超3亿，疾病呈显著年轻化趋势：18~34岁青年患病率达10.7%，35~44岁年龄段患病率升至23.2%。近年来我国高血压防控水平稳步提升，知晓率、治疗率、控制率分别达到58.3%、44.6%、19.3%，但整体控制率仍远低于发达国家水平，疾病负担沉重。高血压是我国心脑血管疾病、慢性肾脏病、全因死亡的首位可控危险因素，约50%的心脑血管死亡归因于高血压，长期规范控制血压可降低脑卒中风险35%~40%，降低心肌梗死风险20%~25%，降低心力衰竭风险超过50%，是我国慢性病防控的核心环节。高血压的诊断与分类1.血压分级与诊断标准根据血压水平将成人血压分为以下类别：正常血压：收缩压<120mmHg且舒张压<80mmHg正常高值：收缩压120~139mmHg和/或舒张压80~89mmHg高血压：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg1级高血压：收缩压140~159mmHg和/或舒张压90~99mmHg2级高血压：收缩压160~179mmHg和/或舒张压100~109mmHg3级高血压：收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg且舒张压<90mmHg高血压诊断以非同日3次诊室血压测量为主要依据，非同日3次血压均达到高血压诊断标准即可确诊。不同测量方式的高血压诊断切点为：动态血压监测24小时平均血压≥130/80mmHg、白天平均血压≥135/85mmHg、夜间平均血压≥120/70mmHg；家庭自测血压≥135/85mmHg。2.特殊类型高血压白大衣高血压：诊室血压≥140/90mmHg，白天动态血压或家庭血压正常，患病率约10%~15%，多见于女性、年轻人、轻度肥胖人群，心血管风险低于持续性高血压，但仍高于正常人群，需定期随访监测。隐蔽性高血压：诊室血压<140/90mmHg，白天动态血压或家庭血压达标高血压诊断标准，患病率约10%~18%，多见于男性、吸烟人群、糖尿病、慢性肾病患者，靶器官损害及心血管事件风险是诊室高血压的2倍，需积极干预。心血管风险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床合并症，将高血压患者分为低危、中危、高危、很高危4层，指导治疗决策。1.心血管危险因素包括：年龄（男性≥55岁、女性≥65岁）、吸烟或被动吸烟、糖耐量受损（空腹血糖6.1~6.9mmol/L，餐后2小时血糖7.8~11.0mmol/L）、血脂异常（总胆固醇≥5.2mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇≥3.4mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇<1.0mmol/L）、早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性<55岁、女性<65岁）、腹型肥胖（腰围男性≥90cm、女性≥85cm，体重指数≥28kg/m²）、高同型半胱氨酸血症（同型半胱氨酸≥15μmol/L）。2.靶器官损害包括：左心室肥厚（超声心动图左心室质量指数男性≥115g/m²、女性≥95g/m²；心电图Sokolow-Lyon电压>38mV或Cornell乘积>2440mV·ms）、颈动脉内膜中层厚度≥0.9mm或存在动脉粥样硬化斑块、踝肱指数<0.9、估算肾小球滤过率eGFR30~59ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹、尿白蛋白/肌酐比值30~300mg/g。3.临床合并症包括：临床脑血管病（缺血性脑卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作）、心脏病（冠心病、心肌梗死、心力衰竭、心房颤动）、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、高血压视网膜病变。4.分层规则低危：1级高血压，无任何危险因素中危：1级高血压合并1~2个危险因素，或2级高血压不合并或仅合并1~2个危险因素高危：1~2级高血压合并≥3个危险因素，或合并靶器官损害，或3级高血压无其他危险因素很高危：3级高血压合并任何危险因素、靶器官损害或临床合并症，任何级别高血压合并临床并发症或糖尿病降压治疗目标2023版指南推荐更积极的降压目标，具体如下：1.一般成人高血压患者：降压目标为<140/90mmHg，能耐受治疗及心血管风险中高危以上的患者，可进一步降至<130/80mmHg。2.年龄≥65岁老年高血压患者：第一目标降至<140/90mmHg，若耐受性良好，可进一步降至<130/80mmHg；年龄≥80岁的高龄老年人，第一目标降至<150/90mmHg，耐受者降至<140/90mmHg，避免收缩压降至<120mmHg以下。3.