2026年护理文书书写规范试题(附答案)

2026年护理文书书写规范试题(附答案)一、单项选择题（共20题，每题2分，总计40分）1.根据2025年国家卫生健康委更新印发的《医疗机构护理文书书写基本规范》，住院患者体温单首次绘制需包含的入院时间记录精度是（）A.精确到日期B.精确到小时C.精确到分钟D.精确到班次答案：C解析：最新规范明确，患者入院、出院、转科、手术、死亡等关键节点时间在体温单上的记录必须精确到分钟，确保医疗时间节点的可追溯性，避免因时间记录模糊引发医疗纠纷。2.下列关于护理记录中患者出入量统计的表述，符合2026年临床执行标准的是（）A.固体食物摄入量统一按食物重量直接计入入量B.伤口渗出液量需通过敷料称重差值（1g=1ml）折算后计入出量C.静脉输液量仅需统计实际输入的晶体液量，胶体液、血制品不计入D.24小时出入量统计截止时间统一为每日18:00答案：B解析：固体食物摄入量需按食物含水量表折算后计入，不可直接按重量统计；所有经静脉输入的液体，包括晶体、胶体、血制品、静脉营养液均需全额计入入量；24小时出入量统计截止时间统一为每日24:00（即次日0点），与患者住院费用结算、医嘱执行周期保持一致。3.护理文书书写过程中出现错字时，正确的修改方式是（）A.用涂改液覆盖错字后在上方书写正确内容B.用单线划在错字上，保留原记录清晰可辨，在划线上方书写正确内容，并签署修改人全名及修改时间C.用黑色签字笔将错字完全涂盖，在旁边空白处书写正确内容D.若错字在记录末尾，可直接撕毁当前页重新书写答案：B解析：规范严禁采用刮、粘、涂、擦等方式掩盖或去除原有字迹，所有修改必须保留原始记录的可识别性，修改人需对修改内容负责，签署全名及精确到分钟的修改时间，电子护理文书修改需全程留痕，不可删除原始记录轨迹。4.下列哪类患者的护理记录需要至少每1小时记录1次病情变化及护理措施（）A.病情稳定的术后3天二级护理患者B.生命体征平稳的慢性病恢复期三级护理患者C.转入ICU经气管插管接有创呼吸机辅助通气的一级护理患者D.等待择期手术的术前1天二级护理患者答案：C解析：根据护理分级对应的文书书写频率要求，特级护理患者需至少每30分钟记录1次，病情不稳定的一级护理患者（含使用有创生命支持设备者）需至少每1小时记录1次，病情稳定的一级护理、二级护理患者至少每3天记录1次，三级护理患者至少每周记录1次，遇病情变化随时记录。5.关于医嘱执行签名的要求，下列说法正确的是（）A.临时医嘱执行后可在本班次结束前统一补签B.执行口头医嘱时，护士需复诵一遍确认无误后执行，抢救结束后6小时内据实补记医嘱并签署执行时间、签名C.长期医嘱由办公护士核对后统一签署执行护士姓名D.皮试结果为阴性时，无需在医嘱单上额外标注，仅需告知医师即可答案：B解析：所有医嘱必须执行后即时签名，严禁提前签名、漏签名或代签名；口头医嘱仅允许在抢救急危重症患者、手术过程中使用，护士必须复诵确认无误后方可执行，抢救结束后督促医师6小时内补开医嘱，护士据实补记执行信息；皮试结果必须双签名确认，将结果明确标注在医嘱单、体温单、治疗单对应位置，阴性以蓝色“（-）”标注，阳性以红色“（+）”标注，并在患者床头卡、腕带、一览表上做醒目标识。6.电子护理文书的归档要求是（）A.患者出院后24小时内由责任护士完成审核归档，归档后任何人不得修改B.患者出院后72小时内由护士长审核归档，归档后若发现错误可由责任护士直接修改C.电子文书无需打印，直接存储在医院信息系统即可，无需备份D.电子护理文书的手写签名可由电子签章代替，无需操作者本人登录确认答案：A解析：电子护理文书需严格落实三级审核制度，即责任护士自查、护理组长复核、护士长终审，在患者出院后24小时内完成归档，归档后系统自动锁定，确需修改的需提交医务部、护理部联合审批，留存修改痕迹及审批记录；电子文书需定期异地备份，存储时间不少于30年；所有电子记录必须由操作者本人账号登录后录入，电子签章与手写签名具备同等法律效力，严禁账号转借、代录代签。