2026年护理文件书写规范试题(附答案)

2026年护理文件书写规范试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共20题，总计20分）1.依据2026版《医疗机构护理文件书写基本规范》，住院患者体温单中首次入院体温测量频次要求，下列哪项表述正确（）A.入院当日每4小时测量1次，连续测量3天B.入院当日每6小时测量1次，连续测量3天C.入院前3天每日测量2次，体温正常后改为每日1次D.入院当日即刻测量，之后每8小时测量1次，连续测量2天答案：A2.护理记录中患者疼痛程度采用数字评分法（NRS）记录时，对应“中度疼痛、需遵医嘱给予镇痛干预”的分值区间是（）A.1-3分B.4-6分C.7-9分D.10分答案：B3.按照2026版规范要求，抢救急危重症患者未能及时书写护理记录的，当班护士应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并在记录末尾标注“补记”字样及补记时间。A.2B.4C.6D.8答案：C4.体温单中大便记录的频次要求为每（）小时记录1次，留取大便标本当日需在对应栏目标注标本类型。A.12B.24C.48D.72答案：B5.下列关于长期医嘱执行单签署要求的表述，符合2026版规范的是（）A.医嘱执行后由执行护士签署全名，执行时间精确到分钟B.可由实习护士独立签署执行记录C.同一班次多条长期医嘱可统一签署一个执行时间D.临时医嘱执行后无需签署执行时间答案：A6.患者入院护理评估单要求在患者入院后（）小时内完成，其中跌倒/坠床风险、压疮风险评估需在入院即刻完成。A.2B.4C.8D.24答案：C7.按照Braden压疮风险评估量表要求，评分≤（）分的患者需建立压疮高危护理记录单，每班评估皮肤情况并记录。A.12B.14C.16D.18答案：A8.护理文件书写过程中出现错字时，正确的处理方式是（）A.用刮除胶刮除原有字迹后重新书写B.用黑色签字笔涂黑错字，在旁边书写正确内容C.用红色签字笔在错字上划双横线，保持原字迹清晰可辨，在旁边书写正确内容并签署修改者全名D.用修正液覆盖错字后书写正确内容答案：C9.下列哪种情况不需要在护理记录中实施重点交接记录（）A.患者输注高危药品期间B.患者术后留置多根引流管C.患者生命体征平稳，住院第7天等待出院D.患者存在跌倒高危风险，家属拒绝使用床栏答案：C10.按照2026版规范要求，手术患者术前护理记录必须包含的内容不包括（）A.术前皮肤准备情况B.术前药物过敏试验结果C.患者手术部位标识确认情况D.患者本次住院的总费用预估答案：D11.体温单中脉搏短绌的记录方式，正确的是（）A.只记录脉率，不记录心率B.脉率以红圈表示，心率以红点表示，两者之间用红色直线填充C.心率以红圈表示，脉率以红点表示，两者之间用红色直线填充D.脉率、心率均以红圈表示，无需特殊标识答案：C12.输血护理记录要求在输血开始前、输血开始后15分钟、输血结束时分别记录患者生命体征，其中输血开始后15分钟的观察重点不包括（）A.有无皮疹、瘙痒等过敏反应B.有无发热、寒战表现C.输血滴速是否符合要求D.患者次日血常规复查的预约情况答案：D13.下列关于护理会诊记录的书写要求，表述错误的是（）A.申请会诊科室需准确填写患者基本信息、会诊原因、护理难点B.会诊人员需在会诊结束后24小时内完成会诊意见书写C.会诊意见仅需记录处理建议，无需记录对申请科室的护理指导内容D.跨科会诊需由双方科室护士长或专科护士签字确认答案：C14.医嘱“哌替啶50mg肌内注射st”属于哪类医嘱，执行后需在（）分钟内完成记录签署。A.长期医嘱，30B.临时备用医嘱，15C.临时即刻医嘱，30D.长期备用医嘱，15答案：C15.跌倒/坠床风险评估采用Morse量表，评分≥（）分的患者需每周评估2次，病情变化时随时评估，每次评估后需记录针对性防范措施。A.25B.45C.60D.75答案：B16.出院护理记录的书写完成时限是（）A.患者出院前2小时B.患者出院后2小时内C.患者出院当日24点前D.