医学康复科病历书写规范培训

医学康复科病历书写规范培训汇报人：快乐学者6727培训导览01康复病历认知四大特征与ICF框架02书写结构规范主诉现病史到体格检查03专科评定要点脑卒中脊髓损伤等病种04质控提升路径评分标准与常见问题康复病历认知01书写结构规范02专科评定要点03质控与提升04康复病历的四大特征康复病历与临床病历的根本差异，在于关注点从"疾病"转向"功能障碍"。以残疾为中心功能障碍明确疾病诊断后，更重视功能丧失的水平、障碍性质与残疾范围充分体现功能评定功能评估重点评估运动、感觉、言语、日常生活等剩余功能与康复潜力综合评估全面评估全面反映心理状态、生活方式、职业与社会生活资料跨科性评估协作组由医师、治疗师、心理工作者等协作组共同采集与填写ICF框架与协作组书写应遵循国际功能、残疾和健康分类（ICF）理念ICF四维度记录维度记录要点身体结构损伤部位与性质功能肌力、感觉、认知等丧失程度活动进食、穿衣、转移等能力参与家庭与社会角色受限情况康复协作组各司其职角色职责医师整体评估作业治疗师评估作业能力言语治疗师评估语言能力心理工作者评估认知精神状态社会工作者收集家庭福利信息主诉与现病史书写现病史按时间顺序围绕主诉，须涵盖九项要素主诉不超过

20字，须包含主要功能障碍的致因、表现及持续时间，与主要诊断相关联，多项障碍按出现先后列出正确示例"右侧肢体活动不利伴言语不清3个月，无法独立行走1周"错误示例"脑梗死后3个月"——这是诊断，不是主诉要素拆解发病情况与主要功能障碍特点及发展变化主要并发症、临床诊疗经过及结果康复治疗经过（PT、OT、ST类型及疗效）功能障碍对日常生活和社会生活的影响、就诊目的睡眠饮食等一般情况变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料既往史与个人家族史既往史记录与本病无关的阳性史及相关阴性史，涵盖一般健康状况、预防接种、手术外伤输血史，其中药物过敏史为必问项，缺项在质控中扣2分。系统回顾残存能力评估为评估残存能力，重点评定心血管、呼吸、神经、肌肉骨骼四大系统。个人史生活与成长出生地、生活习惯、职业特点，脑瘫患儿须记录出生、喂养及生长发育情况。心理社会史环境与支持了解住房结构、卫生设施、交通状况、邻里及附近医疗福利设施。家族史遗传关联记录与本病关联的阳性及阴性家族史。体格检查与诊断书写体格检查须完整记录一般查体，专科检查强调五大方面且与一般查体不重复专科检查要点四大方面脑高级功能神志、语言、认知、情绪（含量表得分）运动及感觉功能肌力、肌张力、关节活动度、深浅感觉内脏功能膀胱与直肠功能神经反射与活动参与功能全面反映功能状态诊断书写顺序三步递进1病因病理诊断反映病因与病理，明确疾病本质2主要功能障碍与次要功能障碍区分主次，突出康复核心问题3主要并发症与合并症补充功能评价，完善诊断整体性脑卒中病历要点脑卒中康复病历应重点书写以下功能评定内容“脑高级功能与量表化评定并重。”“量表得分须具体记录，使功能变化可量化、可对比。”脑高级功能意识·言语·理解计算·定向·记忆精神状态脑神经眼球运动·瞳孔·视野偏侧忽略·吞咽反射运动功能肌力（MMT）·肌张力（改良Ashworth）关节活动度·Brunnstrom分期感觉功能浅感觉·深感觉·复合觉平衡与步行Berg平衡量表·Holden步行功能分级步态分析日常生活活动能力ADL评分脊髓损伤病历要点“脊髓损伤病历的书写关键，在于ASIA评分与二便记录”评定要点6项球海绵体反射（肛门反射）及骶部感觉、运动ASIA评分与分级运动平面、运动评分、感觉平面、感觉评分腹胸部呼吸运动与被动关节活动度（PROM）肌张力（损伤平面以下双侧）、腱反射、阵挛、病理征ADL能力评定改良Barthel指数膀胱容量测定二便记录须具体5项有无尿潴留或失禁膀胱充盈时有无尿意是否可自行排便每次排尿量、残余尿量及漏尿情况排便频次二便功能的精确记录，直接关系康复方案与护理安全脑外伤与骨关节要点脑外伤与骨折及骨关节病，两类专科病历书写各有侧重脑外伤病历书写重点4项高级功能与意识评估记录脑高级功能与昏迷持续时间，植物状态者用持续性植物状态量表评分动态监测记录反复检查意识、瞳孔、生命体征及GCS评分记录神经运动功能脑神经功能、Brunnstrom分期、关节活动度、肌力、肌张力生活能力评估ADL能力评定骨折及骨关节病病历书写重点3项骨折伤情记录记录受伤原因、时间、受暴力部位、临床处理（是否手术及固定方式）骨关节病进程记录诱因、时间、病情进展，详述疼痛、跛行、畸形、肿胀、僵硬特点专科检查顺序先由患者"自查"指出痛点，再由医师视诊触诊时限要求与三期评定六类记录的完成时限是质控红线，须逐项牢记住院期间须完成初期、中期、末期

3次

康复评定，每30天做一次阶段小结。时限守得住，病历才立得住记录类型完成时限入院记录入院后24小时内首次病程记录入院后8小时内初始康复评估入院后48小时内每次治疗记录治疗结束后24小时内中期康复评估每2周1次末期康复评估出院前3天内出院记录出院后24小时内质控评分与常见问题质控采用甲、乙、丙三级评分，扣罚标准明确自查、互查、上级审核三联动，未通过培训考核者不得继续诊疗活动质控扣罚标准质控项目扣罚/扣分标准乙级病历100元丙级病历300元药物过敏史缺项扣

2分药物过敏史与首页不一致扣

1分常见书写问题与纠偏问题类型错误示例正确写法主诉不规范用体征代主诉、无近况描述、时间不准确记录核心症状与准确时间诊断名