2026年成人疼痛诊疗指南

年成人疼痛诊疗指南前言疼痛是人体受到损伤或潜在损伤刺激产生的不愉快感觉与情绪体验，既是常见临床症状，也可作为独立疾病。成人疼痛分为急性疼痛与慢性疼痛，急性疼痛多提示组织损伤，具有保护预警作用；慢性疼痛持续时间超过3个月，伴随外周或中枢敏化，常合并睡眠障碍、焦虑抑郁、社会功能减退，严重降低患者生活质量。我国成人慢性疼痛患病率长期处于较高水平，基层普遍存在疼痛评估不足、镇痛药物使用不规范、过度依赖阿片类药物、忽视心理与康复干预等问题。本指南基于循证医学证据，结合国内疼痛医学临床实践、药品管理法规及近年国内外专家共识更新，面向各级医疗机构全科、骨科、麻醉科、疼痛科、肿瘤科、康复科等临床医务人员，建立成人疼痛规范化评估、分层治疗、全程随访与安全管理体系。指南核心遵循生物-心理-社会综合诊疗模型，坚持病因治疗优先、多模式镇痛、个体化方案、最小化药物风险四大原则，兼顾癌性疼痛与非癌性疼痛管理，推进微创介入、物理康复、心理干预、中西医协同等手段合理应用，降低镇痛相关不良反应，改善疼痛患者躯体功能与心理健康。本指南为临床诊疗参考文件，不替代医师个体化临床判断，临床实施需结合患者基础疾病、器官功能、合并用药、社会心理状态综合决策。一、疼痛定义、分类与诊疗目标1.1定义与分类急性疼痛：病程＜4周，多由手术、创伤、感染、炎症等明确组织损伤诱发，随原发疾病好转逐步缓解，包括术后疼痛、创伤痛、急性内脏痛、急性带状疱疹痛等。急性疼痛若控制不佳，可诱发中枢敏化，进展为慢性疼痛。亚急性疼痛：病程4周～3个月，属于急性向慢性转化的关键窗口期，是疼痛干预、预防慢性化的重点阶段。慢性疼痛：病程≥3个月，分为慢性癌性疼痛与慢性非癌性疼痛。慢性非癌性疼痛包含伤害感受性疼痛（骨关节炎、肌筋膜炎）、神经病理性疼痛（带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经痛、三叉神经痛）、混合性疼痛及原发性慢性疼痛（纤维肌痛、复杂性区域疼痛综合征）。1.2诊疗总体目标疼痛治疗并非追求完全无痛，核心目标：①缓解疼痛强度；②改善睡眠、活动能力、日常生活功能；③减少镇痛药物不良反应与药物依赖风险；④缓解伴随焦虑、抑郁等情绪障碍；⑤降低急性疼痛慢性化发生率；⑥提升患者自我管理能力与生活质量。二、成人疼痛全面评估规范疼痛评估是诊疗首要环节，遵循首次全面评估、动态重复评估、多维度评估原则。疼痛属于主观感受，优先采信患者自身描述，不可依靠体征、影像学检查替代疼痛主诉。2.1基础信息采集疼痛核心信息：疼痛部位、发作时间、持续时长、性质（刺痛、烧灼痛、跳痛、胀痛、电击样痛）、诱发及缓解因素、疼痛变化规律、爆发痛特点。既往诊疗史：既往镇痛药物使用史、药物过敏史、介入/手术治疗史、既往精神心理病史、药物滥用史。基础疾病：肝肾功能、心血管疾病、消化道溃疡、凝血功能障碍、认知功能障碍等，评估用药禁忌。社会心理评估：筛查焦虑抑郁、睡眠质量、家庭支持、工作状态，心理因素会显著放大疼痛感受。2.2疼痛强度评估量表成人首选数字疼痛评分量表NRS（0～10分）：0分为无痛；1～3分轻度疼痛；4～6分中度疼痛；7～10分重度疼痛。其他备选工具：视觉模拟评分VAS、面部表情疼痛量表FPS-R（适用于认知减退老年患者）。神经病理性疼痛需使用DN4量表、LANSS量表进行专项筛查，区分伤害感受性与神经病理性疼痛。2.3动态评估时机急性疼痛：药物/干预治疗后15～60分钟复评；病情不稳定者每4小时评估；稳定后每日至少评估1次。