外阴硬化性苔藓的临床诊治要点-国际外阴阴道疾病研究学会指南解读

外阴硬化性苔藓的临床诊治要点——国际外阴阴道疾病研究学会指南解读关键词：外阴硬化性苔藓；国际外阴阴道疾病研究学会；指南解读；糖皮质激素；长期管理外阴硬化性苔藓（vulvarlichensclerosus，VLS）是妇科门诊常见的慢性炎症性皮肤疾病，可影响女性全生命周期。其主要表现为顽固性外阴瘙痒、疼痛、灼热感、皲裂、性交痛及不同程度的外阴解剖结构改变，严重者可出现阴蒂包皮粘连、小阴唇萎缩、阴道口狭窄，并可发生癌变。2024年9月，国际外阴阴道疾病研究学会（InternationalSo‐cietyfortheStudyofVulvovaginalDisease，ISSVD）发布《硬化性苔藓：ISSVD诊断与管理实用指南》（以下简称“指南”），系统阐述了VLS在诊断、治疗、随访、生活质量管理及特殊人群护理等方面的实践要点。本文结合国内诊治现状对该指南进行解读，以期为妇科临床提供更加规范化的参考［1］。1VLS的流行病学及病因学VLS是一种常见的慢性T细胞介导的炎症性外阴皮肤病，并非单纯“外阴白斑”或“顽固性瘙痒”综合征，而应纳入慢性病管理体系［1］。其估计患病率约为1%～3%，但真实患病率仍可能被低估，原因包括部分患者无症状、就诊延迟、不同学科间诊断与转诊路径不统一，以及外阴专病教育不足等［2-5］。VLS可见于儿童、育龄期、围绝经期及老年患者，其中青春期前及绝经后为2个常见发病高峰［6］。研究显示，近年来VLS的发病率呈上升趋势，这可能与外阴疾病的识别能力提高有关［3，7］。在病因学方面，当前普遍认为VLS的发生与多种因素相关，包括遗传、免疫、激素和局部环境因素等。约12%的女性患者有家族史，儿童期起病者家族聚集性更明显［1，7-8］。部分患者可合并甲状腺疾病、1型糖尿病、系统性红斑狼疮或炎症性肠病等自身免疫性疾病，但现有证据尚不足以支持对所有VLS患者常规进行自身免疫性疾病筛查［1，8］。2VLS的临床表现及评估要点2.1症状学特点VLS最常见的症状为顽固性外阴瘙痒，常在夜间明显，并可伴灼热、刺痛、性交痛和排尿刺激症状。儿童患者往往瘙痒症状不显著，而更常出现排尿或排便疼痛、尿失禁、遗尿及睡眠障碍。值得注意的是，约10%~15%的患者可以无明显症状，但无症状不意味着病情轻或没有外阴结构损害和肿瘤风险［1，9-11］。VLS患者主观症状与客观病变严重程度并不呈正相关。部分症状轻微甚至无症状患者，仍可能存在显著解剖结构改变。2.2体征特点VLS的主要皮损改变包括外阴皮肤色素、质地和解剖结构异常。其经典表现为皱缩或玻璃纸样白色斑片，可伴紫癜、糜烂、皲裂及局灶性过度角化。病变多累及小阴唇、大阴唇内侧、阴蒂包皮、会阴及肛周区域，常呈对称分布。病程较长者可出现阴蒂包皮粘连、小阴唇萎缩、前后联合粘连及阴道口狭窄等不可逆改变［12］。2.3性功能及生活质量影响VLS可显著损害性功能和生活质量。超过一半患者存在不同程度性功能障碍，包括性交痛、性生活频率下降及性满意度降低；约30%～40%的患者伴焦虑、抑郁及严重生活质量受损［13-16］。因此，临床评估应主动纳入性生活、心理状态及盆底功能。对于持续疼痛患者，应考虑前庭痛、盆底肌高张及心理应激等因素，必要时联合盆底物理治疗及心理干预［13-16］。3临床检查与病情评估3.1病史采集要点VLS的评估不应局限于外阴局部症状。除瘙痒外，应重点询问是否合并灼痛、刺痛、皲裂样疼痛、性交痛、排尿痛及排便痛，并注意症状是持续性还是接触、摩擦诱发，以识别是否合并前庭痛、外阴痛或盆底肌高张等问题［1，13-16］。同时，应了解病程长短、既往误诊及诊疗经过，特别是外用糖皮质激素的种类、频率、疗程及依从性［1，17］。病史中还应主动询问糖尿病、甲状腺疾病、炎症性肠病、系统性红斑狼疮等合并症，以及尿失禁、盆腔器官脱垂、长期便秘等可能影响局部微环境的因素［1，8，18］。同时应记录相关用药，包括免疫抑制剂、激素替代治疗及其他可能影响局部表现的药物［1］。