合并特殊疾病的高血压：合并糖尿病、慢性肾病、冠心病、心力衰竭、脑卒中病史的患者，降压目标为<130/80mmHg；妊娠高血压患者降压目标为110~140/70~85mmHg，避免血压过低影响胎盘灌注。生活方式干预所有高血压患者、正常高值人群均需长期坚持生活方式干预，是高血压防控的基础，可降低收缩压5~10mmHg，相当于单药降压效果。1.限盐增钾：推荐每日食盐摄入量≤5g，减少腌制食品、酱类、加工肉制品、外卖、零食等隐性盐摄入，学会识别食品标签：钠含量（g）×2.54即为食盐含量；推荐增加新鲜蔬菜、水果、豆类摄入补充钾，肾功能正常者可选择低钠盐，肾功能不全者补钾需监测血钾。我国目前居民平均每日食盐摄入量约10.5g，减盐是我国高血压防控成本效益最高的干预措施。2.合理膳食：推荐DASH饮食模式，以全谷物、新鲜蔬果、低脂奶制品、富含膳食纤维的植物蛋白、不饱和脂肪酸为主，减少红肉、加工肉类、含糖饮料、精制糖、饱和脂肪酸、反式脂肪酸摄入。3.控制体重：推荐体重指数维持在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm；超重肥胖者推荐每周减轻体重0.5~1kg，体重减轻5%~10%即可显著降低血压、改善代谢，体重每降低10kg，收缩压可下降5~20mmHg。4.规律运动：推荐每周进行4~7次中等强度有氧运动，每次持续30~60分钟，可选择快走、慢跑、游泳、骑自行车、打太极拳等，中等强度标准为运动时心率达到（170-年龄）；血压≥160/100mmHg未控制者，暂不推荐高强度运动，避免运动中发生心脑血管事件；减少静坐时间，每久坐1小时起身活动3~5分钟。5.戒烟限酒：严格戒烟，避免二手烟暴露，吸烟可使血压短时升高10~20mmHg，长期吸烟增加心血管病风险2~3倍；推荐所有高血压患者戒酒，不饮酒者不建议开始饮酒，饮酒者严格限制酒精摄入量：男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，对应啤酒约750ml、50度白酒约50g即为25g酒精，戒酒可显著降低血压、减少心血管风险。6.心理平衡与睡眠管理：长期精神紧张、焦虑、抑郁可升高血压，增加心血管风险，应主动调节情绪，必要时寻求专业心理干预；积极干预睡眠障碍，合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）者应减重、戒烟酒，中重度患者推荐持续气道正压通气治疗，可显著改善夜间血压。药物治疗1.启动药物治疗时机很高危、高危高血压患者：立即启动药物治疗，同时开展生活方式干预中危高血压患者：给予1~3个月生活方式干预，非同日多次测量血压仍≥140/90mmHg，启动药物治疗低危高血压患者：生活方式干预1~3个月，血压仍≥140/90mmHg，启动药物治疗特殊类型：白大衣高血压以生活方式干预为主，每年随访，合并靶器官损害或心血管风险升高者可启动药物治疗；隐蔽性高血压应立即启动生活方式干预及药物治疗2.降压药物应用基本原则小剂量起始：初始治疗采用推荐剂量下限，根据血压逐步调整剂量，减少不良反应优先长效制剂：优先选择半衰期24小时及以上、每日1次给药的长效降压药，平稳控制24小时血压，减少清晨血压高峰，降低心脑血管事件风险起始联合治疗：血压≥160/100mmHg，或血压高于目标值20/10mmHg，或中高危患者推荐起始联合治疗，优先推荐单片复方制剂，可显著提高治疗依从性和达标率个体化治疗：根据患者合并症、耐受性、经济承受能力，选择适合的降压药物3.一线降压药物及适用人群目前推荐五大类降压药物均为一线用药，分别为二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类/噻嗪样利尿剂、β受体阻滞剂：（1）二氢吡啶类CCB：代表药物为氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控释片、非洛地平，通过阻断血管平滑肌钙通道扩张外周血管降压，降压幅度大，对血糖、血脂代谢无不良影响，无绝对禁忌证，适用于大多数高血压患者，尤其适合老年高血压、单纯收缩期高血压、合并稳定性心绞痛、冠状动脉/颈动脉粥样硬化、周围血管病患者；常见不良反应为头痛、面部潮红、踝部水肿，心动过速患者慎用。（2）ACEI：代表药物为培哚普利、贝那普利、依那普利，通过抑制血管紧张素转换酶阻断RAS系统降压，同时可改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白、保护心肾功能，尤其适用于合并冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动、糖尿病肾病、慢性肾脏病、蛋白尿/微量白蛋白尿患者；常见不良反应为干咳，发生率约10%~20%，多为轻中度，停药后可消失；禁忌证为妊娠、双侧肾动脉狭窄、高钾血症（血钾>5.5mmol/L），用药期间需监测肌酐和血钾，肌酐升高超过基础值30%需减量，超过50%需停药。