儿童连续性肾替代治疗期间抗菌药物治疗方案调整专家共识（2026）解读

专家共识解读儿童连续性肾替代治疗期间抗菌药物治疗方案调整专家共识（2026）解读精准化·个体化·循证化2026年9月内容导览01共识背景临床痛点与制定必要性02影响因素CRRT技术、药物与患儿三大维度03调整策略特殊情况下的推荐意见04药物方案常用抗菌药物剂量调整05监测优化TDM与跨学科协作06实践展望共识价值与未来方向共识背景儿童CRRT抗菌药物调整，从经验走向循证临床痛点驱动，精准化治疗势在必行01儿童CRRT用药缺乏规范指导连续性肾替代治疗是危重症患儿的关键生命支持手段，但抗菌药物长期缺乏规范化填补儿童CRRT抗菌药物调整的循证空白，是共识制定的首要动因剂量调整难度远超成人3项挑战CRRT模式多样药物代谢复杂，儿童病理生理特征独特，三方叠加使剂量调整难度远超成人指南聚焦成人既往国内外指南多聚焦成人群体，儿童剂量调整长期依赖经验性用药暴露不足或过量均可能导致治疗失败或毒性风险，临床亟需系统性规范脓毒症相关AKI的沉重负担49.7%脓毒症相关AKI占比占儿童AKI人群儿童AKI人群近半数为脓毒症相关，抗菌药物精准调整关乎预后CRRT替代肾功能维持内环境稳定，为原发病治疗创造关键条件抗菌药物与CRRT叠加使药物清除变异性显著增加近半数患儿用药面临“剂量如何调”的核心难题剂量不足导致治疗失败率高“抗菌药物暴露不足是CRRT患者疗效不佳的关键可干预因素”42%治疗失败率接受CRRT的脓毒症患者，因抗菌药物剂量不足导致治疗失败38%头孢他啶达标率常用β-内酰胺类抗菌药物，不足四成的达标率“剂量不足，疗效打折——CRRT脓毒症患者的抗菌治疗需重新校准”剂量不足血药浓度难以达到有效治疗靶值，直接推高治疗失败风险头孢他啶达标率不足四成折射出经验用药的系统性短板CRRT体外清除药物浓度进一步下降，传统剂量方案难以覆盖治疗需求常规剂量在CRRT中明显失效2025年多中心研究显示，常规剂量下美罗培南在高容量血液滤过时血药浓度达标率不足50%。50%美罗培南达标率常规剂量失效的三重机制高容量血液滤过加速药物体外清除，常规给药间隔难维持有效血浆浓度美罗培南主要经肾脏清除，是CRRT中被显著清除的代表药物危重症患者的最小抑菌浓度通常较非危重患者高2~4倍，进一步拉高剂量需求核心判断：常规剂量与CRRT清除、高MIC双重压力叠加，达标率大幅缩水多学科专家共筑循证基石本共识由中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会儿童治疗药物监测研究学组联合广东省药学会制定。“权威机构牵头、多学科参与，奠定共识的学术公信力。”编写组覆盖药学、儿童重症医学、儿童肾脏病学、新生儿科、循证医学多学科专业机构信息制定中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会儿童治疗药物监测研究学组牵头广东省药学会发表信息期刊《中华实用儿科临床杂志》卷期2026年第41卷第4期改良德尔菲法凝聚共识共识采用

改良德尔菲法

进行两轮投票，通过评分均值确定推荐强度01共识流程专家规模39位多学科专家参与采用

1~10分制

评分通过结构化咨询与反馈达成一致意见02研究依据文献基础系统检索PubMed、WebofScience等权威数据库，共纳入167篇文献文献涵盖群体药代动力学研究、药动学研究和临床病例报告检索时间截至2025年8月31日，确保推荐基于最新研究进展共识适用人群与范围明确共识针对因少尿或无尿接受连续性肾替代治疗的危重症患儿，适用于各级医疗机构指导对象从事儿童CRRT相关工作的医务人员，包括儿科重症医师、肾病专科医师、临床药师及护理人员机构覆盖既覆盖基层医疗机构，也适用于三级医院目标患儿特征常合并脓毒症相关急性肾损伤，多需联用抗菌药物共识核心目标：精准化治疗共识的根本目标是推动儿童连续性肾替代治疗期间抗菌药物的

