(2026版)高危孕产妇专案管理制度

(2026版)高危孕产妇专案管理制度第一篇2026版高危孕产妇专案管理制度以《母婴安全行动提升计划（2024-2030年）》《国家妇幼健康服务工作规范（2025版）》《危重孕产妇救治中心建设与管理指南》最新要求为核心遵循，覆盖孕前高危摸排、孕期风险筛查评估、专案登记建册、分级分类管理、动态追踪随访、安全转诊救治、产后康复随访全链条闭环，通过“一人一档一专班一方案”的精细化管理模式，彻底消除高危孕产妇管理盲区与堵点，坚决守住孕产妇零可避免死亡的安全底线。本制度适用于全国范围内各级妇幼保健机构、各级各类开展助产技术服务的医疗机构、基层医疗卫生机构开展高危孕产妇识别、管理、救治、随访全流程工作，管理对象覆盖所有常住（含居住满6个月的流动人口）在辖区内的妊娠妇女，打破户籍、医保参保地限制，实现高危人群“发现一例、登记一例、管理一例、救治一例”。2026版同步更新妊娠风险分级判定标准，沿用绿、黄、橙、红、紫五色标识体系，将12类新增高危因素纳入重点管理目录：一是年龄≥40岁且合并高血压、糖尿病、甲状腺疾病等1种及以上慢性基础疾病；二是BMI≥35的重度肥胖伴糖耐量异常、睡眠呼吸暂停综合征等代谢相关疾病；三是接受辅助生殖技术受孕且为双胎及以上妊娠、或伴有卵巢过度刺激综合征病史；四是新冠病毒感染后遗留持续性心肺功能损伤、凝血功能异常；五是确诊各类罕见病（如法布雷病、特发性肺动脉高压、遗传性心肌病等）且有妊娠意愿或已妊娠；六是确诊严重精神障碍（精神分裂症、双相情感障碍、重度抑郁发作等）需长期服用精神类药物；七是有3次及以上人工流产史、或既往妊娠发生过羊水栓塞、难治性产后出血、重度子痫前期伴颅内病变、妊娠急性脂肪肝等严重孕产并发症；八是妊娠合并自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、干燥综合征等）处于活动期；九是妊娠合并恶性肿瘤需在孕期接受治疗；十是瘢痕子宫伴前置胎盘、胎盘植入高风险；十一是孕周<28周出现胎膜早破、宫颈机能不全等高风险早产征象；十二是存在智力障碍、重度残疾等无自主就医能力需监护人全程陪护。对不同风险等级的判定进行明确：绿色为低风险，指孕妇基本情况良好，无各类高危因素；黄色为一般风险，指存在年龄≥35岁、BMI≥28、瘢痕子宫（无植入风险）、妊娠期糖尿病饮食控制可控、轻度贫血等相对稳定的高危因素，无需多学科干预；橙色为较高风险，指存在需县级以上医疗机构重点监护的高危因素，病情相对稳定但存在病情进展可能；红色为高风险，指存在可能危及孕产妇生命的严重内外科合并症、妊娠并发症，需市级以上危重孕产妇救治中心全程监护；紫色为传染性疾病风险，指妊娠合并乙肝、梅毒、艾滋病、活动性结核等法定传染病，需落实母婴阻断与防护措施。其中橙色、红色、紫色风险孕产妇全部纳入专案管理范畴，黄色风险孕产妇由基层医疗卫生机构纳入重点健康管理清单，存在高危因素动态升级情形时第一时间转专案管理。建立“省级统筹、市级负责、县级落实、乡级随访、村级摸排”的五级管理责任网络，明确各层级职责边界。省级卫生健康行政部门负责统筹全省高危孕产妇专案管理的制度建设、标准制定、质量控制、信息化平台建设，组建省级危重孕产妇救治专家组，对全省红色高危孕产妇管理情况进行定期调度，协调跨市危重孕产妇转诊救治；省级妇幼保健院负责全省专案管理的业务指导、人员培训、数据汇总分析，每季度对各地管理情况进行质控抽查。市级卫生健康行政部门负责辖区内高危孕产妇专案管理的组织实施，组建市级多学科救治专家组，负责辖区内红色高危孕产妇的专案管理、会诊救治，协调跨县转诊；市级妇幼保健院、市级危重孕产妇救治中心负责落实红色高危孕产妇“一人一专班”配置，对县级上报的高危病例进行24小时响应，定期开展业务培训与应急演练。县级卫生健康行政部门是辖区高危孕产妇专案管理的责任主体，负责统筹辖区内橙色高危孕产妇的管理，建立县级高危孕产妇管理台账，协调辖区内助产机构、基层医疗卫生机构的工作衔接；县级妇幼保健院配备不少于3名专职高危妊娠管理专干，负责辖区内专案的审核、信息上报、随访督导、失访追踪，接到基层上报的高危信息后2小时内完成分级判定，对失访超过48小时的孕产妇组织力量查找。