慢性肾病蛋白尿常用30种药物及作用特点

临床用药指南慢性肾病蛋白尿常用30种药物及作用特点从四大基石到靶向新药，系统掌握降蛋白用药全景2026年DATE内容总览01蛋白尿用药总览蛋白尿危害与30种药物分类框架02肾素血管紧张素系统抑制剂ACEI与ARB两大基石药物详解03新型心肾保护药物SGLT2i、非奈利酮与GLP-1RA04免疫抑制与糖皮质激素免疫性肾病核心用药05IgA肾病靶向新药2025-2026突破性进展06辅助用药与中成药利尿剂、并发症用药与辨证中成药CHAPTER蛋白尿与用药总览蛋白尿是肾脏损伤的独立危险信号建立蛋白尿危害认知，掌握30种药物分类全景01蛋白尿为何是肾脏的警报蛋白尿的关键信息4项蛋白尿定义尿蛋白≥3.5克/24小时滤过屏障受损肾脏结构损伤的重要信号长期未控制的后果诱发肾小管炎症与间质纤维化，反向加速肾功能恶化心血管独立危险因素蛋白尿越高，心肾终点事件风险越大蛋白尿风险呈阶梯式上升风险解读UACR与心血管事件SAVOR-TIMI53试验显示，主要心血管复合终点随

UACR升高显著增加风险倍数警示UACR30-300的GFR下降风险约

3倍，>300增至

5-10倍30种常用药物六大类别类别代表药物数量ACEI贝那普利、培哚普利、依那普利、雷米普利4ARB氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦4SGLT2i达格列净、恩格列净、卡格列净3新型MRA及GLP-1RA非奈利酮、螺内酯、司美格鲁肽、度拉糖肽4激素与免疫抑制剂泼尼松、甲泼尼龙、环磷酰胺、环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯6利尿剂与中成药呋塞米、氢氯噻嗪、黄葵胶囊、百令胶囊4IgA肾病靶向药布地奈德肠溶胶囊、伊普可泮、Sparsentan、Atrasentan、Atacicept5四大基石撑起蛋白尿管理单药不足时联合增效，是延缓肾衰竭的核心策略ACEI/ARB经典基石RAAS阻断经典基石，降低肾小球内压，适用于大多数蛋白尿患者。SGLT2i护肾明星新一代护肾明星，KDIGO1A

级推荐，无论有无糖尿病均可获益。非奈利酮肾三联第三极第三代非甾体类MRA，抗炎抗纤维化，构成肾三联第三极。GLP-1RA心肾共护降糖减重兼心肾保护，KDIGO2026纳入心肾共护方案。指南推荐演进的三大节点“从单一降压降蛋白，走向多通路联合护肾。”2024·KDIGO指南SGLT2i升至1A级首次将SGLT2i推荐级别升至

1A，CKD伴蛋白尿即启动。2025·中国指南ACEI/ARB推荐明确合并蛋白尿CKD在

eGFR≥15

时推荐ACEI/ARB，证据等级

1b。2026·中国指南四大类药物确认确认

ACEI/ARB、SGLT2i、非奈利酮、内皮素受体拮抗剂

四大类药物。风险分层决定监测频率遵循《延缓慢性肾脏病进展临床管理指南（2025年版）》风险分层原则，风险越高监测越密风险层级监测频率中低进展风险每年1次高风险（轻中度蛋白尿）每6个月高风险（重度蛋白尿A3）每4个月极高风险（G4-A3）每1-3个月尿蛋白未达标但eGFR≥60的患者，监测频率提升至

