急诊科神经系统急症处理与神经科急救

急诊科神经系统急症处理与神经科急救识别·处置·阶梯·协作2026年课程导览01急症总览神经系统急症认知框架与评估标准02卒中急救缺血与出血性脑卒中的时间窗处置03癫痫处置癫痫持续状态的分级药物干预04颅压管理颅内压增高的阶梯化精准干预05协作闭环多学科团队协作与流程规范急症总览时间就是大脑发病急、进展快、后遗症重，急救核心是快速评估与生命支持01神经系统急症的总体认知神经系统急症具有

发病急、进展快、后遗症重、致死率高

四大特征，脑组织缺血缺氧后细胞快速死亡且不可再生，急救的每一分钟都在决定患者预后。脑组织缺血缺氧后细胞快速死亡且不可再生，急救的每一分钟都在决定预后核心危害脑细胞缺血缺氧后每分钟死亡约190万个，且不可再生。救治主线快速开通血管、降低颅内压、保护脑细胞、维持生命体征。高发负担每年新发脑卒中患者超过240万，死亡率约20%，致残率超过75%。急症谱系急性缺血性脑卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血、癫痫持续状态、颅内压增高、中枢感染等十大急危重症。神经系统急症救治的本质，是医护人员与脑细胞死亡速度的赛跑GCS分层与绿色通道启动格拉斯哥昏迷评分（GCS）是神经系统急症分诊的首要量化工具，评分直接决定处置优先级与绿色通道启动。GCS评分区间分层处置优先级13-15分轻型常规评估，密切观察9-12分中型优先评估，动态监测≤8分重型立即启动抢救绿色通道启动条件意识障碍、GCS≤10分，或疑似脑卒中、癫痫持续状态、颅内压增高、脑疝先兆、重症肌无力危象者，直接启动神经内科急诊绿色通道急诊预查基础头颅CT排除出血，联合血液检查、脑电图、脑脊液检查，明确病变定位与定性方向处置流程框架急诊预查→急救处理→住院治疗→出院随访，四阶段环环相扣GCS评分越低，救治窗口越窄，分诊速度决定抢救质量卒中急救每早一分钟，挽救190万脑细胞FAST快速识别，缺血与出血分型处置，抢抓黄金时间窗02FAST四步快速识别FAST是急诊人员床边快速识别脑卒中的核心工具，任何一项阳性都必须立即按脑卒中处理。要素观察要点异常表现F面部微笑、鼓腮一侧嘴角歪斜、鼻唇沟变浅A手臂双臂平举10秒一侧手臂下垂或无法平举S言语重复简单句子、命名物品言语含糊、答非所问T时间记录发病时间出现任一症状立即呼叫卒中通道关键提示·记录时间时间记录发病时间是决定能否溶栓的核心信息，必须准确到分钟关键提示·不典型症状警惕突发视力模糊、平衡障碍、剧烈头痛，尤其提示出血性脑卒中◈关键提示·分型关键分型缺血性脑卒中占

80%-85%，出血性占

15%-30%，两者急救策略截然相反→识别越快，留给溶栓和取栓的窗口就越宽缺血性脑卒中溶栓治疗缺血性脑卒中的核心救治是抢时间开通血管，静脉溶栓黄金时间窗为发病4.5小时内，部分患者可延长至6小时。疗效与收益溶栓药物静脉注射阿替普酶（rt-PA），溶解血栓、恢复脑血流疗效与风险溶栓后3个月内完全康复率提升

