维持性血液透析患者管理指南2025

维持性血液透析患者管理指南2025一、治疗核心目标与分层评估体系维持性血液透析（MHD）是终末期肾病患者最主要的肾脏替代治疗方式，据2024年中国血液透析登记系统公开数据，我国现有MHD患者超过110万，年增长率约10%，规范管理可将MHD患者5年生存率从52%提升至68%，10年生存率从21%提升至39%。本指南基于2024年KDIGO透析指南更新、中国血液净化领域最新循证证据制定，为临床规范化诊疗及患者自我管理提供统一标准。本指南核心治疗目标分为两层：短期目标为维持水、电解质、酸碱平衡，保障透析充分性，缓解尿毒症相关症状；长期目标为降低全因死亡率及心血管事件发生风险，减少远期并发症，提高生活质量，实现长期生存。所有首次进入维持性血液透析的患者需完成基线分层评估，评估内容包括：1.基础疾病评估：明确原发病类型，目前我国MHD患者原发病构成中糖尿病肾病占37.2%，位居第一，慢性肾小球肾炎占30.1%，高血压肾损害占15.3%；完善合并症筛查，涵盖冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病变、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、恶性肿瘤等，采用ADL日常生活能力评分评估患者自理能力，为后续治疗方案分层提供依据。2.实验室基线评估：完善血常规、肝肾功能、电解质、血钙、血磷、镁、全段甲状旁腺素（iPTH）、C反应蛋白（CRP）、血清白蛋白、血脂、铁代谢（血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度）、糖化血红蛋白（糖尿病患者）、病毒性肝炎血清学、艾滋梅毒筛查，所有指标需建立专属基线档案，便于后续对比评估。3.影像学与功能评估：常规行上肢血管超声（血管通路术前）、心脏超声评估心功能与结构，高危人群加做胸部CT、外周血管超声检查；采用主观全面营养评分（PG-SGA）评估营养状态，稳定患者每3个月完成1次全面复评，病情变化时随时评估调整治疗方案。二、血管通路规范化管理血管通路是MHD患者的生命线，规范管理可延长通路使用寿命，降低感染与血栓事件风险，遵循“自体动静脉内瘘优先、尽早建立、规律监测、早期干预”的原则。1.自体动静脉内瘘（AVF）管理AVF为MHD患者首选血管通路，10年通畅率可达50%以上，感染发生率仅为中心静脉导管的1/10。术前推荐常规行上肢血管超声评估，要求桡动脉内径≥2mm，头静脉内径≥2.5mm方可手术，优先选择非优势侧上肢建立内瘘。AVF术后4-6周评估成熟度，成熟标准为：内瘘静脉内径≥5mm，皮下深度<6mm，自然血流量≥500ml/min，未达成熟标准者需早期干预促进成熟。日常维护要求：非透析日避免内瘘侧手臂受压，不要提举超过5kg重物，避免穿紧袖衣服；透析后穿刺点压迫15-30分钟，弹力绷带包扎时间不超过2小时，避免长时间压迫诱发血栓；患者每日需触摸内瘘震颤、听诊血管杂音，若震颤消失、杂音减弱，或出现局部红肿疼痛、渗血，需立即就诊。并发症干预：内瘘狭窄年发生率约30%，当内径狭窄超过原直径的50%，伴随血流量下降<500ml/min时需干预，首选经皮腔内血管成形术（PTA），术后1年初级通畅率约70%，5年通畅率约40%；内瘘血栓形成需在发病24小时内干预，首选PTA联合溶栓，开通率可达85%以上，超过24小时也可根据患者情况尝试微创干预，预后优于开放性手术取栓；动脉瘤直径超过3cm或存在破裂风险时需手术修正。2.移植物动静脉内瘘（AVG）管理AVG适用于自身血管条件差无法建立AVF的患者，首选上肢前臂移植物，优先采用聚四氟乙烯人工血管，术后2-4周即可使用，1年初级通畅率约60%-70%，3年通畅率约30%-40%。要求每3个月行超声监测，狭窄超过50%伴血流量下降需早期干预，首选PTA；AVG年感染发生率约10%，局限感染可尝试抗感染联合清创，全段感染需切除移植物。3.中心静脉导管（CVC）管理CVC仅作为过渡性通路，或无法建立AVF/AVG患者的永久性通路，推荐优先使用带cuff的长期导管，感染发生率较非带cuff导管降低50%以上，年感染发生率约为每1000导管日1.2-2次。导管日常维护要求透析后常规肝素封管，保持导管出口处干燥清洁，避免沾水。导管相关性血流感染（CRBSI）是最严重的并发症，诊断标准为：不明原因发热，伴随导管入口红肿渗液，中心静脉血培养菌落数较外周血培养高3倍以上。治疗原则：长期导管合并CRBSI，若未出现败血症、感染性心内膜炎，可先予保留导管，抗生素封管联合全身静脉用药，革兰阳性菌首选万古霉素，革兰阴性菌首选头孢哌酮舒巴坦，疗程2-3周；若抗感染48小时仍发热，或合并严重并发症，需立即拔管，拔管后2周待感染控制再重新置管。