老年综合评估在临床护理的实践应用

培训教学·临床护理人员老年综合评估在临床护理的实践应用从"看病"到"看人"：老年护理的精准化转型课程导览01认知奠基建立CGA概念共识与价值认同02工具精讲系统掌握核心评估量表03流程落地掌握护理实施全流程04循证实践以案例与指南验证效果05能力进阶推动护理实践落地CHAPTERONE认知奠基从"看病"到"看人"理解CGA为何是老年护理的基石01老龄化浪潮下的失能挑战第五次中国城乡老年人生活状况抽样调查显示，我国失能老年人约3500万，占老年人口总数的11.6%3500万失能老年人当前我国失能老人规模11.6%占老年人口老年群体中失能比例失能的特征失能具有综合性、进展性特征早期识别风险并干预是延缓功能衰退的关键环节精准照护的前提科学评估是精准照护的基础传统体检为何"看不懂"老人普通体检“看病”，老年综合评估“看人”常规体检的局限只查“器官有没有病”：血压、血糖、血脂、CT、彩超指标“正常”的老人，却可能面临真实困境被常规体检忽视的老年问题吃不下、走不动、睡不好、记性差、情绪低落衰弱、营养不良、跌倒风险、认知下降、多重用药生活质量持续下降，一不留神就跌倒、住院、卧床器官指标正常不等于老人功能状态良好什么是老年综合评估老年综合评估（ComprehensiveGeriatricAssessment）是跨学科诊断过程，从医学、精神心理、社会行为、环境及功能活动状态多维度确定老年人的能力与问题。CGA的五大基本元素医学问题与疾病状况功能状态ADL/IADL社会支持系统生活环境安全生活质量普通体检与CGA的关键区别对比维度普通体检老年综合评估CGA核心关注器官有没有病功能好不好、能否自理评估对象针对单个器官针对整体的人发现内容疾病与化验异常衰弱、跌倒、营养、认知等风险评估人员单一科室多学科团队MDT结果产出检验报告个体化干预照护方案从"看病"到"看人"CGA关注的不是单一疾病，而是老年人的整体功能与生活质量。CGA在我国的发展脉络2010年前后·CGA概念引入CGA概念由英国提出，约此时期开始引入我国部分医疗机构2012年·首部工具书北京专家联合撰写首部《老年综合评估》工具书，为医护提供实施工具长期现状·认识不足老年医学从业人员对CGA认识普遍不足，缺少操作规范2026年·国家标准国家卫健委发布WS/T888—2026《医疗机构老年综合评估技术操作标准》2026年9月1日

正式实施CGA为何是护理的基石CGA让护理从被动应对转向主动预防早发现识别老年人未被关注的健康风险和问题，尤其是易被单一专科忽略的老年综合征早干预发现潜在护理安全隐患，主动采取防护措施，避免不良事件发生降风险通过用药核查、跌倒与压疮评估，将风险控制在发生之前CGA能及早发现患者现存和潜在的护理问题，做出护理诊断、制定计划及措施，让护理从被动应对转向主动预防认识老年综合征老年综合征是老年人常见的、多因素叠加的健康问题，单一疾病治疗难以改善，需系统干预而非对症处理。三大核心综合征3种跌倒老年人"头号杀手"，可引发骨折、卧床连锁反应衰弱多系统功能储备下降的状态认知障碍记忆、定向、判断力减退其他常见类型6种营养不良尿失禁多重用药压疮风险慢性疼痛睡眠障碍CGA评估的六大维度总览躯体功能ADL与IADL还能不能独立生活，评估日常生活自理与工具性活动能力。营养状况吃得好不好关注体重、食欲、吞咽功能及白蛋白等营养指标。认知与心理脑子&心情脑子还好吗——认知功能是否减退；心情还好吗——情绪与心理状态。感觉功能视&听视力、听力是否影响日常安全与交流沟通。国家标准为CGA护航WS/T888—2026《医疗机构老年综合评估技术操作标准》发布国家卫生健康委员会2026年2月28日2026年9月1日标准的落地意味着CGA的操作有章可循，评估质量有据可依各级医疗机构将统一技术操作规范护理人员执行评估时有明确的标准化依据关键信息发布机构国家卫生健康委员会发布时间2026年2月28日实施时间2026年9月1日护理在CGA中的独特价值医生和护士，是CGA的主导者护理贯穿CGA全程，承担执行、发现、教育三重角色执行者护士负责生命体征监测、日常生活能力评估、部分专项量表测评发现者第一时间发现患者现有和潜在的护理问题，及时反馈医生教育者向患者及家属进行防跌倒、用药、营养等健康宣教CHAPTERTWO工具精讲工欲善其事，必先利其器掌握量表，才能精准识别老年问题02Barthel指数：评估生活自理Barthel指数Barthel是判断照护依赖的金标准广泛用于评估基础性日常生活能力10个条目条目数0—100分总分评估对象基础性日常生活能力条目分值3档10分进食、穿衣、控制大/小便、如厕、上下楼梯5分洗澡、修饰15分床椅转移、平地行走45米分值越高，自理能力越强Barthel功能分级判读Barthel评分结果对应四级功能分级，是护理分级与照护计划的核心依据；40分以下者，几乎所有日常活动均需他人照护四级功能分级与分数区间完全自理100分完全自理100%轻度功能依赖60-99分轻度依赖40%中度功能依赖40-59分中度依赖20%重度功能依赖小于40分重度依赖10%LawtonIADL量表：评估独立生活量表定位评估对象工具性日常生活能力核心作用反映老人独立生活的高级能力计分规则0—8分1分可独立完成0分无法独立完成总分范围