3.2全身及黏膜查体要点VLS患者的查体不应仅限于外阴局部，建议结合全身皮肤和黏膜检查，以识别合并皮肤病、黏膜病及系统性线索。注意四肢伸侧、躯干及臀部有无银屑病样斑块、色素减退或苔藓样皮损，观察指（趾）甲有无点状凹陷、甲板增厚或甲分离，并检查口腔黏膜有无白纹、糜烂或萎缩，以提示是否合并银屑病、扁平苔藓等［1，17，19-21］。对高龄患者，还应结合尿失禁、盆腔器官脱垂及局部长期潮湿刺激等情况进行综合评估；对持续疼痛患者，应适当关注前庭压痛及盆底肌紧张情况。3.3外阴检查重点与分层诊断外阴皮损检查至少应包括以下5个方面：（1）颜色改变：如局灶或弥漫性发白、白粉色、红白混杂。（2）质地改变：如皱缩、增厚、粗糙、角化。（3）损伤表现：如紫癜、抓痕、糜烂、皲裂。（4）结构改变：如阴蒂包皮粘连、小阴唇萎缩、前后联合融合、阴道口缩小。（5）局部高危病灶：如持续性白色厚斑、红斑、溃疡、结节或易出血病灶［1，22］。建议在临床病历中详细记录外阴检查的要点，可结合CLISSCO、VASS和CIV等量表进行客观记录，以提高疗效评价的一致性［23-25］。VLS的诊断应遵循“临床为主、必要时病理确认”的分层思路。对于病史、症状及体征均较典型，且无活检指征者，可作出临床诊断；而对于临床表现不典型、诊断不确定，或存在局部高危病灶者，则应行活检并结合病理结果进行临床-病理联合诊断［1，26］。3.4辅助检查推荐首次就诊时进行基线图片记录，有助于长期随访过程中比较皮损颜色、质地、范围及解剖结构变化。阴道镜及皮肤镜有助于更细致观察病灶，但并非所有病例都必须依赖辅助检查诊断。3%～5%醋酸染色有助于人乳头瘤病毒（HPV）相关性外阴上皮内瘤变（VIN）的筛查，但不推荐作为VLS的常规检查方法［22］。4活检及病理学评估4.1活检适应证VLS并非所有患者均需常规活检，但以下情况应积极考虑：（1）临床表现不典型或诊断不确定。（2）规范、足量局部糖皮质激素治疗后疗效欠佳、无反应或病情恶化。（3）存在局灶增厚、角化过度、疣状病变、结节、糜烂、溃疡、红斑、色素异常或表面不规则等可疑病灶。（4）怀疑分化型外阴上皮内瘤变（dVIN）、外阴高级别鳞状上皮内病变（HSIL）或浸润癌。（5）拟采用二线治疗、物理治疗或其他替代治疗前，需进一步明确病变性质。对病程较长、年龄较大、伴局部反复不愈病灶者，更应降低活检阈值［1，26-27］。4.2活检技术要点外阴活检通常为无菌操作。局部麻醉宜采用1%利多卡因局部浸润麻醉。对于大多数外阴皮肤病或疑似肿瘤性病变，3～4mm环钻活检通常为首选；无毛区理想取材深度约3mm，有毛区约5mm，溃疡性病变宜在边缘取材。子宫颈活检钳一般不作为VLS常规首选取材器械，以免标本过浅或真皮取材不足［24］。创面较大、张力较高或位于易出血部位，可行缝合止血；创面较小者多可局部压迫或烧灼或辅以明胶海绵止血。病理申请单应使用明确解剖学术语描述活检部位，而不建议仅用钟点法记录［17］。4.3病理结果的临床解读VLS典型组织病理学特征包括角化过度、表皮萎缩、基底层损伤、真皮硬化及硬化层下带状淋巴细胞浸润［17，28］。但并非所有患者都具备所有典型病理表现，而炎症、感染及肿瘤可掩盖原发皮肤病表现。因此，病理结果必须与临床表现结合判断；若临床与病理不符，应主动与病理科沟通，必要时重复活检或结合p16、p53及Ki67辅助判断［21］。5鉴别诊断VLS虽有相对典型的临床外观，但仍需与多种外阴皮肤病、感染性疾病及肿瘤性病变鉴别（表1）。对“症状重而皮损轻”的患者，还应注意识别前庭痛、外阴痛及性心理相关障碍［1，17，26］。6治疗原则及药物选择6.1治疗目标VLS的治疗目标包括：缓解症状、改善生活质量；控制炎症和疾病进展，防止解剖结构破坏；降低HPV非依赖VIN及外阴鳞状细胞癌风险。儿童VLS如果未得到及时有效的治疗，有可能在青春期前出现不可逆的解剖改变［29］。6.2外用糖皮质激素治疗局部外用糖皮质激素仍是VLS的一线和标准治疗方法，是目前证据最充分、临床应用最成熟的治疗手段。