2026年医务人员医院感染防护制度【新】

2026年医务人员医院感染防护制度【新】2026年版医务人员医院感染防护制度适用于全国各级各类综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、中医（中西医结合）医疗机构、妇幼保健机构及独立设置的血液透析中心、医学检验实验室、内镜诊疗中心、院前急救站等诊疗服务机构，所有进入医疗机构诊疗区域、行政后勤区域、医疗废物处置区域及辅助配套区域的从业人员，包括执业医师、注册护士、药学技术人员、医技人员、工勤保障人员、实习进修人员、外包服务人员及第三方驻场人员，均需严格遵照本制度执行。一、制定依据与基本原则本制度依据《中华人民共和国传染病防治法（2025修订版）》《中华人民共和国职业病防治法》《医院感染管理办法（2024修订版）》《医疗机构院感防控质量提升三年行动方案（2025-2027年）》《医疗废物分类目录（2025年版）》及国家卫生健康委发布的新发突发传染病防控相关技术规范制定，旨在落实“预防为主、防治结合”的院感防控方针，保障医务人员职业安全，降低医院感染发生风险。本制度执行遵循五项基本原则：一是分级分类、精准防控，根据岗位暴露风险等级差异化配置防护资源，避免过度防护或防护不足；二是平急结合、快速转换，建立常态化防控与应急处置无缝衔接机制，突发公共卫生事件时2小时内完成防护等级升级；三是人防技防、三位一体，构建人员管理、技术支撑、物资保障协同的防控体系；四是全员参与、责任到人，明确各岗位院感防护职责，实现全流程、全人员、全区域覆盖；五是动态优化、持续改进，结合新发传染病流行趋势、防护技术迭代定期更新制度内容，提升防控科学性与有效性。二、组织管理与职责分工医疗机构建立“院感管理委员会-院感管理科-临床科室院感管理小组”三级院感防护管理体系，明确各级主体职责。医疗机构主要负责人为院感防护第一责任人，全面负责院内院感防护工作的组织领导、经费保障与资源调配；院感管理委员会由分管院领导、院感科、医务科、护理部、检验科、药学部、后勤保障科、信息科等部门负责人组成，负责审议院感防护年度计划、应急预案、经费预算等重大事项，每季度至少召开一次工作会议；院感管理科为专职管理部门，配备足够数量的专职人员（每200张实际开放床位配备1名，不足200张床位的至少配备1名），负责院感防护日常监督、监测、培训、考核、应急处置等工作，其中二级及以上医疗机构需至少配备1名专职智慧院感运维人员，负责智慧院感系统的日常管理与数据维护；临床科室院感管理小组由科室主任、护士长、1-2名专职院感护士（50张床位以上科室配备2名）组成，负责本科室院感防护制度的落实、人员培训、日常自查等工作，科室主任为本科室院感防护第一责任人。外包服务人员（保洁、保安、配送、餐饮等）纳入医疗机构院感统一管理范畴，院感科负责对其防护工作进行监督指导，外包单位需指定专人负责内部院感管理，配合医疗机构落实各项防控要求。紧密型医联体、县域医共体建立院感防控一体化管理机制，牵头医院负责对成员单位的院感防护工作进行技术指导、人员培训和质量控制，实现防控标准统一、资源共享、应急联动。三、风险分级与防护配置3.1风险等级划分根据诊疗操作中接触感染性物质的概率、是否产生气溶胶、患者感染状态及区域流行病风险等级，将医务人员职业暴露风险从低到高划分为四级：低风险、中风险、高风险、极高风险。风险等级实行动态调整，当辖区发生突发传染病流行、科室出现院感暴发或操作场景变化时，需立即重新评估风险等级并调整防护要求。