0—8分8项评估条目8项使用电话独立购物准备餐食完成家务独立洗衣按时按剂量服药乘坐公共交通管理个人财务量表定位评估工具性日常生活能力，反映老人独立生活的高级能力。IADL分级标准与护理指向LawtonIADL分级标准IADL能力下降往往早于基础ADL，是早期识别失能风险的敏感信号IADL分级标准4级≤3分·重度受损几乎无法独立生活4—6分·中度受损部分复杂活动需协助7分·轻度受损个别高级活动受限8分·功能完全正常独立生活无障碍MMSE：认知功能初筛利器MMSE简易精神状态检查量表评估与使用方法MMSE简易精神状态检查量表社区与病房认知初筛的普适工具量表总分

0—30分，量化评估认知功能水平。操作简便，无需复杂设备即可快速完成筛查。内容易理解，受试者配合度高，适合广泛人群。赋评估覆盖的核心认知领域定向时间定向与地点定向：对时间、空间的准确感知记忆记忆力：即刻回忆与延迟回忆注意注意力与计算力：专注维持与简单运算语言语言能力：命名、复述、指令执行视空视空间能力：图形临摹与空间判断MMSE异常切点：按教育程度解读MMSE结果须按受教育程度划分异常切点MMSE异常切点对比按受教育程度MMSE结果须按受教育程度划分异常切点，避免误判文盲异常切点≤17分小学异常切点≤20分初中及以上异常切点≤24分解读原则：低于切点提示认知障碍，需进一步专科评估MoCA：捕捉轻度认知障碍蒙特利尔认知评估量表，总分30分，对轻度认知障碍更敏感相较MMSE，MoCA更细致地覆盖视空间与执行功能立方体临摹、连线命名与抽象思维延迟回忆语言流畅性筛筛查与评估路径社区初筛优先MMSE、MoCA专项评估可加用画钟测验、知情者问卷AD8GDS：读懂老人的情绪该量表回避躯体症状混淆，聚焦心理感受，能有效识别常被忽视的老年抑郁设计特点2项问题聚焦心理感受回避躯体症状混淆，聚焦"生活空虚""活在世上没意思"等感受简版GDS-15共15题，操作快捷判读与评估2项GDS-15≥6分提示可能存在抑郁，需进一步评估或转诊综合判断评估结果应结合行为观察与临床访谈综合判断GDS-15在临床护理中的应用护士使用GDS筛查并处理阳性结果的三步应用流程护士是老年抑郁的第一道筛查防线特别提醒很多老人“脾气变差”“不爱说话”“不想活”，背后可能是抑郁而非性格问题第一步筛查疑似老年人对疑似有抑郁倾向的老年人使用GDS-15简版进行初筛第二步识别≥6分

阳性评分

≥6分

者，标记阳性结果，结合日常行为观察第三步转介符合指征转至心理科、老年科诊治MNA-SF：早期发现营养不良微型营养评估简表（MNA-SF）用于筛查老年人营养不良风险，含6项核心指标，涵盖体重变化、饮食摄入等按