其作用不仅在于缓解瘙痒、疼痛、灼热感及皲裂等症状，更在于抑制局部炎症活动，减少瘢痕形成和解剖结构破坏，并有助于降低长期癌变风险。软膏剂型较乳膏渗透性更好、刺激性更低，更适合外阴长期使用。临床上通常首选0.05%丙酸氯倍他索软膏，推荐分阶段方案为：诱导阶段每日1次×4周；减量阶段隔日1次×4周；维持前阶段每周2次×4周；达到疾病控制后进入个体化低频维持治疗［1，12，19-21，26，30］。VLS属于慢性、易复发性疾病，外用糖皮质激素治疗通常需长期、甚至终身维持，除极少数重度认知障碍或经专科持续评估后可个体化考虑暂停治疗的患者外，一般不建议停药。临床上所谓“治疗失败”常并非药物真正无效，而与剂量不足、使用范围不够、疗程不足或自行减停药有关。为提高依从性，指南对药量作了更具操作性的说明：1个指尖单位约0.5g；1/4指尖单位可覆盖阴蒂周围、小阴唇及前庭无毛区域；1/3指尖单位可覆盖大阴唇、会阴及肛周有毛区。外用糖皮质激素常见不良反应包括毛细血管扩张、类固醇性皮炎及皮肤萎缩；过量使用时可出现表皮包涵囊肿、真菌感染及病毒感染等。但总体而言，规范使用的获益显著大于风险［31］。根据病情严重程度，可选择不同效力的外用糖皮质激素。6.3外用糖皮质激素治疗的“无应答”外用糖皮质激素对绝大多数VLS患者有效，真正的“无应答”并不常见。对于临床所谓“无应答”的患者首先应进行临床再评估，对其进一步区分为3类：（1）广泛性皮肤异常持续存在。（2）局灶性皮肤异常持续存在。（3）皮损控制良好但症状持续存在。对于广泛性皮肤异常持续存在者，最常见原因并非真正耐药，而是用药不规范以及存在感染或局部刺激因素［32］，比如合并接触性皮炎、念珠菌感染、疱疹，因此应首先核查除外这些因素，而非更换方案。对于局灶性皮肤异常持续存在者，尤其表现为持续性白色厚斑、不规则红斑、角化性或疣状病灶、糜烂、溃疡、结节或易出血病灶，则应重点考虑dVIN或早期浸润癌，不能盲目加药，而是积极活检［9-11］。对于皮损控制良好但症状持续存在者，应转向评估疼痛综合征、盆底及心理因素［13-16，32］，而不应一概归于“VLS仍活动”的结论。6.4其他替代方案对于外用糖皮质激素不耐受、疗效不佳或存在特殊临床需求的患者，可在充分再评估后考虑替代或辅助治疗，但目前尚无证据支持任何方案取代局部糖皮质激素的一线地位。局部钙调神经磷酸酶抑制剂可用于部分患者的个体化治疗；局部维A酸类药物在角化过度病灶中可能有一定辅助作用，但均不推荐作为常规一线方案［1，21］。对于顽固、难治病例，可在专科条件下酌情考虑全身治疗、光动力治疗、点阵激光治疗、聚焦超声、富血小板血浆（platelet-richplasma，PRP）或脂肪来源干细胞等方案，但相关证据等级有限，长期安全性及获益人群尚不明确［1，28，33-38］。因此，ISSVD2024指南对上述方案总体持谨慎态度，而国内《外阴苔藓类疾病诊治专家共识》［26］及《点阵激光用于常见外阴色素减退性疾病治疗的专家共识》基于临床经验认为其在部分患者中有积极的治疗价值［27］。因此，在我国临床实践中，上述治疗可作为个体化、二线或辅助治疗选项，但不宜前移为常规初始治疗，而且强调治疗前须充分评估及活检，排除潜在癌变可能。7肿瘤风险与长期监测VLS本身并非癌前病变，但它是dVIN及部分HPV非依赖性外阴鳞状细胞癌的重要背景。近期一项大样本的系统性分析研究显示，VLS患者发生HPV非依赖性鳞状细胞癌、dVIN和外阴HSIL的概率分别为2.2%、1.2%和0.4%［9-11］。长期观察研究提示，规范治疗和规律随访可显著降低恶变风险。因此，VLS的规范治疗和长期随访不仅是症状控制策略，也是肿瘤筛查和管理的一部分。对于持续性红斑、白色厚斑、表面不规则、接触出血、结节、溃疡及足量治疗后仍不消退的局灶病变，应提高警惕并及时活检［9-11，22，30］。建议形成较清晰的随访框架：初始治疗后约3个月首次复评，随后根据病情稳定程度每3～6个月随访1次；病情长期稳定后至少每年复查1次。