7.手术护理记录单中，器械、敷料清点记录的核心要求是（）A.仅需在手术开始前、关闭体腔前两次清点核对并记录B.清点出现数量不符时，若手术医师确认无物品遗留体腔，可不必记录差异情况C.需在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后四次清点，由巡回护士和器械护士双人核对签名D.手术中临时添加的敷料、器械无需记录，由器械护士自行记忆即可答案：C解析：手术器械敷料清点严格执行“四人四次”核对流程，即手术医师、麻醉医师、巡回护士、器械护士共同参与，分别在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后四次清点，所有清点数据实时记录，数量不符时必须立即排查，直至确认无物品遗留，排查过程需完整记录在手术护理记录单中，术中临时添加的器械、敷料必须即时双人核对计数并补充记录。8.护理评估单中Braden压疮风险评估评分10分的患者，正确的记录与处置要求是（）A.属于低风险患者，每周评估1次，无需额外记录护理措施B.属于中风险患者，每3天评估1次，记录常规皮肤护理措施C.属于高风险患者，每24小时评估1次，记录压疮预防措施执行情况及皮肤完整性变化D.属于极高风险患者，每班次评估1次，建立压疮高危预警追踪记录，严格落实减压、皮肤护理等措施答案：D解析：Braden压疮风险评估总分为6-23分，评分越低压疮风险越高，其中15-18分为低风险，13-14分为中风险，10-12分为高风险，≤9分为极高风险；极高风险患者需每班次（每8小时）评估1次，高风险每24小时评估1次，中风险每3天评估1次，低风险每周评估1次，所有评估结果及对应预防措施、皮肤观察情况必须实时记录在护理记录中。9.关于输血护理记录的书写要求，下列表述错误的是（）A.输血前需双人核对患者信息、血袋信息、血型交叉配血结果，记录核对护士姓名B.输血开始时、输血开始后15分钟、输血结束时、输血结束后30分钟需分别记录患者生命体征、有无输血反应C.若患者出现输血反应，需立即停止输血，更换输液管路，保留血袋及剩余血液，记录处置过程及患者转归，无需上报护理部D.输血记录需明确记录血液成分、血量、血袋编号、输血起止时间、输注过程是否顺利答案：C解析：发生输血反应时，除立即采取处置措施、完整记录救治过程外，需按照不良事件上报要求，1小时内上报护士长、护理部及输血科，配合完成不良反应原因排查，所有记录需客观、准确，不得隐瞒或遗漏处置环节。10.病危（重）患者护理记录单中，瞳孔观察记录需包含的要素是（）A.仅记录瞳孔大小即可B.仅记录对光反射情况即可C.需记录双侧瞳孔是否等大等圆、直径数值（单位mm）、对光反射灵敏度（灵敏/迟钝/消失）D.患者睡眠时瞳孔缩小，可不必记录答案：C解析：瞳孔观察是危重患者病情评估的核心指标，需双侧对照记录，包含大小、形状、对称性、对光反射四项核心要素，无论患者是否处于睡眠状态，都需按评估频率准确观察记录，发现瞳孔异常变化立即报告医师并记录处置情况。11.下列哪种情况不需要书写专项护理记录（）A.患者住院期间发生跌倒坠床事件B.患者自行拔除留置的PICC导管C.患者遵医嘱完成每日一次的外周静脉输液治疗，过程顺利无不良反应D.患者住院期间发生药物过敏反应答案：C解析：常规治疗护理过程顺利、无不良反应或病情变化时，按要求在一般护理记录中记录即可；患者发生护理不良事件（跌倒、坠床、非计划拔管、药物外渗、过敏反应、压疮等）时，需书写专项不良事件记录，客观记录事件发生经过、处置措施、患者转归、原因分析及整改措施。12.护理文书中关于患者症状描述的表述，符合客观记录要求的是（）A.患者血压很高，感觉很难受B.