三、透析充分性与干体重管理1.透析处方设定成人MHD患者规律透析要求每周透析3次，每次透析时间不少于4小时，每周总透析时间不少于12小时；对于容量负荷过重、残余肾功能差、大分子毒素潴留明显的患者，可增加透析频率或延长单次透析时间。目前推荐合并中重度并发症的MHD患者优先选择高通量透析，每周至少2次高通量透析，或每月2-4次在线血液透析滤过（HDF），循证数据显示，HDF可降低MHD患者全因死亡率15%，心血管死亡率降低20%，可有效清除β2微球蛋白，减少透析相关淀粉样变发生。2.充分性评估与调整临床常用评估指标为单室尿素清除指数（spKt/V）与尿素减少率（URR），本指南推荐spKt/V最低目标值为1.2，理想目标值为1.4；URR最低目标值为65%，理想目标值为70%。稳定患者每月检测1次充分性，调整透析处方后2周复查。若充分性不达标，需按流程排查原因：首先评估血管通路血流量是否不足，其次评估干体重设定是否过高，再次评估透析器面积、血流量是否达标，排除原因后调整处方：依次采用延长单次透析时间、提高透析血流量、更换大表面积透析器、增加每周透析次数的方案调整，直至达标。3.干体重管理干体重指患者无容量超负荷、无脱水情况下的稳定体重，是容量管理的核心指标，本指南推荐优先采用生物电阻抗分析法（BIA）评估干体重，较临床经验评估准确性提升30%，可减少低血压与容量超负荷事件发生。要求每2周评估1次干体重，根据患者容量状态、营养状态变化每2-4周调整1次干体重。4.残余肾功能保护残余肾功能可提高透析充分性，改善容量控制，降低MHD患者全因死亡率25%，透析1年后仅30%患者仍保留残余肾功能，需规范保护：避免使用肾毒性药物（氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药等），控制血压血糖达标，避免每次透析脱水超过干体重的5%，可予ACEI/ARB类降压药延缓残余肾功能下降。四、常见并发症规范化管理1.慢性肾脏病-矿物质与骨异常（CKD-MBD）管理本指南推荐的控制目标为：血钙2.10-2.50mmol/L，血磷1.13-1.78mmol/L，iPTH150-300pg/ml，该目标较旧版更严格，可显著降低血管钙化与全因死亡风险。管理流程：首先限磷饮食，每日磷摄入控制在800-1000mg，避免含磷食品添加剂的加工食品、动物内脏、坚果类食物；血磷超过1.78mmol/L经饮食控制不达标者加用磷结合剂，血钙正常的患者可选用含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙），每日元素钙摄入不超过1500mg，每日总钙摄入不超过2000mg；合并高钙血症、血管钙化的患者优先选用非含钙磷结合剂（碳酸镧、盐酸司维拉姆），循证数据显示，非含钙磷结合剂可降低血管钙化进展风险，降低全因死亡率10%左右。继发性甲状旁腺功能亢进管理：iPTH持续超过300pg/ml者，纠正高磷血症后加用活性维生素D类似物，帕立骨化醇高钙血症发生率低于骨化三醇，优先推荐合并高钙的患者使用；iPTH持续超过500pg/ml、活性维生素D治疗反应差的患者加用拟钙剂西那卡塞，可降低甲状旁腺切除率30%，降低心血管事件风险15%；药物治疗无效的难治性甲状旁腺功能亢进（iPTH持续>800pg/ml，伴持续性高钙高磷）推荐行甲状旁腺切除术，术后规范补充钙与维生素D，避免低钙血症。血管钙化筛查推荐每年行1次侧位腹部X线平片或冠状动脉CT检查，明确钙化的患者严格控制钙磷摄入，优先选用非含钙磷结合剂。2.肾性贫血管理本指南推荐血红蛋白控制目标为110-130g/L，不推荐血红蛋白超过130g/L，过高血红蛋白可增加血栓与心血管事件风险。贫血病因评估：所有贫血患者需排除缺铁、消化道失血、炎症、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良、EPO抵抗等原因，MHD患者铁缺乏诊断标准为：转铁蛋白饱和度（TSAT）<20%，血清铁蛋白<200ng/ml为绝对缺铁，TSAT<20%、血清铁蛋白200-500ng/ml为功能性缺铁，均需要补铁治疗。补铁治疗：MHD患者推荐优先静脉补铁，生物利用度是口服补铁的3倍以上，疗效更确切。常用蔗糖铁，纠正剂量为每次透析时给予100mg，累计1000mg为1个疗程，达标后给予维持剂量，每1-2周给予50-100mg，维持TSAT在20%-50%，血清铁蛋白在200-500ng/ml，不推荐血清铁蛋白超过800ng/ml，过高可增加感染风险。