每年3次降蛋白用药三原则病因导向明确肾病病因与病理类型再选择对症药物联合增效单药效果不足时在监测血钾与肾功能前提下联用多通路药物长期坚持蛋白尿下降甚至正常不是停药指征护肾是持久的长期管理用药的核心不是追求指标转阴，而是延缓走向透析的进程CHAPTER肾素血管紧张素系统抑制剂降蛋白的经典基石从机制到安全警示，吃透普利与沙坦02ACEI降蛋白的作用机制降低肾小球内高压，是ACEI减少蛋白漏出的根本机制降低出球小动脉张力是核心1机制抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ生成2机制扩张出球小动脉程度大于入球小动脉，降低肾小球三高状态3机制改善肾小球滤过膜选择通透性，抑制炎症与肾间质纤维化4机制抑制缓激肽降解，产生额外血管保护作用贝那普利与培哚普利要点“长效与每日一次给药，是两者共同的依从性优势。”—共同要点贝那普利10-20mg每日1次，小剂量起始逐步加量至目标剂量培哚普利长效ACEI每日1次，降压与降蛋白作用平稳持久共同要点两者均适用于高血压合并蛋白尿、糖尿病肾病、慢性肾炎降蛋白最佳剂量通常高于单纯降压所需剂量，常需加大用量依那普利与雷米普利要点雷米普利的肾保护证据，奠定了ACEI在CKD治疗中的地位依那普利ACEI用法每次

5-10mg，每日

2次定位适合需要平稳血压控制者雷米普利肾保护循证循证REIN研究证实，显著延缓非糖尿病蛋白尿性CKD的eGFR下降定位有明确肾保护终点证据的ACEIREIN月均eGFR下降

0.53vs安慰剂

0.88，P=0.03共同安全监测两者均需监测血钾与肌酐，起始或加量后

1-2周

复查雷米普利证据的介入，让ACEI在CKD治疗中的定位更加清晰VSARB与ACEI机制对比ARB直接阻断血管紧张素Ⅱ与

AT1受体

结合，作用点位于ACEI的下游对比维度ACEIARB作用靶点抑制转换酶阻断AT1受体干咳发生率约

10%-20%显著更低缓激肽影响增加无影响降蛋白效果显著相当◆不能耐受ACEI干咳者，首选更换为

ARB氯沙坦与缬沙坦要点沙坦类是多数肾病合并高血压患者的首选降压降蛋白药物氯沙坦50–100mg每次·每日1次兼有降尿酸作用共同机制两者均通过降低肾小球内压减少蛋白漏出，抑制肾脏纤维化缬沙坦80–160mg每次·每日1次糖尿病肾病有明确护肾证据安全警示每月监测血钾与肾功能，高钾血症、双侧肾动脉狭窄禁用厄贝沙坦与替米沙坦要点半衰期差异为个体化选药提供了空间厄贝沙坦剂量灵活，滴定方便150-300mg每日1次剂量范围宽，可灵活滴定两者降蛋白效果相当，适用于糖尿病肾病与高血压肾损害替米沙坦ARB类半衰期最长24小时半衰期约在ARB类中最长，降压平稳持久肌酐大于

3mg/dL

时慎用，需个体化评估减量雷米普利延缓eGFR下降REIN研究纳入352例蛋白尿大于1克/日的CKD患者，雷米普利组eGFR下降速率显著低于安慰剂组（P=0.03），验证ACEI的肾保护价值ACEI肾保护REIN研究·两组月均eGFR下降速率对比ACEIARB用药安全警示血肌酐一过性升高不等于肾损害，掌握30%原则是关键把握30%原则，区分一过性升高与肾损害绝对禁忌3项双侧肾动脉狭窄禁用ACEI/ARB高钾血症血钾大于

5.5

禁用血管神经性水肿史既往发生者禁用相对禁忌与妊娠警示2项肾功能阈值血肌酐大于

265（ACEI）或

3mg/dL（ARB）时慎用妊娠警示妊娠期禁用，育龄期女性用药前需排除妊娠最佳降蛋白剂量怎么调个体化滴定“最佳剂量是个体化的，滴定过程比固定剂量更重要。”第一步起始剂量起始剂量蛋白尿不伴高血压者从

