危重患者护理计划制定操作指南

危重患者护理计划制定操作指南一、适用范围与制定原则（一）适用范围本指南适用于各级医疗机构临床科室对急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）≥10分、序贯器官衰竭评分（SOFA）≥2分的危重患者护理计划制定，涵盖ICU、CCU、EICU等重症监护单元及专科病房的危重病例，为责任护士、护理组长、专科护士提供标准化操作框架。（二）核心制定原则1.个体化原则：基于患者年龄、基础疾病、当前病理生理状态、社会支持情况制定方案，禁止统一模板套⽤，如老年慢性心衰合并重症肺炎患者，需在常规感染护理基础上调整液体管理阈值，而非照搬年轻肺炎患者护理方案。2.循证依据原则：所有护理措施需符合近年中华医学会重症医学分会、中华护理学会重症护理专业委员会发布的指南要求，如血流动力学监测护理需参考《重症血流动力学治疗中国专家共识（2023版）》，压疮预防需符合《压疮预防与治疗临床实践指南（2019NPUAP/EPUAP/PPPIA）》标准。3.动态评估原则：危重患者病情变化速率可达每2~4小时一次，护理计划需根据评估结果实时调整，稳定患者至少每24小时修订一次，病情突变时立即重新评估修订。4.多学科协作原则：需整合医疗、呼吸治疗、康复、营养、药学等多学科意见，保障护理计划的完整性与可行性。二、初始评估操作规范制定护理计划前需完成系统分层评估，明确患者现存及潜在护理问题，评估需在患者入院/转入后1小时内完成，所有评估数据需实时记录于护理病历。（一）生命体征与器官功能评估1.基础生命体征：测量体温、心率、呼吸频率、有创/无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO₂），要求连续动态监测，每15~30分钟记录一次，病情稳定后延长至每1~2小时一次。其中体温≥38.5℃或≤36℃、心率<50次/分或>130次/分、呼吸频率<10次/分或>30次/分、收缩压<90mmHg或平均动脉压<65mmHg、SpO₂<90%（吸氧状态下）为异常预警，需优先纳入护理问题。2.器官功能分层评估：循环系统：评估中心静脉压（CVP，正常范围8~12cmH₂O）、心输出量（CO，正常范围4~8L/min）、外周循环（皮肤温度、弹性、指端毛细血管再充盈时间，正常≤2秒）、尿量（正常≥0.5ml/kg·h），记录24小时出入量，误差需控制在±5%以内。呼吸系统：评估呼吸机参数（潮气量、PEEP、FiO₂）、气道压平台压（正常≤30cmH₂O）、痰液性状（颜色、量、粘度）、血气分析指标（pH7.35~7.45、PaO₂80~100mmHg、PaCO₂35~45mmHg、BE-3~+3mmol/L），每日拍摄床旁胸片1次（病情变化随时拍摄）。神经系统：采用GCS评分评估意识，GCS≤8分为昏迷，9~12分为中度意识障碍，13~15分为轻度意识障碍；评估瞳孔大小、对光反射、颅内压（正常ICP5~15mmHg，≥20mmHg需立即干预）。消化系统：评估肠鸣音（正常4~5次/分）、腹内压（IAP，正常<12mmHg，12~15mmHg为轻度升高，16~20mmHg为中度升高，>20mmHg为腹腔高压）、胃液pH（控制在1.5~4.0预防应激性溃疡）、大便性状、胆红素、白蛋白水平。泌尿系统：评估血肌酐、尿素氮、胱抑素C、尿量，鉴别肾前性、肾性、肾后性肾功能损伤。凝血功能：监测INR、APTT、血小板计数，INR>1.5、APTT延长超过正常上限1.5倍、血小板<100×10⁹/L提示凝血功能异常。（二）护理专科风险评估1.压力性损伤风险：采用Braden评分，总分≤12分为高风险，13~14分为中风险，15~18分为低风险，19~23分为无风险；对骶尾部、足跟、坐骨结节等骨突部位及器械压迫部位（气管插管固定带、氧面罩、呼吸机管路压迫处）逐一评估。