精准化治疗，改善临床结局。核心判断：让每一次剂量调整都有章可循，是共识对临床最大的价值馈赠系统梳理药物调整策略优化危重症患儿的临床用药方案在疗效与安全性之间寻求平衡降低药物相关风险推动儿童CRMT管理的标准化弥补儿科循证依据长期缺失的短板影响因素三大因素交织，决定药物清除命运技术、药物、患儿，缺一不可02三大因素决定药物清除CRRT技术因素4项治疗模式不同模式对溶质清除作用各异滤器特性膜孔径与吸附能力影响清除置换液形式前稀释与后稀释清除效率不同治疗剂量剂量高低直接决定清除速率药物自身因素4项分子量分子大小决定滤过能力蛋白结合率结合率高则清除受限分布容积容积越大清除越慢清除途径是否依赖肾脏排泄为关键患儿因素4项残余肾功能残余功能补充清除药物炎症状态炎症可改变药物分布发育特点年龄影响药代动力学低蛋白血症白蛋白降低游离药物增加四种CRRT模式清除效率排序01持续静脉-静脉血液透析滤过CVVHDF首位清除效率最高弥散+对流联合驱动大中小分子同步清除02持续静脉-静脉血液透析CVVHD次位清除效率次之以弥散机制为主中小分子高效清除03持续静脉-静脉血液滤过CVVH第三清除效率相对较低以对流机制为主中分子清除为主04缓慢连续性超滤SCUF末位药物清除能力最弱仅用于容量管理几乎无药物清除作用筛分系数与饱和系数读懂SC与SA，就掌握了评估滤器清除能力的钥匙筛分系数临床意义比值定义超滤液中溶质浓度与血液溶质浓度的比值通透判断SC越接近1越易被清除，越接近0越难被清除饱和系数临床意义比值定义透析液中溶质浓度与血液溶质浓度的比值剂量参考与SC共同反映滤膜通透能力，是剂量调整的重要参考高通量膜提升大分子清除临床CRRT多采用

高通量膜，对大分子药物的通透性显著大于低通量膜。最大截留分子量可超过

60,000高蛋白结合率药物清除明显增加膜面积越大药物清除越多仍缺乏基于滤器特性的精准剂量调整建议核心判断：滤器越通透、面积越大，抗菌药物被清除的风险越高前稀释与后稀释的差异置换液补充形式分为

前稀释

与

后稀释，两者对药物清除的影响显著不同。前稀释降低清除先对血液进行稀释，进入滤器的药物浓度被降低清除效率随之下降后稀释提升清除药物清除率高于前稀释临床提示治疗模式可能随病情由前稀释改为后稀释或联合使用，需动态评估稀释方式变更时，应及时复核抗菌药物剂量核心判断：稀释方式一变，药物清除率跟着变，剂量必须随之调整治疗剂量由三项流速决定CRRT治疗剂量由透析液流速、置换液流速与超滤液流速共同决定。Qd透析液流速DialysateflowQr置换液流速ReplacementflowQf超滤液流速Ultrafiltrationflow剂量与清除效果的判断20~25ml/(kg·h)2012年KDIGO指南推荐CRRT治疗剂量范围。仅凭流速调整往往难以达到理想药效动力学靶值，需综合考量多重因素。治疗剂量是清除强度的总开关，但并非剂量调整的唯一依据。核心判断膜材质与面积影响吸附吸附清除不可忽视，尤其影响高蛋白结合率抗菌药物的体内暴露吸附能力受材质、面积、电荷和使用时间共同影响4项材质差异聚丙烯腈膜对氨基糖苷类和左氧氟沙星的吸附能力较强膜材结构高蛋白结合率药物可被含甲烯丙基磺酸共聚物结构的膜材显著吸附面积与电荷膜面积越大吸附能力越强，多数膜材血液侧带正电荷时间饱和吸附随滤器使用时间延长逐渐饱和，清除量逐步下降药物理化特性决定易清除度一般规律，水溶性、低蛋白结合率、小分子量、低分布容积、主要经肾清除的药物更易被CRRT清除。清除难易，先看理化特性核心判断：先问药物“容不容易被清走”，再谈剂量要不要调易清除机制2项分子量

<5,000

经弥散清除可通过弥散被清除，分子量越小清除越快对流清除看超滤率主要与超滤率有关，超滤率越大清除率越高不易清除特征1项多无需调整剂量脂溶性、高蛋白结合率、大分布容积、经肾外清除的药物清除有限，多无需调整分布容积与蛋白结合率的门槛核心判断：Vd与PB双指标一对照，药物清不清、调不调便心中有数分布容积（Vd）大于

2L/kg

的亲脂性药物组织结合率高，CRRT清除率低小于

0.6L/kg

的亲水性药物血液浓度高，易被清除蛋白结合率（PB）结合率越高，游离药物越少，CRRT清除影响越小结合率越低，游离药物越多，CRRT清除率越大清除途径与体外清除阈值总清除率=肾脏清除+肾外清除+体外清除，25%

是剂量调整的关键分水岭剂量调整判断2类阈值判断若药物体外清除率占总清除率大于25%，则需调整剂量肾脏途径主要经肾脏清除的药物，在急性肾损伤时CRRT可能成为其主要清除途径越线即调，线内可守清除途径影响1类肾外途径以肾外途径清除为主的药物，CRRT影响不大，一般无需调整>25%需调整危重患儿PK特征显著变异CRRT期间，患儿的分布容积、蛋白结合率、消除半衰期等PK特征会因高炎症状态发生显著变化。PK特征显著变异4项分布容积增大药物在体内分布更为广泛蛋白结合率降低游离药物比例上升消除半衰期改变常规剂量下的药物暴露更难预测PK变异性多种临床因素叠加，个体化给药势在必行核心判断：危重患儿不是"缩小版的成人"，PK变异决定方案必须个体化新生儿特殊性与低蛋白血症新生儿与早产儿的肝肾功能发育差异、低蛋白血症，使药物清除呈现独特变化。越特殊的患儿，越不能套用固定剂量，动态评估是底线新生儿及早产儿CRRT体外循环血量占比高，分布容积和清除方式显著改变分布于第三间隙的药物难以被清除，清除预测更加复杂低蛋白血症高蛋白结合率药物的游离分数升高，血管内游离药物更易被清除此类患儿需结合发育特点与实测浓度动态调整方案调整策略特殊人群特殊对待，动态调整是关键残余肾功能、新生儿、联合用药逐一破解03调整策略的总体思路CRRT期间治疗方案调整需遵循