随访内容应包括症状、皮损颜色与质地、裂隙/糜烂、结构改变、依从性及局部高危病灶识别，同时加强患者自检教育［1，12］。8日常护理及特殊人群管理8.1日常护理应避免长期摩擦外阴的活动（如骑车、穿紧身裤等），穿宽松棉质透气衣物，每日1次温水清洗外阴，避免频繁揉搓、高温、酒精等刺激性清洁方式，必要时可使用润肤剂和屏障剂。便秘、潮湿、摩擦及接触刺激物均可加重症状，应一并处理。8.2性心理与盆底问题VLS可显著影响身体意象、性生活及心理状态。开放式、非评判性的问诊有助于识别性交痛、外阴回避、羞耻感、焦虑及抑郁。对皮损已基本控制而疼痛、性交痛、灼热感仍持续存在的患者，应警惕合并前庭痛或外阴痛。根据《女性外阴痛诊治中国专家共识（2024年版）》［36］，此类患者应进一步进行疼痛部位、诱因、持续时间、心理状态、睡眠质量和性功能评估，并结合棉签试验及盆底肌压痛检查进行分层判断。因此，“症状重而体征轻”并不能简单归结为VLS控制不佳，也可能反映并存的功能性疼痛障碍。8.3儿童、妊娠期及高龄患者儿童VLS的管理重点在于早期识别、规范治疗及长期监测，以减少青春期的结构损害；妊娠期和哺乳期患者不应因特殊生理阶段而中断治疗，推荐继续使用外用糖皮质激素控制病情，高效制剂如0.05%丙酸氯倍他索软膏可作为常用选择；对哺乳期并伴明显外阴阴道干涩或低雌激素相关不适者，可酌情加用局部外阴阴道雌激素乳膏作为辅助治疗。高龄患者则常合并尿失禁、脱垂及皮肤屏障脆弱，更需重视整体评估和长期随访［9-11，31］。总体来看，ISSVD2024指南与国内《女性外阴硬化性苔藓临床诊治专家共识（2021年版）》及《外阴苔藓类疾病诊治专家共识》均强调了早期识别、规范治疗和长期管理的重要性，但前者提出了更详细的临床路径化和长期管理理念。其对妇科临床最有价值的更新主要体现在以下方面：（1）明确VLS属于需要长期甚至终身管理的慢性病。（2）强调疗效评估应以客观体征控制为核心，而非仅依据症状变化。（3）细化了活检适应证和“无应答”病例的分层处理。（4）将性功能、心理状态及特殊人群管理纳入常规诊疗体系。此外，值得重视的是，即使在长期规范治疗背景下，部分患者仍可能持续存在癌变风险，因此在临床实践过程中妇科医师还应充分关注患者的远期肿瘤风险，借助女性子宫颈癌普查的优势，积极做好外阴癌的三级预防工作［31-32］。参考文献［1］InternationalSocietyfortheStudyofVulvovaginalDisease.Li‐chensclerosus：ISSVDpracticalguidetodiagnosisandmanage‐ment［EB/OL］.（2024-09-01）［2026-03-20］.https：//www.issvd.org/resources/lichen-sclerosus-issvd-practical-guide-todiagnosis-and-management.［2］MelnickLE，SteuerAB，BieberAK，etal.LichensclerosusamongwomenintheUnitedStates［J］.IntJWomensDermatol，2020，6（4）：260-262.DOI：10.1016/j.ijwd.2020.05.001.［3］HalonenP，JakobssonM，HeikinheimoO，etal.Incidenceofli‐chensclerosusandsubsequentcausesofdeath：anationwideFinnishregisterstudy［J］.BJOG，2020，127（7）：814-819.DOI：10.1111/1471-0528.16175.［4］PowellJ，WojnarowskaF.Childhoodvulvarlichensclerosus：anincreasinglycommonproblem［J］.JAmAcadDermatol，2001，44（5）：803-806.DOI：10.1067/mjd.2001.113474.