每日半片

起始第二步两周评估两周评估两周后复查尿蛋白，若下降

10%

以上且能耐受，则进一步加量第三步逐步滴定逐步滴定加量后复查，直到尿蛋白下降

不超过10%第四步确定最佳剂量确定最佳剂量此剂量即为最佳降蛋白剂量，大多数中国人最佳降蛋白剂量为

每日2片RASi的指南定位与联合禁忌《延缓慢性肾脏病进展临床管理指南（2025年版）》：合并蛋白尿的CKD一选一、不叠加，是RASi类药物的铁律指南推荐合并蛋白尿的CKD，eGFR≥15

时，无论有无糖尿病或高血压，均推荐启用

ACEI/ARB推荐强度证据等级A1b联合禁忌不推荐ACEI与ARB联用两药合用可增加低血压、高钾血症与急性肾损伤风险老年或肾功能已受损者联用风险更高，需格外警惕。CHAPTER新型心肾保护药物新一代护肾明星指南1A级推荐，心肾共护新格局03SGLT2i护肾的多重通路让多余的糖随尿液排出，反而成为护肾的新武器多重护肾通路抑制近端小管

SGLT2，减少葡萄糖与钠重吸收，恢复管球反馈降低肾小球内高压与高滤过，这是保护肾功能的

根本机制改善肾小管缺氧，发挥抗炎与抗纤维化作用兼具降糖、降压、减重的

综合代谢获益达格列净的循证数据无论是否合并糖尿病，达格列净均展现显著肾保护作用DAPA-CKD关键数据与用法要点，为临床肾保护疗效提供循证支持DAPA-CKD关键数据研究规模·随访时长4304例纳入CKD患者2.4年中位随访总eGFR年下降速率肾功能衰退延缓幅度0.93mL/min/1.73㎡延缓速率慢性eGFR年下降速率肾功能衰退延缓幅度1.92mL/min/1.73㎡延缓速率达用法要点推荐剂量·服用方式10mg每次·每日1次晨起服用不受进食影响恩格列净停药后仍获益恩格列净的获益不因停药立即消失，呈现持续保护效应研究规模EMPA-KIDNEY研究纳入

6609

例CKD患者，评估恩格列净

10mg

每日1次。肾功能下降减缓用药

2年后，长期肾功能下降速度降低50%。eGFR变化年eGFR下降从

-2.75

降至

-1.37

mL/min/1.73㎡。停药后持续获益停药后随访

2年，肾病进展或心血管死亡风险仍降低21%。卡格列净与列净类选用同为列净类，安全性谱存在差异，个体化选择是关键选卡格列净选用路径可启用eGFR≥20

的CKD患者，伴或不伴2型糖尿病均可须禁用eGFR<20、透析、收缩压小于

95mmHg安全换选截肢史、外周血管疾病或神经病变者，优先达格列净或恩格列净非奈利酮阻断醛固酮通路从降压到抗纤维化，非奈利酮开辟了RAAS抑制的新层次非奈利酮作用机制第三代高选择性非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂阻断MR过度激活抑制肾脏炎症与纤维化进程降低肾小球硬化与肾间质纤维化减少蛋白尿对性激素受体影响小较螺内酯更少相关不良反应非奈利酮剂量与安全条件起始剂量eGFR≥60且血钾≤5.020mg/日eGFR25-60且血钾≤5.010mg/日血钾大于5.0或eGFR小于25禁用起始剂量依据

eGFR与血钾综合确定，第4周为关键调整时点。用药前2周与前4周各查一次血钾和肌酐，高钾发生率约

14-18%联合治疗实现降蛋白叠加CONFIDENCE试验·三组180天UACR降幅对比52%联合组180天UACR降幅·近叠加效应显著优于单药30%联合组14天时已降低超30%，大部分降蛋白效应在4周内显现32%非奈利酮单药180天UACR降幅29%恩格列净单药180天UACR降幅·单药降幅相近司美格鲁肽的心肾获益心肾代谢一体化管理，让GLP-1RA从降糖药升维为护肾药司美格鲁肽：长效GLP-1受体激动剂，降糖减重兼顾心肾保护长效GLP-1受体激动剂司美格鲁肽降糖减重兼顾心肾保护：KDIGO2026指南纳入心肾共保护方案。适用人群：eGFR>20