促红细胞生成治疗：低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）为口服新型促红素药物，可通过内源性促进EPO生成、降低铁调素水平提高铁利用率，推荐优先用于合并高血压、EPO抵抗、炎症状态的患者，血红蛋白达标率可达85%以上，与静脉EPO疗效相当，升高血压、血栓的不良反应发生率降低20%，可减少静脉铁用量；传统重组人促红细胞生成素（rHuEPO）初始剂量为每周100-150IU/kg，分2-3次透析后给药，维持血红蛋白每月升高10-20g/L，达标后予维持剂量。EPO低反应性定义为每周EPO剂量超过300IU/kg仍无法维持血红蛋白达标，需积极排查缺铁、炎症、甲旁亢、营养不良、失血等病因，对应调整治疗方案。3.心血管与电解质异常管理心血管并发症占MHD患者总死亡原因的50%以上，死亡率为普通人群的15倍，需规范管理：（1）高血压：80%MHD患者合并高血压，目标值为透析前血压<140/90mmHg，透析后血压<130/80mmHg。管理核心为容量控制，干体重达标后80%患者血压可恢复正常，容量控制后仍高者加用降压药物，优先选用ACEI/ARB、钙通道阻滞剂，合并冠心病心力衰竭者加用β受体阻滞剂，透析后需根据药物清除情况补充剂量。（2）心力衰竭：30%MHD患者合并慢性心力衰竭，最常见病因为容量负荷过重，管理核心为严格控制容量，干体重达标，限制水钠摄入，残余肾功能存在者予大剂量利尿剂，纠正贫血、钙磷代谢紊乱，急性左心衰首选急诊透析脱水治疗。（3）高钾血症：MHD患者高钾血症（血钾>5.5mmol/L）发生率约40%，严重高钾血症（血钾>6.5mmol/L）可诱发心脏骤停，死亡率超过10%。预防管理：每日钾摄入控制在<2000mg，避免香蕉、橙子、猕猴桃、蘑菇、紫菜、土豆、菠菜等高钾食物，蔬菜可切后浸水15分钟、煮沸去钾后食用；反复高钾的稳定患者可予口服环硅酸锆钠维持治疗，可维持血钾达标率80%以上，降低高钾再住院率25%。高钾血症急救：血钾>6.5mmol/L立即予钙剂保护心肌，胰岛素+葡萄糖促进钾向细胞内转移，急诊血液透析是最有效的降钾方法。五、容量与营养管理1.容量管理容量管理目标为透析间期体重增长不超过干体重的5%，理想控制范围<3%，每日体重增长不超过1kg，容量超负荷可增加高血压、心力衰竭、死亡风险。患者自我管理要求：每日晨起空腹排空大小便后测量体重，固定体重秤，记录测量结果，透析前告知医师；每日盐摄入控制在<3g，避免腌制食品、酱菜、咸蛋等高盐食物，盐摄入过多会增加口渴感，导致水分摄入过多；每日水分摄入量为前一日尿量加500ml，避免稀饭、面条、甜饮料、汤类等高水分食物，气温高、出汗多可适当增加100-200ml。2.营养管理MHD患者营养不良发生率约40%，营养不良患者死亡率是营养正常患者的2.5倍，需规范管理。营养评估推荐每3个月采用PG-SGA评分评估1次，生化目标为：血清白蛋白>35g/L，体重指数（BMI）20-24kg/m²，不低于18.5kg/m²。营养摄入推荐：能量摄入为每日30-35kcal/kg干体重，年龄≥60岁的老年患者每日30kcal/kg，活动量较大的患者予35kcal/kg；蛋白质摄入为每日1.0-1.2g/kg干体重，其中优质蛋白质（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾）占比不低于50%，合并炎症、营养不良的患者增加至1.2-1.5g/kg；总脂肪占总能量的25%-35%，饱和脂肪不超过10%，限制反式脂肪摄入；常规补充叶酸、维生素B12、维生素C、活性维生素D，避免高钾高磷补充。营养不良干预：饮食摄入不足者首先给予口服营养补充（ONS），每日补充300-500kcal，可显著提高血清白蛋白水平，降低全因死亡率15%；口服补充无效者可予透析过程中肠外营养支持，严重营养不良患者可短期使用重组人生长激素促进蛋白质合成。六、居家自我管理与随访体系1.居家自我管理核心内容（1）指标监测：每日固定时间测量体重、血压，合并糖尿病患者每周监测2-3次空腹及餐后血糖，记录所有结果；（2）血管通路监测：每日触摸内瘘震颤，听诊杂音，观察局部有无红肿、疼痛、渗血，异常立即就诊；（3）饮食依从：严格执行限盐、限水、限磷、限钾饮食要求，做好出入量记录；（4）运动管理：稳定MHD患者推荐每周进行3-5次中等强度运动，每次30分钟，可选择快走、太极拳、慢跑等，透析日可进行15-20分钟轻度运动，循证数据显示规律运动可降低MHD患者全因死亡率20%，改善生活质量；避免剧烈运动与重体力劳动，保护内瘘。2.定期随访要求每次透析需常规监测生命体征、体重、血压，评估血管通路情况；实验室检查：血常规、肾功能、电解质、钙磷每月检测1次；铁代谢、iPTH、血清白蛋白每3个月检测1次；病毒性肝炎血清学每半年检测1次；心脏超声每年检测1次；血管通路超声每3-6个月检测1次，及时发现狭窄等并发症早期干预。3.疫苗接种推荐MHD患者免疫功能低