［5］MorrelB，VanDerAvoortIAM，Ewing-GrahamPC，etal.Longtermconsequencesofjuvenilevulvarlichensclerosus：acohortstudyofadultswithahistologicallyconfirmeddiagnosisinchild‐hoodoradolescence［J］.ActaObstetGynecolScand，2023，102（11）：1469-1478.DOI：10.1111/aogs.14668.［6］ShermanV，McPhersonT，BaldoM，etal.Thehighrateoffamil‐iallichensclerosussuggestsageneticcontribution：anobserva‐tionalcohortstudy［J］.JEurAcadDermatolVenereol，2010，24（9）：1031-1034.DOI：10.1111/j.1468-3083.2010.03572.x.［7］BleekerMCG，VisserPJ，OverbeekLIH，etal.Lichensclerosus：incidenceandriskofvulvarsquamouscellcarcinoma［J］.Can‐cerEpidemiolBiomarkersPrev，2016，25（8）：1224-1230.DOI：10.1158/1055-9965.EPI-16-0019.［8］DesaiMK，BrintonRD.Autoimmunediseaseinwomen：endo‐crinetransitionandriskacrossthelifespan［J］.FrontEndocri‐nol，2019，10：265.DOI：10.3389/fendo.2019.00265.［9］Vieira-BaptistaP，Pérez-LópezFR，López-BaenaMT，etal.Riskofdevelopmentofvulvarcancerinwomenwithlichenscle‐rosusorlichenplanus：asystematicreview［J］.JLowGenitTractDis，2022，26（3）：250-257.DOI：10.1097/LGT.0000000000000673.［10］DayT，MarzolA，PaganoR，etal.Clinicopathologicdiagnosisofdifferentiatedvulvarintraepithelialneoplasiaandvulvarab‐errantmaturation［J］.JLowGenitTractDis，2020，24（4）：392-398.DOI：10.1097/LGT.0000000000000569.［11］HellerDS，DayT，AllbrittonJI，etal.Diagnosticcriteriafordif‐ferentiatedvulvarintraepithelialneoplasiaandvulvaraberrantmaturation［J］.JLowGenitTractDis，2021，25（1）：57-70.DOI：10.1097/LGT.0000000000000572.［12］中国医疗保健国际交流促进会妇儿医疗保健分会外阴阴道疾病项目专家委员会.女性外阴硬化性苔藓临床诊治专家共识（2021年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021，37（1）：70-74.DOI：10.19538/j.fk2021010118.