MNA-SF总分

快速判定营养状况，早期识别营养不良风险可联合血清前白蛋白（PA）水平综合判断，PA＜150mg/L提示重度营养不良营养状况正常≥24分营养状况良好，无需额外营养干预。存在营养不良风险18—23分需进一步评估，建议关注饮食摄入与体重变化。重度营养不良＜17分需及时干预，进一步排查营养支持需求。跌倒风险评估：TUG与MorseTUG起立-行走测试动作从扶手椅站起→行走3米→转身→返回坐下判定计时

＞14秒

提示跌倒高风险5次起坐无扶手椅连续5次站起坐下判定＞15秒

提示肌少症可能Morse跌倒评估量表维度从步态、辅助器具使用、用药史等

6个维度

预测风险等级用途常用于入院评估与高风险老人动态监测压疮与衰弱专项评估压Braden压疮风险量表评估维度感知能力、活动度、移动能力、营养状况等临床用途判断皮肤损伤可能性，指导压疮预防衰FRAIL衰弱量表五项指标乏力步速减慢体重下降活动减少握力降低3项及以上可诊断衰弱诊断阈值干预方向尽早启动营养支持与运动干预干FRAIL衰弱量表干预方向尽早启动营养支持与运动干预临Braden压疮风险量表临床用途判断皮肤损伤可能性，指导压疮预防Tinetti量表：步态与平衡评估坐位平衡与站起能力评估从坐位到站立的稳定性与控制能力闭眼单脚站立时长评估静态平衡能力，时长下降预示跌倒风险步态稳定性与转身控制评估行走过程中的平衡与协调能力闭眼单脚站立能力下降可提前半年预警跌倒，为护理干预赢得时间CGA常用量表工具矩阵每个评估维度都有成熟的标准化工具支撑评估维度常用工具基础生活能力Barthel指数、Katz指数工具性生活能力LawtonIADL量表认知功能MMSE、MoCA、画钟测验情绪状态GDS、GDS-15营养状况MNA-SF、SGA跌倒风险Morse、TUG、Tinetti压疮风险Braden量表衰弱评估FRAIL量表量表选择的临床策略遵循

初筛－精评

的分层评估策略工具选择应结合评估场景、时间成本与老人耐受度第一层社区／病房初筛优先简便、敏感性高的工具MMSE、MoCA、GDS简版第二层专项评估初筛阳性者用详细工具深入画钟测验、AD8、Tinetti第三层多学科精评复杂问题由专科团队细化评估药师用药重整、康复师功能评定CHAPTERTHREE流程落地评估是起点，干预是落点让CGA真正融入临床护理工作03评估前准备：环境与设备评估房间独立、安静、光线充足，温度

22—26℃地面防滑配备可调节高度的检查床、扶手椅辅助设备备齐视力/听力辅助设备（老花镜、助听器）、紧急呼叫装置系统调试提前调试评估系统，量表版本更新至最新评估前准备：人员与资质多学科团队是CGA质量的核心保障多学科评估团队MDT协作老年科医师主导评估，整合结果，制定整体方案护士生命体征监测、日常生活能力评估、部分量表测评康复治疗师运动功能、平衡与跌倒风险评估临床药师用药审查，识别药物相互作用营养师、心理师营养与认知情绪评估主评医师资质要求经验年限老年科经验5年以上专项培训接受≥40学时专项培训老年科经验

5年以上，接受

≥40学时专项培训评估前准备：受试者沟通沟沟通与告知沟通向受试者及照护者说明评估目的、流程（约60—90分钟）与配合事项同意书完成书面授权，确认自愿参与基础信息近期病历、用药清单、既往史、跌倒史认知障碍MMSE＜24分时，由照护者补充日常生活细节一般状况评估的实施生命体征与功能初筛是评估的第一道关口生命体征监测（护士执行）血压坐/立位各测一次，间隔3分钟；收缩压下降≥20mmHg提示体位性低血压心率、呼吸频率、体温、血氧饱和度依次测量记录功能状态初筛（康复师执行）TUG起立-行走测试，＞14秒提示跌倒高风险5次起坐试验，＞15秒提示肌少症可能专项评估的实施分工心理师认知评估MoCA/MMSE认知评估，重点关注视空间、延迟回忆、定向力。护士ADL与吞咽Barthel指数评估ADL，洼田氏饮水试验评估吞咽。营养师营养筛查MNA-SF营养筛查，结合体重、膳食调查。药师用药重整用药重整，依据Beers标准、STOPP/START标准识别高风险用药。评估时限的制度要求评估情境时限要求普通住院患者首次评估入院