3.2分级防护配置标准•低风险：适用场景包括普通门诊（非感染性疾病科）、行政办公、后勤保障（不接触医疗废物/感染性物品）、普通病房非侵入性护理、药房窗口发药等。防护要求为佩戴医用外科口罩、工作服，严格执行手卫生，接触患者时加戴一次性手套，诊室每4小时通风1次（每次不少于30分钟），人机共存空气消毒设备每日校准参数并记录。2026年新增要求：普通门诊接诊需保持1米以上安全距离，优先采用非接触式问诊，医疗机构入口处配备自动测温、口罩佩戴识别设备，未佩戴口罩人员不得进入诊疗区域。•中风险：适用场景包括普通病房侵入性操作、检验科常规非感染性标本处理、超声/影像科常规检查、内镜中心常规诊疗（非感染性患者）、门诊手术（一类切口）等。防护要求为佩戴医用外科口罩（接触有呼吸道症状患者时升级为医用防护口罩）、工作服、一次性工作帽，操作时戴一次性手套，可能发生血液体液喷溅时加戴护目镜/防护面屏、穿隔离衣。2026年新增要求：所有侵入性操作需使用具备全流程追溯资质的无菌器械，重复使用器械需经消毒供应中心集中处置，严禁科室自行清洗消毒侵入性器械。•高风险：适用场景包括感染性疾病科普通病房、发热门诊、肠道门诊、检验科感染性标本处理、医疗废物收集转运、感染性疾病患者影像检查等。防护要求为佩戴符合GB19083-2025标准的医用防护口罩（每4小时更换1次，遇污染、潮湿或阻力异常时及时更换）、一次性工作帽、护目镜/防气溶胶防护面屏、医用防护服/加厚隔离衣、双层丁腈手套、鞋套。2026年新增要求：高风险岗位人员实行每日健康监测制度，每日上报体温及呼吸道、消化道症状，每周开展2次呼吸道多病原体联合筛查，发热门诊工作人员实行“两点一线”通勤或闭环管理，通勤过程需全程佩戴医用防护口罩。•极高风险：适用场景包括新冠、流感、猴痘等法定传染病确诊/疑似患者的诊疗操作、气管插管/气管切开、支气管镜检查、牙科高速涡轮操作、呼吸道标本采样、尸检、负压病房护理等可产生大量气溶胶的操作。防护要求为佩戴N95及以上级别的医用防护口罩（密合性测试合格后方可进入污染区，操作时长超过4小时的需更换口罩或使用电动送风呼吸器）、全面型防气溶胶防护面屏、一次性医用防护服（胶条型）、双层手套（内层丁腈、外层乳胶）、鞋套、靴套、一次性防水工作帽，操作需在负压病房/负压诊室进行，负压值维持在-15Pa至-5Pa之间。2026年新增要求：极高风险操作需至少2名医务人员配合，1人操作、1人协助检查防护用品状态，操作过程通过智慧院感系统实时监控，系统识别到防护违规时自动声光预警，操作结束后需对操作区域进行终末消毒并采样监测，消毒合格后方可再次使用。3.3应急状态防护调整当辖区发生突发不明原因传染病流行、医疗机构出现院感暴发或接到上级卫生健康行政部门应急指令时，医疗机构需在2小时内启动应急响应，全员防护等级至少提升一级：普通科室医务人员统一佩戴医用防护口罩，高风险岗位升级为极高风险防护配置，同时启动全员每日健康监测和呼吸道病原体筛查，所有外来人员需持48小时内核酸/抗原阴性证明方可进入医疗机构，直至应急响应解除。四、重点操作环节防护规范4.1手卫生管理严格执行“两前三后”手卫生原则，即接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后。2026年新增要求：所有诊疗区域、护士站、医生办公室、电梯口、走廊、卫生间等区域均配备符合GB27950-2020标准的70%-75%醇类免洗手消毒凝胶，临床科室安装AI智能手卫生监测系统，通过图像识别、RFID标签等技术自动统计医务人员手卫生依从率，每月公示各科室数据，临床科室手卫生依从率需≥98%，行政后勤科室需≥90%。