慢性疼痛：初次就诊完整评估；方案调整后1～2周随访评估；稳定患者每1～3个月系统复评。阿片类药物使用者：每次复诊评估疗效、不良反应、药物误用风险。2.4鉴别与危险信号筛查首次评估必须排查红色预警症状：疼痛伴不明原因体重下降、夜间持续性剧痛、发热、神经功能缺损、病理性骨折、大小便功能障碍，需优先完善影像学、实验室检查，排除肿瘤、感染、脊柱压迫等器质性病变，不可直接对症镇痛掩盖病情。三、疼痛药物治疗原则与分层方案药物治疗为疼痛基础治疗手段，坚持多模式镇痛，联合不同作用机制药物，减少单药剂量，降低不良反应。严格区分癌痛与非癌痛阿片类药物使用指征。3.1非阿片类镇痛药（一线基础用药）对乙酰氨基酚：轻中度疼痛首选，无明显抗炎作用。成人每日最大剂量不超过2000mg（肝损伤患者减量），避免合并多种含对乙酰氨基酚复方制剂，防止急性肝损伤。非甾体抗炎药NSAIDs：分为非选择性NSAIDs（布洛芬、双氯芬酸钠、洛索洛芬）与选择性COX-2抑制剂（塞来昔布）。适用于炎症相关伤害感受性疼痛。用药前评估消化道、心血管、肾脏风险；老年、消化道溃疡、肾功能不全患者慎用；不推荐长期连续大剂量用于慢性非癌痛。局部外用NSAIDs凝胶、贴剂全身副作用更小，优先推荐轻中度局部疼痛。3.2辅助镇痛药物（神经病理性疼痛首选）钙离子通道调节剂：普瑞巴林、加巴喷丁：带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经痛一线用药。遵循低起始剂量、缓慢滴定原则，不良反应以头晕、嗜睡、下肢水肿为主，老年患者起始剂量减半。抗抑郁药物：5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（度洛西汀、文拉法辛）、三环类抗抑郁药阿米替林。适用于合并情绪障碍的慢性神经病理性疼痛，三环类药物需监测心血管及抗胆碱能副作用。局部外用药物：利多卡因贴剂用于局限性神经病理性疼痛，全身吸收极少，安全性高；辣椒素乳膏可用于慢性局限性疼痛。3.3阿片类镇痛药使用规范阿片类药物主要用于中重度癌痛；慢性非癌性疼痛仅在多种非药物、非阿片药物规范治疗无效，且获益大于风险时短期谨慎使用，不推荐长期持续作为首选方案。癌痛遵循WHO三阶梯原则：口服优先、按时给药、阶梯给药、个体化给药、重视不良反应。轻度疼痛选用非阿片；中度疼痛选用弱阿片或低剂量强阿片联合非阿片；重度疼痛首选强阿片类药物（吗啡、羟考酮、芬太尼透皮贴）。爆发痛管理：使用速效阿片制剂，剂量为每日背景阿片总量的10%～15%，按需给药，每日爆发痛≥3次，需要上调背景镇痛剂量。不良反应管理：便秘是阿片类药物持续性不良反应，必须预防性使用缓泻剂（聚乙二醇、乳果糖）；恶心呕吐多在用药初期出现，可短期预防性止吐；警惕呼吸抑制、尿潴留、嗜睡；长期用药定期评估成瘾、跌倒风险。阿片减量与停药：慢性非癌痛患者疼痛缓解、功能改善后逐步减量，缓慢递减，避免突然停药引发戒断反应。3.4肌肉松弛剂乙哌立松、替扎尼定用于肌痉挛、肌筋膜炎相关疼痛，注意嗜睡、乏力不良反应，避免与镇静药物叠加。四、非药物治疗（贯穿疼痛全程）非药物治疗是慢性疼痛核心治疗手段，慢性非癌痛建议优先启动或同步开展，减少药物依赖。物理因子治疗：超声波、超短波、磁疗、偏振光、经皮神经电刺激TENS，适用于颈肩腰腿痛、软组织损伤、术后慢性疼痛，减轻局部炎症、调节痛觉传导。运动康复治疗：个体化拉伸、核心稳定训练、有氧训练，改善肌肉失衡、关节功能，降低疼痛复发，是肌骨慢性疼痛长期管理基石。心理行为干预：认知行为治疗CBT、正念放松、生物反馈训练。