72小时

内完成急危重症患者立即

评估住院超一周患者第

8日

完成再评估出院患者完成

出院前

评估常规动态复评每

6个月

一次健康变化后复评72小时

内启动时限要求保障评估的及时性与规范性从评估结果到护理诊断从评估到诊断的三步推导准确诊断是有效干预的起点评估结果→护理诊断→护理计划1评估结果首次评估完成后，责任护士及时了解患者现存和潜在的护理问题2护理诊断做出明确的护理诊断3护理计划制定护理计划及措施评分与诊断对照示例评估项目评分结果护理诊断ADL评分80分轻度躯体功能障碍跌倒评分65分存在跌倒高度风险护理诊断应具体、可干预，直接指向后续措施个体化干预计划的制定由MDT团队共同制定综合干预方案医疗干预药物调整、疾病管理康复训练肌力、平衡、关节活动训练营养支持膳食调整、口服营养补充环境改造加装扶手、移除障碍、改善照明循环评估：动态管理机制CGA遵循

评估→定方案→实施→再评估→再调整

的循环机制CGA不是一次性动作，而是持续循环的动态管理机制CGA遵循动态复评循环，根据老年人生理变化即时调整干预方案循环评估让照护方案始终贴合老人当前状态急性事件期（感染、骨折）3天每

3天

复评稳定期1—3个月每

1—3个月

复评药物调整后2周内2周内

监测不良反应养老机构常规评估6个月每

6个月

复评一次护理记录与文书规范评估记录的关键规范，是评估质量可追溯的保障护理记录核心规范5项专科情况统一书写为"老年综合评估情况"入院诊断分为初步疾病诊断与老年综合评估诊断两部分医师签名确认评估结果多学科会诊记录在首次病程记录之后完成跌倒高危患者床旁悬挂风险标识牌，提醒护理人员护士在CGA中的全程角色评估前收集基础信息准备环境与量表与家属沟通评估中执行生命体征、ADL、跌倒、压疮等专项量表专项测评实施评估后整理问题清单做出护理诊断参与MDT讨论干预中落实护理计划健康宣教动态观察随访期协助复评评估干预效果反馈调整多学科协作的运转方式老年科医师与护士主导，完成入院首次评估；发现专项问题后，以会诊形式请相关专业介入多重用药问题专项评估介入方临床药师细化评估心血管问题严重专项介入介入方心内科医生介入吞咽障碍联合评估介入方康复科、营养师联合评估情绪异常专科会诊介入方心理科、精神科会诊CHAPTERFOUR循证实践数据说话，案例见证循证证据支撑CGA的护理价值04案例一：养老机构糖尿病干预研究设计上海市第四社会福利院开展随机对照研究，纳入120例65岁以上2型糖尿病患者，干预3个月。核心结论干预组HbA1c显著降低，血糖达标率大幅提升。干预效果干预组血糖达标率由33.9%升至60.7%，对照组仅由32.8%升至41.4%。组间对比干预组与对照组HbA1c差值扩大，干预组降幅明显更优。案例一：多维功能同步改善01干预组全面优于对照组CGA改善的不只是血糖，而是整体功能MMSE认知评分改善5.7分ADL生活能力改善4.2分Tinetti平衡步态改善7.5分MNA-SF营养改善4.4分GDS-15抑郁改善3.2分CGA综合评分干预组5.0分vs对照组1.58分均P＜0.05案例一：低血糖风险下降趋势低血糖发生率对比安全性低血糖风险控制CGA个体化干预有降低低血糖风险的趋势干预组低血糖发生率

3.5%（2/56）对照组低血糖发生率

8.6%（5/58）虽无统计学差异（P＞0.05）数值趋势显示CGA干预可能降低低血糖发生风险案例二：冠心病疗养员CGA护理研究设计60例老年冠心病疗养员随机对照。观察组行基于CGA的护理干预。对照组行常规疗养护理。干预方法入院当天/次日发放CGA问卷。记录疗养期间动态信息。整理常见护理问题，标记阳性结果。必要时组织多学科会诊。核心结果生活质量显著高于对照组（P<0.05）。CGA能有效识别多重危险因素并实施个体化干预案例三：骨质疏松路径式护理系统化路径干预全面改善生活质量干预后CGA组显著改善的领域生理领域与心理领域独立性领域与总体生活质量社会关系领域、环境领域研究设计98例骨质疏松老年患者随机对照CGA组实施路径化CGA护理干预并随访评估周期