合并糖尿病的CKD患者。适用人群：SGLT2i或二甲双胍后血糖仍不达标者。📋标准与规范指南KDIGO2026《糖尿病与CKD指南》推荐用于eGFR>20合并糖尿病的CKD患者。适用SGLT2i或二甲双胍后血糖仍不达标者适用。用法需缓慢加量至耐受剂量，常见恶心等胃肠道反应。度拉糖肽与利拉鲁肽要点降糖方案的依从性，由注射频率说了算共共同要点警惕与胰岛素或磺脲类联用需警惕

低血糖

风险适用适用于合并糖尿病的CKD患者，在SGLT2i基础上提供额外代谢获益周度拉糖肽每周1次注射，长效制剂依从性高常见恶心等胃肠道反应依从性周制剂依从性佳日利拉鲁肽每日1次注射，滴定节奏更灵活灵活便于个体化调整滴定日制剂滴定灵活周制剂与日制剂的差异，为不同依从性需求提供选择心肾共护联合方案三大新药各司其职，构成心肾共护的

组合拳核心组合核心组合：非奈利酮+SGLT2i抗炎抗纤维化与代谢血流动力学改善互补，降蛋白效果叠加。安全性稳住血钾SGLT2i通过利尿排钾，可帮助稳住血钾，使非奈利酮使用更安全。治疗策略残余风险已用ACEI/ARB但残余风险仍高者，优先加用非奈利酮。联合方案代谢控制代谢控制不佳者，在SGLT2i基础上加用GLP-1RA。CHAPTER免疫抑制与糖皮质激素免疫性肾病的核心武器激素与免疫抑制剂的规范应用04糖皮质激素的抗炎免疫作用激素直击免疫性肾病的炎症核心，是大量蛋白尿的一线武器强效抗炎与免疫抑制抑制肾小球系膜细胞增生减少免疫复合物沉积减轻滤过膜损伤适应症类型微小病变、膜性肾病、狼疮性肾炎、IgA肾病Ⅲ-Ⅳ级首选条件蛋白尿大于

3.5克/24小时

且病理提示弥漫性炎症者泼尼松的标准用法激素的成败，一半在起始，一半在减量安全警示激素减量必须遵循“足量足程、缓慢递减”原则，擅自停药可致病情反跳第1步起始剂量起始剂量每日每公斤体重

1mg，成人一般每日

60mg，晨起顿服第2步足量疗程足量疗程足量治疗

8-12周

后逐渐减量，每周减

5mg

至维持剂量第3步缓慢减量缓慢减量不可突然停药，需逐步减量防止病情反跳第4步长期防护长期防护长期使用需补钙与维生素D，预防骨质疏松甲泼尼龙冲击治疗时机甲泼尼龙冲击治疗：每日

0.5-1克

静脉滴注，连用

3天甲泼尼龙冲击治疗要点3项适用场景适用于重症狼疮性肾炎、急进性肾小球肾炎等危及肾功能的场景换药指征水肿严重、肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为甲泼尼龙监护要求冲击治疗需住院监护，评估感染与代谢风险冲击治疗是重症患者的短期强力干预，而非长期维持方案免疫抑制剂联合策略免疫抑制剂常与激素联合，减少激素疗程、用量及副作用常用免疫抑制剂联合策略药物核心机制主要应用环磷酰胺抑制细胞增殖难治性肾病综合征、狼疮性肾炎环孢素抑制T细胞活化难治性肾病综合征、膜性肾病他克莫司抑制T细胞活化膜性肾病等吗替麦考酚酯抑制淋巴细胞增殖狼疮性肾炎、部分IgA肾病环磷酰胺的临床应用环磷酰胺是把双刃剑，血常规监测是安全底线作用机制与联用优势通过影响DNA合成抑制细胞增殖与免疫反应，常与激素联用。联用可减少激素疗程与用量，降低激素相关副作用发生率。适应症与不良反应适用于难治性肾病综合征、狼疮性肾炎等自身免疫性肾病。主要不良反应：骨髓抑制、出血性膀胱炎、感染风险增加。环孢素与他克莫司要点环孢素2项机制抑制T淋巴细胞活化，阻断免疫复合物沉积适应症难治性肾病综合征、膜性肾病他克莫司2项机制与环孢素类似，效价更强适应症膜性肾病，应用经验丰富共同风险警示2项肾毒性两者均存在肾毒性风险，必须严格监测血药浓度用药监测定期复查肝肾功能，避免与其他肾毒性药物联用高血压风险吗替麦考酚酯的定位MMF为需要长期免疫抑制的患者提供了更温和的选择适用定位狼疮性肾炎、部分