患者出院后4小时内答案：C17.下列关于危重患者护理记录出入量统计的要求，正确的是（）A.每日早7点统一总结24小时出入量，记录在体温单对应栏次B.输液量、输血量不记入入量统计C.伤口渗出量、呼吸道蒸发量不记入出量统计D.患者口服的中药汤剂无需记入入量答案：A18.实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当由（）审阅、修改并签名后方可生效。A.当班医生B.患者家属C.所在医疗机构注册护士D.实习组长答案：C19.按照2026版《电子护理文件书写管理要求》，电子护理记录归档后不得修改，确因记录错误需更正的，应当（）A.由原记录护士直接修改归档后的记录B.履行审批流程，以“修订记录”形式标注修改内容、修改原因、修改人及修改时间，原记录保留可追溯C.删除原错误记录后重新书写正确记录D.由护士长直接修改记录，无需标注修改信息答案：B20.护理不良事件上报后，对应的护理记录书写要求是（）A.隐瞒不良事件相关内容，仅记录患者常规病情变化B.客观、准确记录事件发生时间、临床表现、处置措施、患者转归，不得加入主观推断内容C.在记录中明确标注护士个人的责任认定结论D.待不良事件处理结束后一次性补记全部内容答案：B二、多项选择题（每题2分，共15题，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.2026版护理文件书写应当遵循的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范答案：ABCDEF2.体温单中需要记录的患者特殊治疗信息包括（）A.手术名称及手术时间B.分娩时间C.出入院时间、转科时间D.死亡时间E.特殊药物过敏史答案：ABCDE3.下列属于特级护理记录范畴的患者是（）A.病情危重、随时可能发生病情变化需要抢救的患者B.重症监护室收治的患者C.实施连续性肾脏替代治疗的患者D.大面积烧伤达30%以上的患者E.使用生命支持设备、需要严密监护生命体征的患者答案：ABCDE4.护理记录中关于患者症状的描述，符合客观书写要求的是（）A.患者诉“刀口疼痛，NRS评分4分”B.患者情绪烦躁，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏C.患者排黄色稀便1次，量约200ml，无脓血D.患者今天心情不好，肯定是对治疗不满意E.患者骶尾部皮肤呈紫红色，面积约3cm×4cm，压之不褪色，无破溃答案：ABCE5.医嘱执行过程中，需执行“双人核对签字”的医嘱类型包括（）A.输血类医嘱B.化疗药物输注医嘱C.毒麻类药品医嘱D.高危浓度电解质输注医嘱E.普通维生素类药物静脉输注医嘱答案：ABCD6.入院护理评估单中必须完成的专项风险评估内容包括（）A.跌倒/坠床风险评估B.压疮风险评估C.深静脉血栓风险评估D.导管滑脱风险评估E.自杀倾向风险评估（存在情绪异常、精神疾病史的患者）答案：ABCDE7.下列关于引流管护理记录的内容要求，表述正确的有（）A.记录引流管名称、置入深度、固定情况B.记录引流液的颜色、性状、量C.记录引流管通畅情况、患者有无管路相关不适D.留置尿管患者需记录尿液pH值及尿培养结果的追踪情况E.引流管脱出后需记录脱出时间、局部情况、处置措施及告知医生的时间答案：ABCDE8.下列关于电子护理文件管理的要求，符合2026版规范的有（）A.护士使用个人专属账号登录电子病历系统，不得转借账号B.电子护理记录需设置操作留痕功能，所有修改操作均需保留操作日志C.电子护理记录归档后按照《医疗机构病历管理规定》统一保存，保存时间不少于30年D.患者及家属要求复印护理记录时，需按照病历复印管理流程办理，提供的复印件需加盖医疗机构病历证明章E.电子签名与手写签名具有同等法律效力答案：ABCDE9.手术患者术后护理记录需要重点记录的内容包括（）A.患者返回病房的时间、意识状态、生命体征B.手术切口敷料情况、有无渗血渗液C.各引流管的固定情况、引流液性状及引流量D.术后疼痛评分、镇痛措施及效果E.