患者情绪低落，估计是担心手术效果C.患者主诉伤口疼痛，NRS疼痛评分4分，右侧伤口敷料干燥无渗出D.患者今天状态不错，恢复得挺好答案：C解析：护理文书记录需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，采用可量化、可观察的指标记录，严禁使用主观判断、猜测性、模糊性表述，“很高”“很难受”“估计”“挺好”等表述均不符合记录要求，需将患者主诉、客观观察数据、评估量表评分准确记录。13.根据《医疗纠纷预防和处理条例》要求，住院患者的护理文书保存期限为（）A.不少于15年B.不少于20年C.不少于30年D.永久保存答案：C解析：法规明确规定，门（急）诊病历档案保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历（含护理文书）保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。14.转科患者的护理记录交接要求是（）A.转出科室仅需在护理记录中记录转出时间，无需记录患者病情B.转出科室需记录患者转科时的病情、生命体征、用药情况、管路情况、皮肤情况及转科时间，转入科室需记录转入时间、接诊时患者状态、接收到的治疗护理措施及后续观察情况，双方双人核对签名C.转科时的管路交接仅需口头告知，无需记录D.若患者转科过程中生命体征平稳，可不必记录转科过程答案：B解析：转科交接属于关键护理环节，必须严格执行书面交接+口头交接+床旁交接的“三接三查”制度，所有交接内容需客观记录，包括患者病情、生命体征、管路（名称、置入深度、固定情况、是否通畅）、皮肤情况、特殊用药、待执行医嘱等，转出、转入护士双人核对无误后签名，确保交接环节无缝隙。15.关于体温单上大便次数记录的要求，下列说法正确的是（）A.患者当日未排便记录为“0”，灌肠后排便1次记录为“1/E”，人工肛门患者记录为“☆”B.患者连续3天未排便无需特殊标注，仅记录“0”即可C.大便失禁患者记录为“*”D.患者排便次数较多，每日大于5次时无需记录具体次数，仅记录“多”即可答案：A解析：体温单大便记录需准确反映患者排便情况，灌肠后排便次数记录为“次数/E”，大便失禁记录为“※”，人工肛门记录为“☆”，连续3天未排便需提示医师并记录采取的干预措施，排便次数需准确记录具体数值，不得使用模糊表述。16.长期备用医嘱（prn）的记录要求是（）A.每次执行后需在临时医嘱单上记录执行时间并签名，同时在护理记录中记录执行原因、效果B.仅需在长期医嘱单上保留医嘱项，每次执行后无需记录C.由办公护士统一签名即可，执行护士无需签名D.若患者未提出需求，即使到医嘱有效间隔时间也不必评估记录答案：A解析：长期备用医嘱需严格按医嘱的间隔时间执行，每次执行前评估患者的用药指征，执行后即时在临时医嘱单记录执行时间、签名，同时在护理记录中记录患者的症状、给药剂量、用药后效果观察，未执行时需每班评估患者情况，记录未执行原因。17.下列关于护理文书书写人员资质的要求，表述正确的是（）A.实习护士可独立书写护理文书，无需带教老师审核签名B.未取得护士执业证书的护士书写的护理记录，需由持有合法执业证书的带教护士即时审核、修改并签名后方可生效C.护理员、进修护士可独立书写护理记录D.试用期护士书写的护理记录无需审核即可归档答案：B解析：护理文书必须由具备合法执业资质的注册护士书写，实习护士、试用期护士、未取得执业证书的护理人员书写的记录，必须由带教的注册护士即时审核、核对内容真实性，修改完善后双签名方可生效，护理员无护理文书书写资质，进修护士经护理部考核合格后方可独立书写记录。18.患者发生药物外渗时，专项记录不需要包含的内容是（）A.外渗发生的时间、部位、外渗药物名称、浓度、估计外渗量B.外渗部位的皮肤表现（肿胀范围、颜色、温度、疼痛评分）C.