（3）ARB：代表药物为缬沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、奥美沙坦酯，作用机制与ACEI类似，通过阻断血管紧张素Ⅱ1型受体发挥作用，干咳发生率远低于ACEI，适用于ACEI不耐受患者，适用人群与ACEI一致；禁忌证同ACEI，不推荐ACEI与ARB联合应用，会增加肾脏损伤和高钾血症风险。（4）利尿剂：包括噻嗪样利尿剂（吲达帕胺）、噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）、袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米）、醛固酮拮抗剂（螺内酯），通过排钠利尿、减少容量负荷降压，降压作用温和，长期应用可降低心脑血管事件风险，尤其适用于老年高血压、心力衰竭、容量负荷过重、盐敏感高血压患者；临床常用小剂量氢氯噻嗪（12.5~25mg/天）、吲达帕胺（1.25~2.5mg/天），小剂量对代谢影响极小；不良反应为低血钾、轻度升高尿酸，痛风患者禁用噻嗪类利尿剂；eGFR<30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹推荐使用袢利尿剂；螺内酯常用于难治性高血压联合治疗，常规剂量20~40mg/天，用药需监测血钾。（5）β受体阻滞剂：推荐高选择性β1受体阻滞剂，代表药物为美托洛尔缓释片、比索洛尔，通过阻断β受体减慢心率、降低心肌耗氧、抑制RAS激活降压，尤其适用于合并快速心律失常、稳定性冠心病、心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭患者；不良反应包括心动过缓、乏力，对糖脂代谢仅有轻度影响，非选择性β受体阻滞剂不良反应更多，临床不推荐优先使用；禁忌证为二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘急性发作、急性心力衰竭。4.联合用药方案推荐优先推荐以下联合方案：①ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB：是目前最推荐的初始联合方案，协同降压，抵消不良反应，CCB扩张动脉，ACEI/ARB扩张静脉，可减少CCB导致的踝部水肿，同时保护心肾功能，适合多数合并靶器官损害的患者；②ACEI/ARB+利尿剂：利尿剂增强ACEI/ARB降压作用，ACEI/ARB可抵消利尿剂导致的低血钾，适合容量负荷重、盐敏感高血压；③二氢吡啶类CCB+利尿剂：适合老年高血压、单纯收缩期高血压；④二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂：CCB扩张血管、反射性加快心率，β受体阻滞剂减慢心率，协同降压，适合合并冠心病患者。5.特殊高血压处理（1）难治性高血压：定义为在改善生活方式基础上，联合应用足量3种不同机制降压药物（包含利尿剂），治疗4周以上血压仍未达标，或需要4种及以上降压药物才能达标，患病率约10%~15%；处理首先排查假性难治性高血压（血压测量错误、白大衣效应）、用药依从性差、高盐摄入、药物影响（非甾体类抗炎药、糖皮质激素、口服避孕药、免疫抑制剂、抗抑郁药均可升高血压），排除继发性高血压后，推荐加用小剂量螺内酯（20~40mg/天，血钾<5.0mmol/L、eGFR≥30ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹使用），不耐受者可加用α受体阻滞剂。（2）继发性高血压：对发病年龄<30岁、血压突然升高、原有高血压突然恶化、难治性高血压、低钾血症、腹部闻及血管杂音、突发性血压升高伴头痛心悸多汗、合并OSAHS的患者，需筛查继发性高血压，常见病因包括肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、OSAHS、主动脉缩窄等，针对病因治疗可治愈或显著改善高血压。特殊人群高血压处理1.老年高血压：老年高血压特点为单纯收缩期高血压多见、脉压增大、血压波动大、易出现体位性低血压、餐后低血压，合并多种临床疾病；治疗从小剂量开始，逐步滴定降压，优先选择长效平稳的降压药物，推荐CCB、ACEI/ARB、利尿剂为起始用药，避免使用易引起体位性低血压的药物，降压遵循分层目标，高龄老年人避免降压过低。2.妊娠合并高血压：分为妊娠高血压、子痫前期、慢性高血压合并妊娠、慢性高血压并发子痫前期，降压目标110~140/70~85mmHg，降压药物推荐拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴，禁用ACEI、ARB、肾素抑制剂，重度子痫前期需及时评估母儿情况，必要时终止妊娠，产后12周血压仍未恢复正常者按慢性高血压长期管理。3.高血压合并糖尿病：降压目标<130/80mmHg，优先推荐ACEI/ARB为