研究显示，ICU危重患者压疮发生率达18%~25%，其中器械相关压疮占比超40%，需重点标注。2.深静脉血栓（DVT）风险：采用Caprini评分，总分≥5分为极高危，3~4分为高危，1~2分为中危，0分为低危；结合患者制动情况、凝血功能、D二聚体水平判断，Caprini≥3分者需常规落实预防措施。3.误吸风险：采用洼田饮水试验，Ⅲ级及以上为高风险；结合患者意识状态、吞咽功能、胃残余量判断，经口进食、肠内营养患者均需常规评估。4.疼痛评估：镇静患者采用CPOT评分，清醒患者采用NRS评分，CPOT≥3分、NRS≥4分提示需要镇痛干预。5.谵妄风险：采用CAM-ICU评分，阳性结果提示谵妄，ICU机械通气患者谵妄发生率可达60%~80%，需每日评估。（三）营养与社会支持评估采用NRS2002营养风险评分，≥3分提示存在营养风险，需结合体重、白蛋白、前白蛋白水平计算目标能量：一般危重患者目标能量为25~30kcal/kg·d，应激早期（发病前3天）可适当降低至20~25kcal/kg·d，蛋白质目标为1.2~2.0g/kg·d，合并肾损伤无透析者可适当调整。同时评估患者家庭经济状况、主要照护者认知水平、治疗意愿，为计划制定提供社会层面依据。三、护理诊断/问题排序规范评估完成后梳理出所有护理问题，按照优先层级排序，遵循生命第一原则：1.第一优先级（危及生命，需立即干预）：包括呼吸骤停/呼吸衰竭、心搏骤停/休克、严重心律失常、颅内高压脑疝、大出血、严重水电解质酸碱平衡紊乱、气道梗阻等，此类问题需第一时间落实干预措施，8小时内完善计划文书。2.第二优先级（病情进展快，可导致严重并发症）：包括缺氧、疼痛、高热、意识障碍、误吸高风险、压力性损伤高风险、深静脉血栓高风险、感染、体液失衡、营养不足等。3.第三优先级（对远期预后影响较大的问题）：包括焦虑、恐惧、活动受限、知识缺乏、自理能力缺陷、家庭支持不足等。排序需注意：同一患者同一时间可能存在多个优先级问题，如机械通气合并休克患者，同时存在“气体交换受损：与急性呼吸窘迫综合征相关”“体液不足：与脓毒性休克血管扩张相关”两个第一优先级问题，需同时纳入计划。四、护理计划制定细则护理计划需包含四个核心要素：护理目标、护理措施、评价标准、调整频率，每个问题对应一套完整计划，具体规范如下：（一）第一优先级问题计划示例及规范1.气体交换受损：与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）相关，FiO₂60%时PaO₂/FiO₂=180mmHg（中度ARDS）护理目标：①12小时内维持SpO₂≥92%，PaO₂≥60mmHg；②24小时内维持平台压≤30cmH₂O，避免呼吸机相关肺损伤；③72小时内逐步降低FiO₂至≤40%。护理措施：①体位管理：采用俯卧位通气，每日俯卧时间≥16小时，俯卧时每2小时变换头枕位置，避免眼部、颜面部压伤，翻身时由至少3名医护人员配合，妥善固定气管插管、各类管路，避免脱管；②通气参数护理：严格执行肺保护性通气策略，潮气量设置为6~8ml/kg（理想体重），PEEP根据FiO₂滴定表调整，维持平台压≤30cmH₂O，每8小时监测血气分析一次，病情变化随时监测；③气道护理：按需吸痰，吸痰前后给予100%氧浓度通气30秒，密闭式吸痰管路每周更换一次，污染时立即更换，每日监测气囊压力，维持在25~30cmH₂O，每4小时测量一次并记录；④感染防控：每日评估拔管指征，尽早脱机，严格手卫生，呼吸机管路每周更换，冷凝水及时倾倒，避免逆流进入气道；⑤病情观察：每30分钟监测生命体征、SpO₂、呼吸机参数一次，记录痰液颜色、量、性状，每日床旁胸片一次，及时发现气胸、肺水肿等并发症。评价标准：符合以下任意一项为达标：①SpO₂稳定≥92%，PaO₂≥60mmHg；②平台压维持≤30cmH₂O；③无呼吸机相关肺炎、气道损伤等并发症发生。