［13］VittrupG，MørupL，HeilesenT，etal.Qualityoflifeandsexu‐alityinwomenwithlichensclerosus：across-sectionalstudy［J］.ClinExpDermatol，2022，47（2）：343-350.DOI：10.1111/ced.14893.［14］PopeR，LeeMH，MyersA，etal.Lichensclerosusandsexualdysfunction：asystematicreviewandmeta-analysis［J］.JSexMed，2022，19（11）：1616-1624.DOI：10.1016/j.jsxm.2022.07.011.［15］CaspersenIS，HøjgaardA，LaursenBS.Theinfluenceoflichensclerosusonwomen’ssexualhealthfromabiopsychosocialperspective：amixedmethodsstudy［J］.JSexMed，2023，20（4）：488-497.DOI：10.1093/jsxmed/qdad018.［16］HaefnerHK，AldrichNZ，DaltonVK，etal.Theimpactofvul‐varlichensclerosusonsexualdysfunction［J］.JWomensHealth（Larchmt），2014，23（9）：765-770.DOI：10.1089/jwh.2014.4805.［17］LynchPJ，Moyal-BarraccoM，ScurryJ，etal.2011ISSVDtermi‐nologyandclassificationofvulvardermatologicaldisorders：anapproachtoclinicaldiagnosis［J］.JLowGenitTractDis，2012，16（4）：339-344.DOI：10.1097/LGT.0b013e3182494e8c.［18］KesićV，Vieira-BaptistaP，StockdaleCK.Earlydiagnosticsofvulvarintraepithelialneoplasia［J］.Cancers，2022，14（7）：1822.DOI：10.3390/cancers14071822.［19］ErniB，NavariniAA，HuangD，etal.Propositionofaseverityscaleforlichensclerosus：the“ClinicalLichenSclerosusScore”［J］.DermatolTher，2021，34（2）：e14773.DOI：10.1111/dth.14773.［20］AlmadoriA，ZennerN，BoyleD，etal.Developmentandvalida‐tionofaclinicalgradingscaletoassessthevulvarregion：theVulvarArchitectureSeverityScale［J］.AesthetSurgJ，2020，40（12）：1319-1326.DOI：10.1093/asj/sjz342.［21］BoeroV，LiveraniCA，BrambillaM，etal.The“CIVclassifica‐tion”，anewproposalforthearchitecturalgradingofvulvarli‐chensclerosus［J］.JLowGenitTractDis，2021，25（4）：291-295.DOI：10.1097/LGT.0000000000000627.［22］LieglB，RegauerS.p53immunostaininginlichensclerosusisre‐lated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