慢性疼痛患者普遍存在疼痛灾难化思维，CBT可改善情绪、降低中枢敏化，减少镇痛药物需求量。中医传统疗法：针灸、推拿、拔罐、中药外敷，中西医协同治疗带状疱疹后神经痛、肌筋膜炎、慢性腰痛，循证证据支持，注意规范操作，规避风险。五、微创介入与神经调控治疗微创介入用于规范药物+保守治疗效果不佳、无法耐受药物不良反应的中重度疼痛患者，由疼痛专科医师评估实施。神经阻滞：局部麻醉药联合小剂量糖皮质激素，用于神经根痛、带状疱疹急性期疼痛、肌筋膜触发点疼痛，阻断痛觉传导，减轻局部炎症，预防急性疼痛转为慢性。射频治疗：脉冲射频、连续射频，适用于三叉神经痛、颈腰椎神经根痛、带状疱疹后神经痛，调节或毁损痛觉传导通路。鞘内药物输注系统、脊髓电刺激SCS：难治性慢性神经病理性疼痛、癌性顽固性疼痛，属于高级神经调控技术，多学科评估后开展。六、常见成人疼痛类型诊疗要点6.1术后急性疼痛采用多模式镇痛方案，非甾体+对乙酰氨基酚为基础，按需联合短效阿片；优先患者自控镇痛（PCIA）。目标NRS≤3分，早期镇痛干预，降低术后慢性疼痛发生率。6.2骨关节炎与肌筋膜炎疼痛属于伤害感受性疼痛，首选外用NSAIDs、康复训练、减重、姿势矫正；口服药物短期使用；必要时关节腔注射、触发点阻滞；不推荐长期口服阿片类药物。6.3带状疱疹及带状疱疹后神经痛急性期尽早启动抗病毒治疗，联合普瑞巴林/加巴喷丁、局部利多卡因贴剂，早期神经阻滞可显著降低后遗神经痛风险；皮疹愈合后持续超过3个月疼痛即为带状疱疹后神经痛，需要长期神经病理性疼痛药物联合心理、物理综合管理。6.4癌性疼痛全面评估肿瘤本身、治疗相关（手术、化疗、放疗）、合并症多重疼痛来源；按时规律使用阿片类药物，预防性处理便秘；规范处理爆发痛；药物效果差及时评估微创介入；全程心理支持，兼顾抗肿瘤与镇痛治疗。6.5糖尿病周围神经病理性疼痛优先控制血糖基础疾病，一线用药普瑞巴林、度洛西汀；配合营养神经、足部护理、物理治疗；避免使用肾损伤镇痛药物。七、特殊人群疼痛管理老年成人（≥65岁）：生理储备下降，肝肾功能减退，药物代谢减慢。坚持低起始剂量、缓慢加量、小剂量维持；优先外用药物、非药物治疗；阿片类药物增加跌倒、认知障碍、呼吸抑制风险，严密监测；多重用药仔细核查药物相互作用。肝肾功能损伤患者：根据肝肾功能水平调整对乙酰氨基酚、NSAIDs、普瑞巴林剂量；严重肾功能不全避免NSAIDs。合并精神疾病、物质使用史患者：阿片类处方严格风险评估，签署知情同意与用药协议，定期药物筛查，转诊成瘾医学专科协同管理。八、安全监测、随访与质量控制不良反应监测：使用NSAIDs监测消化道出血、肾功能；阿片类监测呼吸、意识、便秘；辅助药物监测头晕、嗜睡，防范跌倒。长期随访机制：慢性疼痛建立门诊随访档案，记录疼痛评分、功能状态、药物剂量、不良反应；设置预警指标，当疼痛持续加重、功能下降、药物剂量持续上升，启动多学科MDT会诊。阿片类药物风险管控：慢性非癌痛开具阿片类前充分告知获益与成瘾、呼吸抑制风险；签订镇痛治疗知情同意书；定期核查用药依从性，排查药物转移、滥用；评估获益风险比，若3个月功能无改善，启动阿片减量计划。患者健康教育：指导患者正确描述疼痛，了解药物不良反应，掌握非药物自我干预方法；纠正“疼痛必须硬扛”“阿片一定会成瘾”等认知误区。九、多学科协作（MDT）诊疗难治性慢性疼痛（多种机制混合、合并严重心理障碍、药物疗效差）推荐MDT模式，疼痛科、康复科、心理科、骨科、神经内科、药剂师共同参与，制定包含药物、康复、心理、介入一体化方案，避免单一科室单纯依靠镇痛药物治疗。十、指南局限性与更新说明本指南综合