6个月各维度评分及护理满意度均显著高于对照组（P＜0.05）案例四：住院患者CGA综合应用研究设计80例长期住院老年患者随机对照试验组采用13个评估量表的多学科CGA软件系统对照组常规护理实施要点评估→定方案→实施→再评估→再调整，循环进行护理满意度显著优于对照组（P＜0.05）护理并发症显著减少（P＜0.05）护理不良事件显著减少（P＜0.05）案例五：独居老人的CGA画像CGA能精准定位老人真实风险与需求01案例五患者画像82岁男性，独居高血压+糖尿病10年，子女每月探望1次日常依赖社区送餐近期记忆力减退厨房滑倒致左髋部轻微骨裂02CGA评估评估发现ADL评分65分：中度功能障碍Morse评分70分：跌倒高危居家环境：5楼无电梯，光线昏暗卫生间无扶手厨房杂物堆积案例五：个体化干预的落地功能干预每日

3次

关节活动训练改善穿衣等自理动作慢病管理每日监测血压血糖调整饮食结构，控制波动环境改造卫生间加装扶手增设夜间照明、清理厨房杂物跌倒预防加强陪护宣教床旁悬挂高风险标识，物品置于易取处2026失能评估共识：八大维度运动功能SPPB、握力、TUG1A级推荐认知功能MMSE、MoCA分层策略1A级推荐情感功能情绪状态与心理评估视觉与听觉功能视力、听力双重筛查2025老年病科诊疗指南要点核心原则：全人评估—功能导向—动态调整老年病科诊疗案例85岁糖尿病合并冠心病患者，空腹血糖控制目标可放宽至

7—8mmol/L，以避免低血糖导致跌倒。全人评估优先CGA是诊疗起点涵盖健康状态、功能、认知、心理、社会支持、环境安全六大维度功能维护为目标区别于“治愈”导向ADL评分≥6分IADL评分≥8分CSCO指南：CGA指导分层决策2025版CSCO老年肿瘤指南要求

≥65岁

肿瘤患者常规接受CGA，结果分三类健康型fit无显著异常可耐受

标准化疗、根治性手术脆弱型frail1—2项

异常需降阶梯方案剂量调整至标准

70%—80%衰竭型vulnerable≥3项

异常治疗转为

症状控制与生活质量提升循证证据的共同结论跨病种、跨场景的研究证据指向一致结论：核心结论CGA在多个病种与场景中反复验证有效跨病种证据形成共同结论，为临床实践提供一致方向改善功能多维功能均获改善，不只是单一疾病指标提升满意患者及家属护理满意度显著提高减少不良事件并发症与护理不良事件发生率下降降低风险低血糖、跌倒等安全风险呈下降趋势CHAPTERFIVE能力进阶知行合一，落地生根把CGA能力转化为护理行动05CGA的适用人群画像CGA应精准投放给获益最大的老年患者，以下6类人群

最应接受综合评估：高龄与共病2类60岁以上住院老年人高龄是开展综合评估的基础人群合并≥3种

慢性疾病的老人多病共存的老年患者获益更显著老年综合征表现2类存在跌倒、衰弱、营养不良等表现者典型老年综合征需评估干预需长期护理、康复治疗的老人持续照护需求明确者优先纳入用药与精神行为2类多重用药（同时使用≥5种

药物）者多重用药风险高，需综合评估用药方案有精神障碍或心理问题、社会行为能力异常者精神行为异常需全面评估与行为管理哪些情况不适合CGACGA并非适用于所有老人，以下情况应转向其他模式：CGA并非适用于所有老人，以下情况应转向其他模式：“能通过CGA评估并获得干预益处，才有评估价值”不适合CGA的三种情况疾病终末期患者—转向舒缓治疗，重点在疼痛管理与临终关怀。严重痴呆、完全功能丧失者—CGA干预获益有限。健康老人—无复杂健康问题者，常规健康管理即可。把握评估的最佳时机首次就诊/入院时基建立基线评估病情变化时疫健康状态改变后及时复评出院前愈评估康复潜力与照护需求重大手术前