IgA肾病的免疫抑制治疗安全性优势较环磷酰胺骨髓抑制与生殖毒性更轻，安全性谱更优主要不良反应胃肠道反应与感染风险增加雷公藤多苷的特点与警示疗效与风险并存，雷公藤多苷须在严密监测下使用安全警示雷公藤多苷的特点01中药来源，免疫调节，抑制T细胞活化，改变肾小球基底膜电荷状态02适应症，用于IgA肾病、狼疮性肾炎等免疫性肾病的辅助治疗03作用机制，兼具抗炎与免疫调节作用，可降低蛋白尿安全警示：可致月经紊乱、精子减少，育龄期女性需严格避孕CHAPTERIgA肾病靶向新药从对症到对因的跨越靶向新药改写IgA肾病治疗格局05IgA肾病的四重打击机制前三击是点火，补体旁路激活才是真正烧毁肾脏的那把火第一击IgA1异常糖基化肾小球系膜区·糖基化肾脏产生大量糖基化异常的

IgA1（Gd-IgA1）第二击自身抗体产生抗体识别·自身免疫机体产生识别异常IgA1的

自身抗体第三击免疫复合物沉积系膜区沉积·免疫复合物免疫复合物沉积于

肾小球系膜区第四击·损伤关键补体过度激活持续损伤肾脏补体系统过度激活，持续损伤肾脏——这是损伤关键治疗范式从对症到对因传统模式激素与免疫抑制剂虽有效，但副作用大且难以精准阻断致病通路布地奈德肠溶胶囊直击源头全球首个且唯一靶向肠道黏膜的IgA肾病对因治疗药物迟释加缓释工艺精准递送至回肠末端派尔集合淋巴结调控B细胞活性与数量源头减少致病性Gd-IgA1生成从源头阻断第0重打击，实现真正意义上的对因治疗布地奈德NefIgArd核心数据布地奈德组UPCR治疗期间持续下降，停药后仍继续降低UPCR关键数据对比1.30→0.63布地奈德组UPCR（g/g）持续下降1.26→1.17安慰剂组UPCR（g/g），降幅有限53.5%中国患者亚组，治疗9个月蛋白尿最大降幅布地奈德持续缓解优势持久的蛋白尿缓解，转化为可量化的肾功能保护持续缓解，持久保护——让缓解时间转化为可量化的肾功能获益维持缓解率对比布地奈德vs安慰剂·持续缓解比例72%维持UPCR≤1克/克至少9个月·布地奈德组38%维持UPCR≤1克/克至少9个月·安慰剂组46%维持至少18个月·布地奈德组21%维持至少18个月·安慰剂组肾功能保护eGFR保护与风险延缓eGFR各持续反应亚组中，布地奈德均较安慰剂更好地保护eGFR66%2年内肾功能恶化风险在中国患者亚组中显著延缓伊普可泮阻断补体B因子从补体旁路源头，切断放大回路精准关掉补体持续攻击肾脏的那个开关口服高选择性补体B因子

