耳鼻喉科手术记录(精简版)

医疗培训耳鼻喉科手术记录规范规范书写·守护医疗安全面向医护人员的手术记录规范培训内容导览01记录基石手术记录的法律定位与制度要求02要素拆解核心结构与必填内容逐项解析03术式范例典型手术记录书写示范04质控落地质控要求与规范执行要点记录基石手术记录是医疗行为的记忆载体从法律效力到核心制度，理解规范书写的底层逻辑01术后24小时必须完成先立制度红线，以时限与书写主体两个硬指标建立规范认知手术记录须由术者本人于术后

24小时

内书写完成，危重患者应及时完成书写主体代笔连续多台手术可由第一助手代笔，但术者必须

逐字核对

并亲笔签字审签代写未经审签即判

文书缺陷内容与载体法定必填内容手术经过、术中所见、术中处置

严禁简化省略另页书写记录须

另页书写（专用纸张），避免被后续病程记录覆盖法律证据与制度载体手术记录是

18项

医疗质量安全核心制度落实的文书载体，完整率已纳入

全国医院统一量化考核法律定位病历资料不完整内容缺失、描述模糊、关键操作无记录，发生医疗争议时医疗机构承担举证不利责任数据须完全一致术中出血量、输血量、补液量、生命体征须与麻醉记录单完全一致，数据冲突直接判定为重大质控缺陷制度定位严禁使用"常规消毒""少量出血"等模糊表述，所有关键操作必须量化、可追溯要素拆解缺项即质控不合格掌握手术记录的核心要素与必填内容02基本信息与时空坐标手术记录开篇须锁定患者身份与手术时空，是后续所有记录的前提2项患者身份姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号，须请患者复述确认，避免"张"误写"章"一类错误手术时空手术日期、开始及结束时间（精确至分钟）、手术名称、手术室编号；手术名称须采用规范公认命名，不得使用口语俗称术中记录身份核对规范命名参与人员与双重诊断人员记录完整记录术者、第一助手、第二助手、洗手护士、巡回护士姓名。进修医师及实习医师须注明身份与承担工作。麻醉方式及麻醉医师姓名必须明确记录。双重诊断术前诊断基于病史、体格检查及辅助检查作出。术后诊断依据术中探查所见与病理改变确定。术后诊断与术前诊断不符时，必须阐明原因并补签知情同意书。手术指征与手术目的应简要阐述，说明行手术的医学依据。术中操作与数据闭环切口入路入路管理记录消毒范围、铺巾方式、切口部位、类型、长度及逐层解剖层次，严禁模糊表述。探查与操作操作规范记录病灶大小、质地、毗邻关系、切除范围、分离层次、血管结扎方式，关键解剖结构保护操作不得省略。出血与输血量化管理量化术中出血量（如约30ml）及输血量（如未输血），与麻醉记录单完全一致。标本与植入物完整记录记录标本外观、大小、送检项目；植入物完整记录型号、规格、厂家、放置位置，缺项即判质控不合格。术式范例规范书写有章可循以鼻科、耳科、咽喉典型术式示范记录要点03FESS鼻窦手术记录病理记录肉眼所见如

"荔枝肉样物"

须如实记录慢性鼻窦炎、鼻息肉行功能性鼻内镜手术，记录须覆盖体位、麻醉、关键操作与填塞收尾体位与麻醉仰卧位头抬高

25°，1%丁卡因加肾上腺素行双鼻腔表面麻醉1%利多卡因行息肉基底部、鼻丘、钩突前缘局部浸润及蝶腭神经阻滞核心操作鼻内镜下吸切器切除息肉，常规切除钩突咬除残余筛房，清除筛窦内息肉样物与脓性物窦口处理扩大上颌窦开口及额隐窝从窦内吸出脓性物填塞收尾双侧对称操作后，以高分子材料及凡士林纱条对称填塞鼻腔查无出血术毕鼻中隔矫正术记录以凡士林纱条或高分子止血材料对称填塞双侧鼻腔，查无出血术毕。第1步体位与切口体位与切口端坐位，常规消毒铺巾，行鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处切口，切至黏软骨膜下。第2步分离层次分离层次分离该侧黏软骨膜及黏骨膜，切开鼻中隔软骨，再分离对侧同层结构。第3步切除范围切除范围切除偏曲的鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板，凿去偏曲的上颌骨鼻嵴。第4步缝合与处理缝合与处理以

1号丝线

间断缝合切口，可同期行双侧下鼻甲骨折外移或部分黏膜切除。乳突根治与鼓室成形“慢性化脓性中耳炎、胆脂瘤手术记录须完整呈现入路、病灶清理与重建全过程。”—手术记录要点入路暴露平卧位头偏健侧，碘伏消毒耳后切口做蒂在前方的肌骨膜瓣暴露乳突表面、颧弓根及外耳道前后上嵴病灶清理乳突轮廓化后清理肉芽，开放鼓窦与上鼓室磨平外耳道后壁，清除胆脂瘤样物听骨链情况如实记录：如残存锤骨砧骨、未见镫骨及底板重建收尾上鼓室乳突腔填放自体骨粉，表面覆盖筋膜外耳道耳甲腔成形，碘仿纱条填塞，缝合加压包扎术后情况如清醒后无面瘫亦应记录扁桃体剥离术记录术后记录要点术中出血量、标本送检情况、冷流质饮食、抗感染用药、咽部出血观察须完整记录第1步麻醉表面麻醉+浸润麻醉坐位，1%地卡因

咽部表面麻醉

3次1%普鲁卡因加肾上腺素

行双侧扁桃体周围浸润麻醉于腭舌弓上极、中部、下极分别注射第2步剥离切开黏膜→完整摘除镰状刀切开腭舌弓与扁桃体交界处黏膜剥离器分离上极，钳抓上极向下剥离至下极仅留细蒂圈套器套住下极完整摘除第3步止血确认压迫止血→双侧确认棉球压迫止血同法处理对侧检查无残留、无活动性出血后结束手术质控落地签字是对生命的庄严承诺落实质控要求，让规范成为日常习惯04质控指标与分级授权质控考核月度分析质控小组每月召开质量分析会议，统计手术并发症率、非计划再次手术率、平均住院日、术后感染率，制定整改措施并追踪落实完整率扣分手术记录完整率纳入病案质量合格率与医保合规审核，缺项直接扣分MDT会诊涉及颅底、眼眶、颈动脉的复杂手术，术前必须行多学科MDT会诊，会诊记录完整归档分级授权手术级别典型术式主刀资质一级手术鼓膜穿刺住院医师在指导下实施三级手术FESS副主任医师以上主刀四级手术人工耳蜗植入主任医师或获专项培训资质的副主任医师主刀关键操作不省略通栏复杂手术鼓励绘制解剖示意图，辅助会诊与后续手术参考“规范不是负担，而是保护医患双方的盾牌”关键操作不省略：处置三匹配、异常如实记录、时序与术语标准化处置三匹配器械操作、药物使用、术后生命体征必须相互匹配，形成文书闭环数据冲突即判重大质控缺陷异常如实记录术中所有非