乡（镇、街道）基层医疗卫生机构配备至少1名专职妇幼专干，负责本辖区内孕产妇的摸排建册、初步筛查、日常随访，对纳入专案管理的孕产妇按照要求定期上门随访，追踪产检落实情况，发现异常第一时间上报县级妇幼保健机构。村（社区）级妇幼保健员负责网格内孕产妇的日常摸排，及时掌握本村（社区）育龄妇女怀孕信息，督促孕妇按时建册、产检，配合专干开展上门随访、失访查找工作。各级开展助产服务的医疗机构是高危孕产妇专案管理的第一责任主体，要在产科门诊设置高危妊娠管理岗，配备至少1名具有5年以上产科临床经验的专职人员负责高危孕产妇的筛查、专案建立、信息上报，严禁由行政、后勤人员或低年资护士兼任该岗位；对就诊发现的橙色及以上高危孕产妇，要在24小时内完成专案信息录入，同步推送至属地县级妇幼保健机构。红色风险孕产妇的管理专班必须由产科主任医师担任牵头人，成员包含对应合并症相关的内科（心血管、内分泌、呼吸、肾内、感染等）、外科、麻醉科、重症医学科、输血科、新生儿科副主任医师及以上职称人员，共同制定全周期管理方案。规范专案建立流程与档案管理标准，将专案管理关口前移至孕前阶段。各级婚检机构、孕前优生健康检查机构在开展服务时，对存在明确高危因素的育龄妇女，要提前纳入高危人群预备库，将信息推送至常住地基层医疗卫生机构，指导其在计划妊娠前到县级以上医疗机构进行妊娠风险评估，提前干预基础疾病，降低妊娠风险。孕13周前基层医疗卫生机构为孕产妇建立《母子健康手册》时，必须100%完成首次妊娠风险筛查，详细询问病史、生育史、家族史，开展常规体格检查与基础实验室检查，对筛查发现的橙色及以上高危孕产妇，要立即转诊至县级以上助产机构进行复评，不得截留高危孕产妇。助产机构在首次接诊孕产妇时，要对基层筛查结果进行复核，严格对照高危因素目录开展风险评估，对判定为橙色、红色、紫色的孕产妇，必须在24小时内通过省级妇幼健康信息平台建立电子专案，不得拖延、漏登。电子专案实行全省统一的“一人一码”编码规则，编码关联孕产妇身份证号，在全省范围内所有医疗机构互认，任何机构不得重复建专案。专案档案内容必须涵盖五个核心模块：一是基础信息模块，包含孕产妇基本人口学信息、常住地址、联系方式、紧急联系人信息、生育史、既往病史、手术史、药物过敏史、孕前高危因素评估结果；二是动态诊疗模块，自动对接医疗机构HIS、LIS、PACS系统，实时同步孕产妇历次产检记录、检验检查结果、诊疗用药记录、风险等级调整记录、会诊记录；三是管理责任模块，明确每一名专案管理孕产妇的专班牵头人、随访专干、村级联络员、转诊对接人姓名、联系方式、岗位职责；四是个性化方案模块，针对孕产妇的高危因素制定的产检计划、干预措施、分娩预案、并发症应急处置流程、随访计划；五是宣教指导模块，记录对孕产妇及家属开展的健康宣教内容、孕产妇依从性情况。专案信息严格落实隐私保护要求，实行分级权限管理，仅参与该孕产妇管理、救治的医务人员可查阅相关信息，严禁泄露孕产妇个人隐私、疾病信息，尤其是紫色风险（传染病）、未成年孕产妇、精神障碍孕产妇的信息，严格控制知情范围。落实分级分类动态管理机制，针对不同风险等级的专案管理对象，制定差异化的管理要求。对橙色风险孕产妇，原则上在县级及以上危重孕产妇救治中心进行产检与分娩，由县级妇幼保健院落实统筹管理责任，产检频次较正常孕产妇增加50%，即孕28周前每2周进行1次产检，孕28周后每周进行1次产检，随访专干每周通过电话或微信跟进1次孕产妇健康状况，提醒按时产检，动态监测高危因素变化；每2周由县级专家组对孕产妇风险情况进行一次复评，发现病情进展、风险升级的立即调整管理层级。对红色风险孕产妇，全部纳入市级重点管理台账，由市级危重孕产妇救治中心落实“一人一专班”管理，严格执行多学科会诊制度，孕32周前每1周开展一次多学科会诊，评估病情变化，及时调整治疗方案；孕32周后每3天由随访专干跟进一次健康状况，指导孕妇自我监测胎动、血压、血糖等指标，乡级专干每周上门随访1次，重点了解孕妇症状变化、服药依从性、心理状态，县级妇幼专干每2周上门复核1次随访情况；根据病情需要，提前2-4周安排孕产妇入院待产，制定详细的分娩计划与应急预案，严禁未提前评估即急诊入院。