未达标为：①SpO₂持续<90%超过30分钟；②平台压持续>30cmH₂O；③出现气道出血、气胸等并发症。调整频率：每12小时评估一次，病情变化随时调整。2.有效循环血量不足：与脓毒性休克相关，平均动脉压（MAP）56mmHg，乳酸3.8mmol/L护理目标：①6小时内维持MAP≥65mmHg，乳酸降至<2mmol/L；②24小时内尿量≥0.5ml/kg·h，组织灌注改善；③48小时内CVP维持在8~12cmH₂O。护理措施：①液体复苏护理：按照30ml/kg晶体液早期复苏要求，第一个3小时内输注完成，输注过程中每15分钟监测血压一次，观察有无呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等心衰表现；②血管活性药物护理：去甲肾上腺素经中心静脉导管输注，采用微量泵精准给药，每20分钟根据血压调整给药速度，严禁药物外渗，外渗时立即停止输注，局部给予50%硫酸镁湿敷或酚妥拉明封闭；③血流动力学监测：每4小时监测CVP、乳酸一次，记录每小时尿量，每日计算24小时出入量，误差控制在±5%以内；④感染源控制护理：对留置的各类引流管妥善固定，保持引流通畅，观察引流液性状，遵医嘱按时输注抗生素，观察药物不良反应。评价标准：MAP持续≥65mmHg，乳酸<2mmol/L，尿量≥0.5ml/kg·h为达标；MAP持续<65mmHg超过1小时，乳酸进行性升高为未达标。调整频率：每4小时评估调整一次。（二）第二优先级问题计划示例及规范1.有压力性损伤的风险：Braden评分8分，全身水肿，APACHEⅡ评分18分护理目标：住院期间不发生Ⅱ期及以上压力性损伤，器械相关皮肤损伤发生率为0。护理措施：①体位减压：采用减压床垫，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推，骨突部位放置减压敷料，骶尾部预防性粘贴泡沫敷料；②器械压迫管理：气管插管固定带每4小时松解一次，交替更换固定位置，面罩吸氧患者额部粘贴减压敷料，呼吸机管路放置支架支撑，避免压迫耳廓、面部；③皮肤护理：每日温水清洁皮肤，保持皮肤干燥，避免潮湿刺激，水肿部位避免过度摩擦，更换床单时保持平整无碎屑；④营养支持：遵医嘱补充蛋白质，维持白蛋白≥30g/L，改善皮肤营养状态。评价标准：皮肤完整无破损为达标，出现Ⅱ期及以上压疮为未达标。调整频率：每日评估一次，皮肤出现异常随时调整。2.有深静脉血栓形成的风险：Caprini评分6分，机械通气卧床，血小板计数120×10⁹/L护理目标：住院期间不发生深静脉血栓，D二聚体维持在正常范围。护理措施：①基础预防：每日下肢被动活动3次，每次15分钟，抬高下肢20~30°，避免腘窝受压，保持出入量平衡，避免脱水；②物理预防：无禁忌证者给予间歇充气加压装置治疗，每日2次，每次30分钟，穿梯度压力弹力袜；③药物预防：无出血禁忌证者遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射每日一次，注射后按压5~10分钟，观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、消化道出血等出血表现；④监测：每日观察下肢肿胀程度、皮温、颜色，每周监测D二聚体一次，怀疑血栓时及时完善血管超声检查。评价标准：无下肢深静脉血栓发生为达标，经超声确诊血栓为未达标。调整频率：每周评估一次，出现下肢异常症状随时调整。（三）第三优先级问题计划示例及规范1.焦虑：与意识清楚对疾病预后不确定、环境陌生相关，NRS焦虑评分7分护理目标：3天内焦虑评分降至≤3分，患者情绪稳定，能够配合治疗。