立即采取的处置措施（停止输液、回抽药液、局部封闭、冷敷/热敷等）、后续观察及转归D.患者家属的职业信息与家庭收入情况答案：D解析：药物外渗记录需围绕事件本身客观记录处置全流程，与诊疗护理无关的患者及家属隐私信息不得随意记录在护理文书中。19.体温单上脉搏短绌的记录方式是（）A.仅记录脉率，用红色圆点表示B.脉搏以红圈表示，心率以红点表示，两者之间用红色直线填满C.仅记录心率，用蓝色圆点表示D.脉率与心率分别记录，两者之间不用做连接标识答案：B解析：脉搏短绌患者需同时测量脉率和心率，测量时长1分钟，体温单上脉搏用红圈、心率用红点标记，相邻的脉搏、心率分别用红线连接，同一时间点的脉率与心率标记之间用红色直线填充，明确显示绌脉差值。20.患者自动出院时，护理记录需重点记录的内容是（）A.仅记录患者要求出院即可B.记录医师告知出院风险的过程、患者及家属明确知晓风险并签署自动出院同意书的情况、患者离院时的生命体征、离院时间、护士给予的出院指导内容C.若患者未结账，记录患者欠费金额D.护士对患者自动出院行为的评价答案：B解析：自动出院属于高风险医疗环节，护理记录需客观完整记录风险告知、知情同意签署过程、离院时状态，不得记录对患者及家属的主观评价，不得随意记录与诊疗无关的费用纠纷内容。二、多项选择题（共10题，每题3分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于护理文书书写核心原则的有（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范答案：ABCDEF解析：护理文书是病历资料的核心组成部分，必须严格遵循6项核心原则，客观记录患者病情变化及护理行为，不得虚构、篡改、延迟记录。2.下列护理文书中，属于住院患者必须归档保存的有（）A.体温单B.医嘱单（长期、临时）C.护理记录单（一般护理记录、危重患者护理记录）D.手术护理记录单E.护理评估单（入院评估、风险评估、专项评估）F.输血护理记录单答案：ABCDEF解析：所有与患者住院期间护理评估、医嘱执行、病情观察、护理措施落实相关的文书均需纳入住院病历归档，不得遗漏或私自销毁。3.下列关于护理记录时间节点的要求，表述正确的有（）A.新入院患者需在入院后8小时内完成入院护理评估记录B.急诊手术患者需在术前完成术前护理评估记录，术后6小时内完成术后护理记录C.患者病情变化时需随时记录，记录时间精确到分钟D.抢救急危重症患者未能及时记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并标注“补记”字样E.出院患者的出院护理记录需在患者出院前完成答案：ABCDE解析：各类护理记录必须严格按时间节点完成，严禁拖延记录或事后补记虚构内容，抢救补记需明确标注补记时间，说明补记原因。4.下列护理记录的表述，符合规范要求的有（）A.08:00患者神志清楚，精神可，T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/76mmHg，SpO₂98%，遵医嘱予二级护理，低盐低脂饮食B.10:15患者主诉输液部位疼痛，NRS评分3分，观察见左前臂留置针穿刺点无发红，沿静脉走向有条索状肿胀，长度约2cm，立即停止输液，拔除留置针，予50%硫酸镁局部湿敷，报告管床医师张××C.14:00患者今天心情不太好，可能是想家里人了，未予特殊处理D.16:30患者于16:25突发意识丧失，呼之不应，颈动脉搏动消失，立即予胸外心脏按压，呼叫医师团队抢救，连接监护仪示室颤，予双向波200J除颤1次E.20:00患者家属觉得患者恢复得挺好，明天应该可以出院答案：ABD解析：选项C属于主观猜测性表述，未客观观察患者的情绪表现、行为反应，仅以“可能”做判断不符合记录要求；选项E仅记录家属主观判断，未记录医师评估结论及客观病情，不属于规范护理记录内容。