手卫生设施全部采用非手触式水龙头，配备干手器和一次性擦手纸，病房卫生间同步配备洗手液和手消毒设施。4.2个人防护用品穿脱管理医务人员需根据所在岗位风险等级和操作场景正确选择防护用品，穿脱前严格执行手卫生，穿脱过程在指定区域进行：清洁区穿戴防护用品，潜在污染区脱卸外层防护用品，污染区脱卸最外层污染防护用品，脱卸每一层防护用品后均需进行手卫生。2026年新增要求：高风险及以上岗位人员需在AI智能监考系统下完成防护用品穿脱，系统自动识别穿脱顺序错误、口罩密合性不足、面屏佩戴不规范、手卫生遗漏等问题并实时纠正，穿脱不合格不得进入污染区。可重复使用的医用防护口罩、护目镜、防护面屏等需按产品说明书要求进行消毒处理，消毒后进行密合性测试和外观检查，合格后方可再次使用，重复使用次数不超过产品规定上限，且最长使用期限不超过7天。4.3诊疗环境与物体表面消毒诊疗区域保持清洁干燥，每日进行湿式清扫，物体表面（桌面、床栏、门把手、呼叫按钮、医疗器械表面等）每日消毒2次，遇污染随时消毒。2026年新增要求：普通病房优先采用通风、紫外线照射、过氧化氢干雾消毒等物理消毒方式，减少化学消毒剂使用量，避免过度消毒导致的环境微生物耐药和医务人员呼吸道损伤。感染性疾病病房、发热门诊、隔离病区等区域使用高水平消毒剂消毒，消毒频次不低于每4小时1次，每月开展环境采样监测，合格率需达100%。内镜、口腔器械、手术器械等重复使用诊疗器械严格执行“一人一用一消毒/灭菌”要求，消毒供应中心建立全流程追溯系统，实现从回收、清洗、消毒、灭菌、发放到使用的全程可追溯，追溯信息保存期限不少于3年。4.4医疗废物管理医疗废物严格按照《医疗废物分类目录（2025年版）》进行分类收集、转运、暂存、处置，感染性医疗废物使用双层黄色医疗废物袋封装，封装前采用喷雾消毒方式对废物表面进行消毒，封口处粘贴可追溯二维码，标注产生科室、产生时间、废物类型、重量等信息。2026年新增要求：医疗废物转运车配备GPS定位和温度监测系统，转运过程全程密闭，不得遗撒、泄漏，转运路线避开人员密集区域，转运时间避开就诊高峰。医务人员接触医疗废物时佩戴双层手套、穿防水隔离衣、戴医用外科口罩，禁止徒手搬运医疗废物，防止锐器刺伤。4.5职业暴露应急处置医务人员发生职业暴露后（包括锐器伤、黏膜接触、呼吸道暴露、皮肤接触感染性物质等），立即进行局部应急处理：锐器伤需从近心端向远心端持续挤压伤口，尽可能挤出损伤处血液，用流动清水冲洗5分钟以上，再用0.5%碘伏或75%酒精消毒；黏膜暴露用大量生理盐水或流动清水反复冲洗黏膜；呼吸道暴露立即佩戴医用防护口罩，撤离污染区域，更换新口罩后用生理盐水冲洗鼻腔。2026年新增要求：职业暴露发生后2小时内通过院感管理系统线上上报，院感科4小时内完成风险评估，根据暴露源类型制定预防方案：血源性传播疾病（乙肝、丙肝、艾滋病）暴露后预防用药需在2小时内启动，最迟不超过24小时；呼吸道传染病暴露后开展14天健康监测，必要时进行隔离医学观察；新发突发传染病暴露按照国家最新防控方案处置。建立职业暴露关爱机制，为暴露人员提供心理疏导、带薪休假等支持，职业暴露相关诊疗、用药、检查费用全部纳入医疗机构职业伤害保障范畴，不得由个人承担，确诊为职业相关感染的按工伤认定并享受相应待遇。五、重点科室与人群专项防护5.1重点科室专项防护要求•发热门诊：实行24小时值守，所有进入发热门诊的患者先进行新冠、流感、肺炎支原体等呼吸道多病原体快速检测，结果出具前在留观室等候，不得随意走动。