30%；出血转化风险约

6%，但致死率不足

1%取栓衔接大血管闭塞者溶栓后即刻衔接急诊介入取栓，每提前15分钟，良好预后率提高

6%，6-24小时仍可通过影像评估争取取栓禁忌与全程管理溶栓禁忌近3个月有脑出血或严重外伤史、血压

＞185/110mmHg

需先降压、近期手术史（如心脏支架植入<3个月）全程管理持续心电监护，控制血压血糖在合理范围，脱水降颅压预防脑水肿、脑疝时间窗内每一分钟都对应着可抢救的脑细胞数量出血性脑卒中与蛛网膜下腔出血出血性脑卒中与蛛网膜下腔出血的急救策略与缺血性截然不同，识别特征与用药禁忌是处置关键。准确分型决定处置方向，急救第一原则是避免误判血出血性脑卒中识别突发一生中最严重的剧烈头痛、喷射性呕吐、意识丧失，可伴癫痫发作禁忌绝对禁止使用阿司匹林加重出血；避免移动患者头部防二次损伤原则出血量>30ml考虑外科清除血肿；降压目标<160/90mmHg；甘露醇脱水降颅压蛛蛛网膜下腔出血识别炸裂样剧烈头痛、呕吐、颈项强直，易再次破裂致死处置绝对卧床、避光避声减刺激，急诊CTA或脑血管造影明确动脉瘤目标尽早手术夹闭或介入栓塞动脉瘤体位与监测绝对卧床抬高床头15°-30°，平稳降压避免过高加重出血、过低影响灌注分型错了方向就错了，缺血与出血的处置原则不可混淆癫痫处置5分钟是分水岭按时间轴分级用药，快速终止发作，防止脑损伤03癫痫持续状态的识别与评估5分钟是判断与启动抢救的分水岭，评估与用药必须同步推进快速评估与呼吸支持快速评估（0-5分钟）连接多参数监护仪，监测心率、呼吸、血压、血氧、体温；采用GCS评分评估意识呼吸支持SpO₂＜90%

时立即开放气道，高流量吸氧

6-8L/min，GCS≤8分或有误吸风险者行气管插管基础处置与实验室急查基础处置平卧头偏一侧、清除口腔异物，建立

2条静脉通路，一条用于抗癫痫药物、一条用于补液抢救实验室急查床旁血糖优先，低血糖

＜3.9mmol/L

需立即静推50%葡萄糖40-60ml；同步查电解质、血气分析、抗癫痫药物血药浓度、肝肾功能急救四不要禁止口腔塞东西禁止按压肢体禁止喂水喂药禁止掐人中癫痫持续状态的分级用药时间阶段药物选择关键剂量与用法5-20分钟一线劳拉西泮（首选）0.1mg/kg，最大4mg，2mg/min静注5-20分钟地西泮10-20mg，5mg/min静注，需立即追加维持5-20分钟咪达唑仑成人10mg肌注，适用于无静脉通路20-60分钟二线苯妥英钠15-20mg/kg，50mg/min静注，监测心电图与血压60分钟以上顽固戊巴比妥/硫贲妥钠气管插管后全身麻醉，持续脑电图监测二线监测苯妥英钠需监测血药浓度，肝肾功能不全者减量顽固性SE监护持续脑电图监测至爆发性抑制，同时辅助通气并备升压药发作后管理不可过早改用口服药，转入ICU持续监测，警惕癫痫持续状态后状态用药阶梯不等待，一线无效果断升级，犹豫本身就是延误颅压管理先稳基本盘，再上渗透治疗阶梯化干预，按监测条件分流管理，防止脑疝04颅压管理的基础阶梯无监测条件下判断：紧盯GCS运动评分下降、瞳孔变化、库欣三联症基础不牢，再高级的降颅压药物都事倍功半体位与呼吸床头抬高

30°-45°，头颈保持中立位PaCO₂精准控制在

35-38mmHg循环与补液MAP目标

＞80mmHg补液首选

0.9%氯化钠基础控制体温

37.5°C以下血糖

110-180mg/dL镇静镇痛芬太尼联合丙泊酚RSS评分维持在

0至-2分渗透治疗与路径分流有监测靠波形判断顺应性，无监测靠体征捕捉变化路径A（无颅压监测）Kravcs协议：紧盯临床体征，出现异常即渗透治疗，可每

4小时定时给药并加深镇静路径B（有颅压监测）sBICC协议：看ICP数值与波形，P2波高于P1波提示顺应性差，即使ICP仅

18mmHg

也应提前干预，并可做MAP挑战试验甘露醇20%

甘露醇

250ml

快速静滴，30分钟内滴完；可致低血压与肾损伤高渗盐水23.4%

起效快、降颅压强；需监测血钠防高钠血症病因性处理及药物无效肿瘤/脓肿致血管源性水肿用地塞米松；脑积水行EVD；有手术指征血肿手术清除；药物无效可选脑室穿刺外引流或去骨瓣减压术协作闭环标准化流程，多学科响应神经科、急诊科、影像科、重症医学科明确分工，快速响应05多学科协作与急救要点神经系统急症的成功救治依赖多学科团队的明确分工与快速响应，标准化流程是质量的制度保障。协作闭环的本质，是让每一步都不因个人差异而掉链子团队分工神经科、急诊科、影像科、重症医学科各司其职，快速响应、流程闭环核心原则：标准化流程+临床判断灵活应变，把规范内化为本能反应急救操作要点气道管理：意识不清者侧卧防误吸，必要时气管插管；窒息