5.护理风险评估单需常规完成的评估项目包括（）A.入院时的跌倒/坠床风险评估（Morse量表）B.压疮风险评估（Braden量表）C.深静脉血栓风险评估（Caprini量表）D.营养风险筛查（NRS2002量表）E.疼痛评估（NRS数字评分量表/FLACC量表）F.自杀/自伤风险评估（针对精神科、肿瘤、老年高危患者）答案：ABCDEF解析：护理风险评估需覆盖患者住院全周期，入院时完成首次评估，住院期间根据风险等级定期复评，病情变化时随时评估，评估结果记录后需匹配对应护理干预措施，避免评估与措施脱节。6.关于医嘱执行的记录要求，下列说法正确的有（）A.医嘱必须经执业医师签名后方可执行，护士不得执行无医师签名的医嘱B.对有疑问的医嘱，需向开具医嘱的医师核对确认无误后方可执行，不得盲目执行C.临时医嘱需在医嘱开具后15分钟内执行（特殊医嘱按要求时间执行），执行后即时签名D.长期医嘱需在本班次内执行，执行后按要求记录E.医师开具的医嘱若存在错误，护士可自行修改后执行答案：ABCD解析：护士无医嘱修改权限，发现医嘱存在错误、违反诊疗规范时，需拒绝执行并告知开具医嘱的医师更正，若医师强制要求执行，护士需上报护士长及医务部，不得自行修改或盲目执行。7.手术患者的术前护理记录需包含的内容有（）A.术前生命体征、备皮、皮试、胃肠道准备、术前用药执行情况B.患者手术部位标识核对情况、术前禁食禁饮时间C.患者带入手术室的药品、影像资料、管路情况D.患者及家属的术前心理状态、健康宣教知晓情况E.手术器械的准备数量答案：ABCD解析：手术器械准备数量属于手术护理记录中巡回、器械护士清点的内容，不属于术前病房护理记录范畴，术前护理记录重点为术前准备措施落实情况、患者交接核对情况。8.电子护理文书录入的要求有（）A.需使用本人账号登录系统，严禁转借他人账号使用B.录入内容需准确，录入完成后自查核对再保存C.系统出现故障无法录入时，需先采用纸质版应急记录，故障排除后6小时内据实补录电子记录，标注“补录”字样D.电子记录需与患者实际病情、护理操作一致，不得复制粘贴与患者病情不符的模板内容E.归档后的电子记录若需修改，需留存修改人、修改时间、修改内容、审批流程的完整痕迹答案：ABCDE解析：电子护理文书需严格落实身份认证、权限管理、留痕追溯要求，严禁大范围复制粘贴模板内容导致记录与实际不符，应急状态下的纸质记录需随病历一并归档。9.患者管路护理记录需包含的要素有（）A.管路名称、置入时间、置入深度B.管路固定情况、是否通畅、引流液的颜色、性状、量C.管路周围皮肤情况、有无渗血渗液D.管路护理措施执行情况（冲管、封管、更换敷料）E.管路意外拔除的风险及预防措施答案：ABCDE解析：所有侵入性管路都需按要求评估记录，包括中心静脉导管、导尿管、胃管、引流管、气管插管/气切套管等，发现管路异常时及时处置并记录。10.下列属于护理文书书写常见不规范问题的有（）A.记录内容与医嘱、医疗记录不一致，存在时间、病情描述矛盾B.关键节点时间记录缺失，漏签名、代签名C.使用模糊性、主观判断性表述，缺乏客观数据支撑D.漏记病情变化、护理措施、处置效果，记录内容不连续E.涂改、刮擦原始记录，电子记录修改不留痕答案：ABCDE解析：以上问题均属于护理文书质量管控的重点核查内容，此类问题不仅影响病历质量，还可能在医疗纠纷中导致举证不利。三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）1.护理文书书写应当使用中文、医学术语，通用的外文缩写可以规范使用，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文。