发热门诊医务人员实行轮班制，每班工作时长不超过6小时，工作期间不得进食、饮水，如需脱卸防护用品需在指定清洁区进行。发热门诊“三区两通道”设置规范，标识清晰，空气流向从清洁区流向污染区，负压诊室每日监测负压值并记录，每月开展一次效果检测。•检验科：感染性标本在生物安全二级及以上实验室处理，标本处理、离心等操作在生物安全柜内进行，禁止在开放环境下开盖处理感染性标本。标本离心使用密封转子，离心后静置10分钟再打开转子，防止气溶胶溢出。实验室配备应急洗眼装置和紧急喷淋装置，每月检查一次，确保功能完好，实验垃圾全部按感染性医疗废物处置。•口腔科/耳鼻喉科：诊疗操作优先选择低速器械，配备强吸装置，减少气溶胶产生，接诊前要求患者用复方氯己定含漱液漱口，降低口腔/咽部病原体载量。每诊疗完一名患者，对诊疗台、器械、物体表面进行彻底消毒，通风15分钟以上方可接诊下一名患者，感染性患者使用专用诊疗室，诊疗后进行终末消毒。•手术室：择期手术患者术前完成乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等传染病筛查，急诊手术患者按感染性手术处理，手术人员佩戴医用防护口罩、穿无菌手术衣、戴双层手套。感染性手术在负压手术间进行，手术结束后对手术间进行终末消毒，采样合格后方可开展下一台手术。•血液透析中心：透析患者每季度进行一次传染病筛查，阳性患者分区透析，使用专用透析机和器械，标识清晰。医务人员接触透析患者时戴手套、穿隔离衣，操作前后严格手卫生，透析机每使用一次进行表面消毒和内部水路消毒，每月开展透析用水质量监测，合格率需达100%。•院前急救站：急救人员出诊前核实患者病情，对有呼吸道症状的患者提前做好防护准备，转运时患者佩戴医用外科口罩，急救人员佩戴医用防护口罩、穿隔离衣、戴手套。转运结束后对救护车内部、设备表面进行终末消毒，开窗通风10分钟以上，救护车内配备足够防护用品和消毒设备。5.2重点人群防护管理•实习进修人员：进入临床科室前完成不少于8学时的院感防护岗前培训，考核合格后方可上岗，培训内容包括手卫生、个人防护用品穿脱、无菌操作、职业暴露处置等，考核不合格的重新培训直至合格。实习进修人员在带教老师指导下开展操作，不得单独进行高风险侵入性操作。•外包服务人员：纳入医疗机构院感统一培训考核体系，每月开展不少于4学时的专项培训，内容包括消毒方法、消毒剂配置、医疗废物分类、个人防护等，考核合格后方可上岗。保洁人员按区域配置专用清洁工具，不同区域工具不得交叉使用，消毒浓度严格按要求配置，记录消毒台账。•特殊健康状态医务人员：孕产期、哺乳期医务人员原则上不安排高风险及以上岗位工作，确需安排的需经本人书面同意并配备最高等级防护用品。患有高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、免疫功能低下等基础疾病的医务人员建立专属健康档案，院感科每季度评估一次职业暴露风险，合理调整工作岗位，优先安排低风险岗位工作。六、智慧院感防控体系运行要求6.1系统建设要求二级及以上医疗机构需在2026年6月底前建成覆盖全诊疗流程的智慧院感监测系统，系统与电子病历、LIS、PACS、物资管理、人员管理等系统实现数据互通，功能包括：医务人员手卫生监测、个人防护用品穿戴合规性识别、医院感染病例实时预警、环境消毒效果监测、医疗废物全流程追溯、职业暴露上报与处置追踪、院感暴发早期预警等。基层医疗机构逐步推进智慧院感系统建设，2026年底前实现重点科室监测覆盖。