术后首次下床活动时间、活动耐受情况答案：ABCDE10.下列哪些情况需随时记录护理内容，不受班次固定记录时间限制（）A.患者突发胸闷、呼吸困难等病情变化B.患者发生管路滑脱、跌倒等护理不良事件C.患者拒绝配合治疗护理，经沟通后仍拒绝D.医生调整患者治疗方案后，护士的执行情况E.患者家属对诊疗工作提出异议并存在纠纷倾向答案：ABCDE11.静脉输液护理记录需要包含的要素有（）A.输液开始时间、液体名称及药物浓度B.输注滴速、患者穿刺部位情况C.输液过程中观察到的不良反应及处置措施D.输液结束时间、患者有无输液相关不适E.输注高危药品时的双人核对签名答案：ABCDE12.压疮护理记录需要动态记录的内容包括（）A.压疮发生部位、分期、面积、创面情况B.每次创面换药的时间、所用敷料类型、创面渗出情况C.为患者采取的减压措施落实情况D.患者营养支持情况及皮肤改善情况E.压疮风险评估的动态评分变化答案：ABCDE13.下列护理记录书写错误的有（）A.“患者血压偏高，遵医嘱给药”B.“患者今日进流质饮食约300ml，无不适”C.“患者体温高，感觉难受”D.“2026-05-1214:30患者诉胸闷，即刻测量脉搏102次/分、呼吸24次/分、血压138/86mmHg、血氧饱和度92%，立即通知张医生，遵医嘱给予鼻导管吸氧3L/min，14:40复测血氧饱和度98%，患者诉胸闷症状缓解”E.“家属不配合，没看好患者导致坠床”答案：ACE14.转科患者护理交接记录的内容应当包括（）A.患者转科时间、转科时的意识、生命体征B.患者主要诊断、治疗护理经过、现存主要护理问题C.患者携带的管路情况、皮肤情况、输液输血情况D.患者未完成的检查、治疗项目及注意事项E.转科交接时双方护士的签名确认答案：ABCDE15.护理文件书写中禁止出现的内容包括（）A.主观臆断的病情判断内容，如“患者故意不配合治疗”B.涂改、刮擦、剪贴原始记录内容C.提前书写尚未实施的护理措施及观察内容D.漏签执行护士姓名或由他人代签姓名E.使用不规范的医学缩写、自创符号记录内容答案：ABCDE三、判断题（每题1分，共10题，总计10分，正确打√，错误打×）1.护理文件书写应当使用中文和通用医学术语，通用的外文缩写如“T”（体温）、“P”（脉搏）、“BP”（血压）可以规范使用，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文。（）答案：√2.临时备用医嘱（sos）仅在12小时内有效，过期未执行自动失效，护士需在医嘱单上标注“未执行”并签名。（）答案：√3.患者外出期间未能测量体温、脉搏、呼吸的，可根据患者日常体征数值补记，无需标注外出情况。（）答案：×4.危重患者护理记录的频次要求为至少每1小时记录1次生命体征及病情变化，病情不稳定时随时记录。（）答案：√5.体温单上的呼吸记录为每日测量1次，记录患者安静状态下的呼吸频次，危重患者呼吸频率需根据病情随时测量记录。（）答案：√6.护士在记录患者出入量时，可将家属自行给患者喂食的水果、饮水量忽略不计，仅记录医护给予的液体入量。（）答案：×7.患者发生药物过敏反应时，除在护理记录中详细记录外，还需在体温单、床头卡、入院评估单的过敏史栏用红笔标注过敏药物名称。（）答案：√8.护士长对护理文件的审阅修改，应当在护士书写完成后72小时内完成，修改内容用红色笔标注并签署修改者姓名及修改时间。（）答案：√9.因抢救患者未能及时书写护理记录的，补记内容可以根据护士记忆大致书写，不需要严格按照时间顺序记录处置措施。（）答案：×10.对于无民事行为能力的患者（如昏迷、婴幼儿、精神疾病患者），护理记录中涉及知情同意的相关内容，需记录其法定监护人的意见及签名情况。（）答案：√四、简答题（每题5分，共4题，总计20分）1.简述2026版规范中住院患者护理记录的核心记录要素。