抑制剂阻断补体旁路途径抑制C3与C5转化酶

形成切断补体正反馈放大回路减少C5b-9膜攻击复合物对肾小球的直接损伤2025年获FDA批准降蛋白尿·2026年7月获批延缓肾功能衰退适应症伊普可泮APPLAUSE核心数据49.3%eGFR衰退放缓肾功能年下降速率放缓近半43%终末期肾病风险降低进展至终末期肾病的相对风险40.7%尿蛋白持续下降比例治疗期间尿蛋白水平持续下降的患者占比治疗6个月后尿蛋白水平大幅降低，严重不良反应发生率与安慰剂组无显著差异。伊普可泮vs安慰剂

肾功能指标改善幅度肾功能衰退放缓近半Sparsentan双重受体拮抗一条分子同时阻断两条致病通路，是Sparsentan的独特设计Sparsentan：双重内皮素-血管紧张素受体拮抗剂01药品概览核心定义Sparsentan：双重内皮素-血管紧张素受体拮抗剂02循证依据关键信息2023年获FDA加速批准，用于有快速进展风险的成人IgA肾病PROTECT试验：与单用厄贝沙坦相比，36周时蛋白尿降低

41%2年随访显示持续降低蛋白尿并有临床意义的肾功能保护Atrasentan内皮素A受体靶向内皮素通路阻断，为RASi基础上的残余蛋白尿提供增援Atrasentan：选择性阻断内皮素A受体，直击IgA肾病残余蛋白尿核心定义Atrasentan：选择性内皮素A受体拮抗剂。通过阻断内皮素通路，为RASi基础上的残余蛋白尿提供增援。关键信息2025年6月获FDA批准，用于降低蛋白尿且具快速进展风险的IgA肾病ALIGN试验：联合最大耐受剂量ACEI/ARB后，12周蛋白尿降

48%适用于

UPCR≥1.5克/克

的高风险患者Atacicept双靶点免疫调节双靶点阻断B细胞活化，为IgA肾病提供全新免疫调节路径Atacicept（Trutakna）是全球首个同时阻断BAFF与APRIL的双靶点药物获批进展2026年7月

获FDA快速审批通道批准，用于有恶化风险的IgA肾病关键数据ORIGIN3试验·治疗36周后46%尿蛋白肌酐比下降给药方案150毫克

每周1次皮下注射，患者可自行在家完成给药在研管线与未来格局靶向治疗时代大幕拉开，IgA肾病用药版图正在被重写“多款靶向新药已进入临床后期，在研管线正密集兑现，IgA肾病治疗迎来新一轮格局重塑。HSK39297机制口服补体B因子抑制剂进展II期12周尿蛋白降约50%，III期已启动Sibeprenlimab机制抗APRIL单克隆抗体进展VISIONARY试验显示显著降蛋白并稳定eGFRBION-1301机制抗APRIL抗体进展BEYOND试验进行中Ravulizumab机制C5补体抑制剂进展ICAN试验评估中KDIGO2025指南预计，未来4-5年将有至少

8种靶向新药获批靶向药选择策略不是非此即彼，而是协同共进的个体化整合第一步源头阻断布地奈德肠溶胶囊是源头治疗基石阻断致病

IgA

生成第二步快速控炎补体抑制剂快速控制炎症适用于需快速降低

蛋白尿

者第三步强化降蛋白内皮素受体拮抗剂适合

RASi

基础上蛋白尿仍高者第四步个体化整合综合评估进行选择综合

蛋白尿水平、eGFR、病理分型

与个体耐受CHAPTER辅助用药与中成药对症支持与辨证辅助利尿消肿、并发症管理与中成药辨证06利尿剂对症消肿辅降压利尿剂解决的是水肿与容量问题，而非蛋白尿本身机制调节钠与水重吸收作用于肾小管，影响水钠代谢平衡减轻水肿、辅助降压降低血容量，协同降压治疗适应症蛋白丢失过多引发水肿低蛋白血症致组织间隙液体潴留