护理措施：①环境管理：保持ICU环境安静，夜间降低灯光亮度，减少不必要的声光刺激，各项操作集中进行；②沟通干预：每日安排15~30分钟家属探视，采用文字卡片、手势、写字板等方式与气管插管患者沟通，主动告知治疗进展，缓解对未知的恐惧；③镇静镇痛优化：排除疼痛导致的焦虑，遵医嘱调整镇静药物剂量，维持RASS评分在-2~+1分，避免过度镇静或镇静不足；④心理干预：对清醒患者给予正向心理暗示，邀请预后良好的患者分享经验，增强治疗信心。评价标准：焦虑评分≤3分，患者情绪稳定配合治疗为达标，评分持续≥5分为未达标。调整频率：每日评估调整一次。2.自理能力缺陷：与机械通气、卧床制动相关，Barthel指数评分10分护理目标：病情稳定后逐步进行被动活动，预防肌肉萎缩、关节僵硬，转出ICU时Barthel指数提高≥20分。护理措施：①基础护理：每日完成口腔护理、皮肤护理、尿道口护理，每日协助患者进食水（肠内营养者按时输注），按时翻身拍背；②康复护理：生命体征稳定后24小时开始进行被动关节活动，每日2次，每次每个关节活动3~5组，活动范围逐步增加，清醒患者指导进行主动肌肉收缩训练；③尽早下床训练：病情允许时，拔除气管插管后24小时逐步进行坐位、站立、行走训练，由康复师辅助完成，过程中监测生命体征，避免跌倒。评价标准：无肌肉萎缩、关节僵硬，Barthel指数逐步提升为达标，出现关节僵硬、肌肉萎缩为未达标。调整频率：每周评估调整一次。五、计划审核与动态修订流程（一）初始审核流程责任护士完成初始评估与计划制定后，需在患者转入后2小时内提交护理组长/专科护士审核，审核内容包括：①护理问题是否覆盖所有现存及潜在风险；②护理目标是否具体可测量；③护理措施是否符合循证要求、具备可操作性；④评价标准是否清晰明确。审核不通过需返回责任护士修改，审核通过后签字确认方可执行。APACHEⅡ评分≥20分的极高危患者，需由科护士长再次审核。（二）动态修订规范1.定期修订：生命体征不稳定的患者每12小时修订一次，生命体征稳定的患者每日修订一次，修订内容需记录在护理病历中，明确修订原因与调整后的措施。2.即时修订：患者出现病情突变，如休克、呼吸骤停、气胸、颅内压升高等紧急情况时，需立即采取干预措施，抢救结束后30分钟内完成护理计划修订。3.转出前修订：患者转出ICU至普通病房前，需根据普通病房护理要求重新修订护理计划，明确转出后的护理重点、观察要点、并发症预防措施，与接班护士做好交接。（三）多学科联合修订患者合并多个器官功能障碍、需要特殊干预（如ECMO支持、CRRT治疗、高压氧治疗）时，需由护士长组织医疗、护理、康复、营养、药学等多学科会诊，根据会诊意见修订护理计划，保障计划的科学性。六、特殊危重患者护理计划制定要点（一）老年危重患者（年龄≥75岁）老年危重患者生理储备功能下降，APACHEⅡ评分每增加1分，死亡率升高8%~10%，制定计划时需注意：①液体管理严格控制输注速度，避免短时间大量液体输入诱发心衰，每日出量可略高于入量，维持体重稳定；②压疮、DVT风险均高于年轻患者，Braden评分≤12分者需每1小时翻身一次，Caprini评分≥5分者需尽早启动联合预防措施；③镇静药物剂量需减量，维持RASS评分0~+1分，避免过度镇静诱发谵妄；④营养支持需从低剂量开始，逐步达到目标量，避免喂养不耐受。（二）创伤危重患者创伤危重患者常合并多发伤、出血、疼痛，制定计划要点：①优先处理活动性出血，建立至少2条以上静脉通路，监测血红蛋白、血细胞比容，观察伤口渗血情况；②疼痛管理优先采用多模式镇痛，减少阿片类药物用量，避免呼吸抑制；③合并脊髓损伤患者需严格轴线翻身，每2小时一次，维持脊柱稳定性，观察肢体感觉运动变化；④脂肪栓塞高危患者需密切观察呼吸、意识变化，早期识别栓塞征象。（三）免疫抑制危重患者（肿瘤放化疗后、器官移植后、长期使用激素）此类患者感染发生率高达70%以上，制定计划要点：①严格落实保护性隔离，执行无菌操作原则，每日监测体温4次，及时发现隐匿性感染；②口腔、肛