参考答案：（1）时间要素：所有记录必须精确到分钟，按照事件发生的先后顺序记录，严禁倒记、提前记录；（1分）（2）病情观察要素：客观记录患者的主诉、症状体征、生命体征、辅助检查结果的阳性变化，不得加入主观推断；（1分）（3）护理措施要素：准确记录为患者实施的所有治疗护理操作，包括给药、专科护理、基础护理、风险防范措施落实情况，执行特殊医嘱需记录执行依据和核对情况；（1分）（4）效果评价要素：记录护理措施实施后患者的反应、症状改善情况、有无不良反应；（1分）（5）告知沟通要素：记录与患者、家属的沟通内容，告知的注意事项，患者及家属的配合情况，拒绝治疗护理时的告知过程及签字情况。（1分）2.简述电子护理记录的质量管控要点。参考答案：（1）账号管理：严格落实护士个人专属账号管理制度，严禁转借、共用账号，所有操作留痕可追溯；（1分）（2）时限管控：系统设置各类护理记录的完成时限提醒，对超期未完成的记录自动预警，督促护士按时完成；（1分）（3）内容管控：系统内置结构化护理记录模板，设置必填项校验，避免内容漏项，对不规范缩写、矛盾数据（如体温数值超出正常生理范围）自动识别提醒；（1分）（4）修改管控：归档后的电子记录不得随意修改，确需更正的必须履行科室护士长-护理部两级审批流程，修订记录与原记录同步保存，保留修改日志；（1分）（5）归档管控：患者出院后72小时内完成所有护理记录的质控审核，确认无误后统一归档，按照病历管理要求永久保存（住院病历保存时间不少于30年），严格落实患者信息保密要求，严禁非授权人员查阅、复制护理记录。（1分）3.简述患者拒绝接受护理操作时的记录要求。参考答案：（1）准确记录拒绝的时间、拒绝的具体操作项目，如“患者拒绝测量晨起血压”“患者家属拒绝为患者使用气垫床预防压疮”，不得笼统记录“患者不配合”；（1分）（2）记录护士向患者/家属告知的内容，包括操作的目的、拒绝操作可能带来的风险及不良后果，告知过程需有2名医护人员在场见证；（1.5分）（3）记录患者/家属明确拒绝的态度表述，必要时要求患者/法定监护人在护理记录上签署“拒绝接受XX操作，已知晓相关风险，自行承担后果”字样并签名；（1.5分）（4）记录后续护士采取的替代措施、观察要点，以及向主管医生、护士长汇报的时间及接报人员姓名。（1分）4.简述输血护理全程的记录要求。参考答案：（1）输血前：记录输血前的生命体征测量结果、输血前核对情况（2名护士共同核对患者姓名、住院号、血型、交叉配血结果、血袋编号、血液种类、血量、有效期，核对无误后双签名）、输血前抗过敏药物的执行情况；（2分）（2）输血开始时：记录输血开始时间、初始滴速、患者有无不适；（1分）（3）输血开始后15分钟：记录患者生命体征、有无皮疹、发热、寒战等输血不良反应，滴速调整情况；（1分）（4）输血结束时：记录输血结束时间、输血量、患者生命体征、有无输血相关不良反应，血袋的回收处理情况。（1分）五、案例分析题（每题20分，共1题，总计20分）患者王某，男，68岁，因“急性脑梗死”于2026年5月10日收入神经内科病房，入院时Morse跌倒风险评分为50分，Braden压疮评分为13分，左侧肢体肌力3级，意识清楚，既往有高血压病史10年。5月12日晚23:00，护士夜间巡视时发现患者自行下床如厕时滑倒在床边，左侧额头可见2cm×2cm表皮擦伤，有少量渗血，患者诉右侧髋部疼痛。请结合2026版护理文件书写规范，回答以下问题：（1）针对该患者入院时的风险评估结果，日常护理记录应当重点包含哪些内容？（8分）（2）患者发生跌倒事件后，当班护士应当如何规范书写护理记录？（12分）参考答案：（1）日常护理记录的重点内容：①风险动态评估记录：患者入院时为跌倒中高风险（Morse评分45分及以上）、压疮高危（Braden评分≤12分？不，13分为中高风险，哦修正：Braden评分13-14分为中危，≤12分为高危，该患者13分是中危），需每周2次动态评估跌倒、压疮、深静脉血栓风险评分，病情变化时随时评估，记录评分变化情况；（2分）②风险防范措施落实记录：跌倒防范方面，需记录床栏使用情况、呼叫器放置位置宣教、地面防滑措施落实、指导患者起身时“三部曲”（躺30秒、坐30秒、站30秒再行走）、家属陪护告知情况；压疮防范方面，需记录每2小时翻身落实情况、皮肤观察情况、减压垫使用情况、肢体功能位摆放情况；（2分）③病情观察记录：动态记录患者