（）答案：正确解析：规范允许使用通用的医学外文缩写，但需严格按照《医疗机构病历书写规范》中的统一缩写名录使用，不得自行编造缩写，避免歧义。2.护理记录仅需记录护理操作内容，无需记录患者接受操作后的反应及效果。（）答案：错误解析：护理记录需形成“评估-措施-效果”的完整闭环，既要记录采取的护理措施，也要记录患者接受措施后的病情变化、治疗效果，体现护理工作的连续性。3.患者入院时带入的压疮，需记录压疮的部位、分期、面积、创面情况，无需告知患者及家属签字确认。（）答案：错误解析：患者入院时已存在的皮肤损伤、压疮，需双人核对评估，详细记录创面情况，告知患者及家属后签署知情确认书，避免后续纠纷。4.过敏史记录需明确记录过敏原、发生过敏反应时的表现，不得笼统记录“过敏体质”。（）答案：正确解析：过敏史是临床用药安全的核心参考信息，必须准确记录过敏原（药物、食物、接触物）、过敏反应程度，严禁模糊表述。5.为提高书写效率，可在护理操作执行前提前记录操作内容及执行时间。（）答案：错误解析：护理记录必须在操作完成、观察评估患者情况后即时记录，严禁提前记录虚构操作内容。6.患者拒绝接受治疗护理时，护士需记录告知相关风险的过程、患者拒绝的原因、患者及家属的签名，必要时请医师到场确认记录。（）答案：正确解析：患者有知情同意权，拒绝治疗时需充分履行风险告知义务，完整记录沟通过程，留存书面证据，避免护理风险。7.体温单上的呼吸记录可直接按照脉率的1/4估算填写，无需实际测量。（）答案：错误解析：呼吸、体温、脉搏、血压都需实际测量后准确记录，严禁估算数据、编造记录。8.夜班护士可将本班次的所有护理记录统一留到次日白班上班后补写。（）答案：错误解析：护理记录需按时间节点及时完成，严禁跨班次集中补记，避免因记忆偏差导致记录不准确。9.护理文书中涉及患者隐私的内容，需严格保密，不得随意泄露，记录内容仅限诊疗护理相关用途。（）答案：正确解析：护理文书包含患者大量个人隐私信息，医务人员需严格落实隐私保护要求，严禁私自传阅、泄露患者病历信息。10.护士长需每日抽查危重、手术、新入院患者的护理文书质量，每周完成病区所有在架病历的质量核查，发现问题及时督促整改并记录。（）答案：正确解析：护理文书质量管理实行三级质控，护士长作为病区一级质控负责人，需常态化开展文书质量核查，持续提升记录规范性。四、案例分析题（共2题，每题10分，总计20分）1.患者王某，男性，72岁，因“脑梗死恢复期”于2026年3月10日09:20入院，入院时神志清楚，左侧肢体肌力3级，Braden评分11分，Morse跌倒评分55分，Caprini血栓评分7分。责任护士小张接待患者后，因当日治疗任务繁忙，未即时完成入院评估，于3月12日下午补写入院护理记录，记录中仅写了“患者入院，神志清楚，予二级护理”，未记录风险评估结果，也未告知家属患者存在跌倒、压疮、血栓风险，未落实相关宣教签字。3月13日05:10患者家属陪护时熟睡，患者自行下床如厕时跌倒，致右侧股骨颈骨折。请结合护理文书书写规范，指出该案例中护理记录存在的问题，并说明正确做法。答案：（1）存在的问题：①未按时间节点完成入院评估，入院护理评估需在患者入院后8小时内完成，护士延迟2天才补写记录，违反及时性原则；②记录内容不完整，未客观记录患者的肢体活动能力、各项风险评估结果、护理级别对应的护理措施、健康宣教内容，存在关键信息遗漏；③未履行风险告知义务，对高风险患者的跌倒预防宣教未记录、未取得家属签字确认，未形成护理记录闭环；④补写记录未按要求标注补记标识，未说明延迟记录的原因，记录内容与患者实际风险等级不符，未体现护理措施落实情况，发生不良事件时无法举证护理行为的合规性。（2）正确做法：①患者入院后09:20-17:20之间需完成首次入院护理评估，详细记录患者的神志、生命体征、肌力情况、皮肤情况、既往史、过敏史等基础信息；②精准完成各项风险评估，将Braden压疮