6.2系统运维与数据应用智慧院感系统实行24小时运行，院感科安排专人负责日常运维，每日查看系统预警信息，对预警的院感聚集性病例、防护违规操作、消毒不合格等问题2小时内核实处置。系统数据每月汇总分析，形成院感防控质量月报，反馈至各科室，作为科室绩效考核、评优评先的重要依据。2026年要求二级及以上医疗机构院感病例上报及时率达100%，院感暴发预警准确率≥95%，医务人员防护违规发生率较2025年下降30%以上。6.3信息安全管理智慧院感系统涉及的医务人员健康数据、患者诊疗数据、院感监测数据等均属敏感医疗数据，严格按照《网络安全法》《个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》要求管理，系统通过三级等保认证，数据传输采用加密方式，存储数据定期备份，未经医疗机构信息安全部门批准，不得向任何第三方泄露相关数据。七、培训考核与应急演练7.1分层分类培训医疗机构建立院感防护分层分类培训体系，院感科制定年度培训计划，全员培训每季度不少于1次，内容包括院感防控基础知识、最新政策规范、常见传染病防控要点等；专项培训针对重点科室、重点岗位人员，每月不少于1次，内容包括高风险操作防护、新型防护用品使用、应急处置流程等。2026年新增要求：培训采用线上+线下结合模式，线上培训通过院内学习平台开展，设置学习进度监督和考核环节，线下培训采用实操演练、情景模拟等方式，确保培训效果，培训记录保存期限不少于3年。7.2考核与资质管理医务人员每年参加至少2次院感防护考核，包括理论考核和实操考核，理论考核合格率需达100%，实操考核合格率需达98%以上，考核不合格的暂停临床工作，重新培训考核合格后方可返岗。新入职人员、实习进修人员、外包人员岗前考核合格后方可上岗，考核成绩存入个人档案。院感专职人员需持有省级及以上卫生健康行政部门颁发的院感管理岗位培训合格证书，每2年参加一次继续教育并考核合格。7.3应急演练医疗机构每半年组织一次院感防控应急演练，演练内容包括突发不明原因传染病处置、院感暴发应急处置、职业暴露应急处置、防护用品穿脱演练等，演练采用实战化情景模拟方式，避免形式主义。演练结束后24小时内完成评估总结，针对演练中发现的问题制定整改清单，明确整改时限和责任人，跟踪整改落实情况，动态优化应急预案。2026年要求二级及以上医疗机构每年开展不少于2次实战化演练，基层医疗机构每年不少于1次。八、监督管理与责任追究8.1内部监督医疗机构院感科负责日常监督检查，采用日常巡查、专项检查、随机抽查、智慧系统监测等方式，每月对所有科室开展一次全覆盖检查，检查结果纳入科室绩效考核和个人绩效分配，占绩效考核权重不低于10%。对检查中发现的问题下达整改通知书，明确整改时限，跟踪整改落实情况，对整改不到位的科室和个人予以通报批评，扣发相应绩效。8.2外部监督各级卫生健康行政部门负责辖区内医疗机构院感防护工作的监督管理，每季度开展一次专项检查，采用“四不两直”方式暗访暗查，对检查中发现的问题依法依规处理。2026年新增要求：将院感防护工作纳入医疗机构等级评审、绩效考核、评优评先的核心指标，占比不低于10%，对院感防控落实不力的医疗机构，取消当年评优评先资格，等级评审时一票否决。8.3责任追究对违反本制度规定，有下列情形之一的，依法依规追究医疗机构主要负责人、分管负责人、院感科负责人及相关责任人的责任：（1）未按规定建立院感防控组织体系、配备专职人员的；（2）未按规定开展培训考核或考核不合格人员上岗的；（3）未按规定配备防护用品、消毒设备或物资储备不足的；（4）院感防护制度落实不到位，导