对紫色风险孕产妇，全部转至传染病定点救治机构进行产检与分娩，由产科、感染科医师共同制定管理方案，全程落实传染病防护与母婴阻断措施，根据传染病类型定期监测病毒载量、器官功能，合理选择抗病毒药物；随访过程中严格保护孕产妇隐私，不得在公开场合谈论其病情，新生儿出生后第一时间落实阻断措施，纳入新生儿高危专案管理。建立风险动态调整机制，将每次产检、随访的风险评估作为必查环节，对孕产妇出现新发高危因素、原有高危因素加重的，要在2小时内更新专案中的风险等级标识，同步调整管理主体与管理方案，不得因初次评估为较低风险就放松后续管理；对不配合产检、随访依从性差的孕产妇，要将其风险等级上调一级，安排专人上门沟通，联合家属做好思想引导，必要时协调村居工作人员陪同产检，提升依从性。建立严格的失访追踪机制，随访专干连续2次联系不上孕产妇时，要第一时间将信息推送至村（社区）级妇幼保健员，24小时内上门核实情况；上门未找到的，立即上报县级妇幼保健机构，协调社区网格、公安部门通过网格登记信息、户籍信息、流动人口登记信息查找，查找过程中要同步联系孕产妇家属、工作单位，确认孕产妇去向；对流动到外县、外市的孕产妇，要第一时间通过省级妇幼平台将专案信息推送至流入地妇幼保健机构，做好管理衔接，确保孕产妇不脱管、不漏管；失访超过72小时的，要逐级上报至市级妇幼保健机构备案，坚决杜绝因失访导致的救治延误。构建转诊转运与急诊救治闭环管理体系，建立省、市、县三级双向转诊绿色通道。明确上转指征：基层医疗卫生机构发现橙色及以上高危孕产妇，必须在2小时内联系上级救治中心，安排具备急救能力的医护人员专人护送转诊，转诊时携带完整的专案资料（含历次检查结果、用药情况、初步处置记录），提前通过省级妇幼平台将孕产妇信息推送至接收机构，告知病情重点，方便接收机构提前做好接诊、抢救准备；不得安排高危孕产妇自行前往上级机构就诊，不得在无急救条件、无护送人员的情况下转诊。接收机构接到转诊信息后，要立即开通绿色通道，安排专班人员提前到急诊等候，实行“先救治、后付费”，不得以任何理由推诿、拒收转诊的高危孕产妇。明确下转指征：红色风险孕产妇经市级以上救治中心治疗后病情稳定、风险等级降级为橙色及以下的，可在制定后续管理方案的前提下，下转至县级医疗机构进行后续产检与待产，转出的上级救治中心要持续跟进孕产妇后续诊疗情况，直至产后42天结案，不得“一转了之”。高危孕产妇转运车辆统一配备车载胎心监护仪、心电监护仪、产科急救药品、复苏设备、氧气装置，每台转运车配备1名产科医师、1名护士、1名司机，24小时待命，转运过程中医护人员要实时监测孕产妇生命体征，保持与接收机构的实时通讯，汇报病情变化，提前做好抢救准备。严格落实首诊负责制，凡是接诊高危孕产妇的医疗机构，不论是否为建档机构、不论患者是否缴纳费用，必须第一时间开展评估与处置，对超出自身救治能力的，要在开展必要处置维持生命体征稳定的同时联系上级机构转诊，严禁以“未建档”“不是本地户口”“没交费用”为由推诿病人。强化全周期随访与健康服务，将专案管理覆盖从妊娠到产后42天的全流程。在孕期管理环节，针对不同高危因素为孕产妇制定个性化健康指导方案：对妊娠期糖尿病、高血压的孕产妇，由营养师、专科医师制定饮食、运动、用药方案，指导孕妇掌握居家血糖、血压监测方法，明确需要立即就医的异常指征；对妊娠合并心脏病、肺动脉高压等严重内外科疾病的孕产妇，重点指导其避免劳累、预防感冒，监测心肺功能变化；对合并精神障碍的孕产妇，联合精神科医师调整孕期用药，尽量选择对胎儿影响小的药物，同时由心理医师定期开展心理疏导，缓解焦虑情绪；对有早产风险的孕产妇，指导其减少活动，识别宫缩、阴道流液等早产征象，及时就医。在分娩期管理环节，高危孕产妇入院后，管理专班要第一时间复盘整个孕期的专案资料，再次评估分娩风险，确定分娩方式与时机，针对可能出现的产后出血、羊水栓塞、子痫、心衰、新生儿窒息等并发症，提前备好抢救药品、设备，通知相关科室人员在岗待命；分娩过程中，至少有1名高年资产科医师在场主持抢救，麻醉科、重症医学科、输血科、新生儿科医师全程待命，新生儿科医师提前进入产房/手术室做好新生儿复苏准备，分娩过程中的所有处置、病情变化要实时记录到专案档案中。在产褥期管理环节，高危孕产妇出院后，乡级妇幼专干要在7天内上门开展第一次产后随访，重点观察产妇子宫复旧、伤口愈合情况，监测血压、血糖等指标，评估产后心理状态，指导母乳喂养、产后康复、新生儿护理；红色风险的产妇，县级妇幼专干要在产后14天开展第二次上门随访，重点评估原有基础疾病的恢复情况，对仍存在血压、血糖异常、心理状态异常的产妇，及时转诊至相关专科就诊；产后42天，产妇要到原分娩机构进行全面健康检查，评估身体恢复情况，对仍需继续治疗基础疾病的，转诊至对应专科进行后续治疗，同步完成新生儿健康检查。将产后心理筛查作为专案管理的必查内容，分别在产后3天、14天、42天开展三次心理评估，发现产后抑郁倾向的及时干预，避免发生极端事件。规范专案结案与档案管理，明确四类结案情形：一是高危孕产妇顺利分娩，产后42天健康检查无异常、原有基础疾病稳定，经管理专班评估后可结案；二是孕产妇因医学需要或个人原因终止妊娠，术后42天复查无异常的可结案；三是经多部门联合查找，确认孕产妇迁居外地且已由流入地纳入专案管理的，在完成信息交接后可结案；四是孕产妇发生死亡的，在完成孕产妇死亡病例评审、资料整理归档后可结案。专案结案必须由负责管理的专班医师提出申请，经县级以上妇幼保健机构审核确认后方可结案，严禁提前结案、随意结案。结案后的电子专案档案在省级妇幼健康信息平台永久保存，纸质档案由建档机构按照病历管理要求保存不少于30年，所有档案资料不得随意涂改、销毁，为后续妊娠、疾病诊疗提供参考。强化信息化支撑与多部门协同联动，依托省级全民健康信息平台，迭代升级高危孕产妇专案管理信息系统，实现与各级医疗机构的诊疗系统、医保系统、公安人口系统、民政婚姻系统、社区网格系统的数据对接，自动抓取孕产妇诊疗、流动相关信息，减少人工录入工作量；系统内置智能预警模块，对孕产妇到产检时间未就诊、检验检查结果异常、风险等级升级、随访超期等情况，自动向孕产妇本人、随访专干、管理专班推送预警信息，提醒及时干预；开通流动孕产妇信息自动推送功能，系统通过定位、医保结算、住宿登记等信息识别孕产妇流动情况，自动向流入地妇幼机构推送专案信息，实现“信息随人走、服务不脱节”；上线高危孕产妇就医服务端口，红色、紫色风险孕产妇可通过端口直接预约上级救治中心的专家号、住院床位，享受优先就诊、优先检查、优先住院服务。建立多部门协同工作机制，卫生健康部门牵头统筹专案管理工作，定期组织召开部门协调会，通报工作情况，解决存在的问题；医保部门要将高危孕产妇产检、住院分娩、并发症治疗、危重救治的费用全部纳入医保报销范围，落实一站式结算，对符合医疗救助条件的困难家庭高危孕产妇，提高救助比例，消除就医费用障碍；民政部门要及时将婚姻登记、困难家庭信息推送至卫健部门，对生活困难的高危孕产妇家庭落实临时救助政策；公安部门要配合做好失访孕产妇的查找工作，对阻碍高危孕产妇就医、实施家庭暴力侵害孕产妇权益的行为依法处置；妇联组织要深入社区、家庭开展孕产健康知识宣传，为高危孕产妇提供家庭关系调适、心理支持服务，维护孕产妇合法权益；乡村振兴部门要将高危孕产妇家庭纳入防止返贫监测范围，落实产业、就业帮扶措施，避免因生育导致返贫致贫；残联组织要配合做好残疾孕产妇的服务保障，协调落实残疾康复、救助政策。建立“月抽查、季督导、年考核”的常态化质控机制，严格落实责任追究。各级妇幼保健机构每月抽取辖区内不少于10%的在管专案进行质控，重点核查专案建立及时率、档案完整率、随访到位率、风险评估准确率、转诊规范率，对发现的漏建专案、信息不全、随访不到位等问题建立问题台账，督促责任机构限期整改；市级妇幼保健机构每季度对辖区内危重孕产妇救治中心的专案管理情况进行全覆盖督导，重点核查红色风险孕产妇的专班配置、多学科会诊、救治预案落实情况，对管理不规范的机构进行通报批评；省级卫生健康行政部门每年对各地高危孕产妇专案管理工作进行全面考核，将高危孕产妇专