评估→调整→监测

的闭环思路，针对特殊人群动态优化。核心判断：调整不是一次性动作，而是随肾功能动态演变的持续过程1步骤01评估评估患儿的残余肾功能水平与肾功能动态变化趋势肾功能从无尿到恢复过程中的清除能力变化需持续关注2步骤02调整确定CRRT模式与参数，考量药物理化特性与PK/PD特征3步骤03监测实施治疗药物监测，依据实测浓度动态调整给药方案推荐意见1：RRF患儿动态调整对于接受CRRT治疗且存在

残余肾功能

的儿童患者，药物清除能力较24小时无尿状态显著增加。RRF不是可有可无的变量，它直接抬高清除基线，剂量必须跟上关注患儿从无尿到肾功能恢复过程中药物清除能力的变化，动态调整治疗方案综合患儿残余肾功能水平、CRRT参数及药物PK/PD特征制定方案条件允许时实施治疗药物监测，指导个体化给药推荐强度评分强推荐9.33分残余肾功能的量化评估启动CRRT前，需通过基于血肌酐水平的公式估算肾小球滤过率，以评估患儿残余肾功能水平。核心判断：先量化残余肾功能，再谈个体化剂量调整01评估方法Schwartz公式儿科常用

eGFR估算方法，基于血肌酐与患儿身高，适用于常规临床场景。02评估方法改良Q-based方程替代评估工具，在特定临床场景下使用，需结合患儿年龄与发育状态选择。推荐意见2：新生儿个体化方案新生儿与早产儿行CRRT期间，暂无剂量推荐，需结合发育差异与药物PK特点制定个体化治疗方案。核心判断：新生儿剂量是一道无标准答案的题，唯有TDM给出解题线索个体化治疗路径基于现有循证证据与临床经验，制定个体化治疗方案推荐开展治疗药物监测，结合疗效与安全性动态调整确保药动学与药效动力学达标，实现个体化精准治疗推荐强度评分强推荐8.95分新生儿CRRT的独特挑战肝肾功能未成熟：药物代谢与排泄能力与年长儿差异显著体外循环血量占比高：对血流动力学与药物动力学扰动大分布容积与清除方式改变：常规剂量参考价值有限蓄积毒性需警惕：万古霉素、氨基糖苷类等药物肝肾功能发育差异与体外循环血量占比高是双重挑战核心判断：新生儿是CRRT用药的“深水区”，谨慎与监测缺一不可推荐意见3：联合用药开展TDM联合用药期间，推荐开展治疗药物监测联合用药开展TDM包含临床药师的跨学科协作团队实施联合查房并指导用药评估联合用药的叠加毒性风险，调整给药间隔以避免蓄积强推荐，评分

9.38分TDM监测跨学科协作跨学科协作的实施要点核心判断：联合用药的复杂性，唯有跨学科协作方能兜底“复杂用药，唯有多学科协同，才能守住安全底线。”—团队共识每日与ICU团队沟通CRRT模式变化，达成用药共识；联合查房将用药决策从“单科判断”升级为“多科会诊”“从单科判断到多科会诊，跨学科协作是复杂用药的兜底保障。”—协作价值重症医师感染控制把握感染控制与整体病情肾病医师CRRT处方负责CRRT处方调整临床药师剂量优化药物PK/PD分析与TDM解读，主导剂量优化药物方案一药一策，剂量调整有据可依β-内酰胺、糖肽、碳青霉烯逐一明确04两类抗菌药物的调整逻辑抗菌药物的疗效参数决定CRRT期间的调整逻辑01类型一时间依赖型代表药物：β-内酰胺类、糖肽类疗效参数：血药浓度超过MIC的时间占比调整方向：优化给药间隔02类型二浓度依赖型代表药物：氨基糖苷类疗效参数：峰浓度与MIC的比值调整方向：保证单次剂量足够哌拉西林他唑巴坦方案CVVHDF期间，哌拉西林/他唑巴坦推荐两种给药方案，强推荐

8.77分01方案一连续输注（首选）剂量：200mg/(kg·d)，连续输注24小时可稳定维持血药浓度高于MIC的时间，更适合时间依赖型药物02方案二间歇输注（替代）剂量：100mg/(kg·次)，每8小时一次，输注30分钟操作更简便，但需注意给药频次的严格执行头孢吡肟剂量方案头孢吡肟在CRRT期间推荐

50mg/(kg·次)，每8~12小时一次，强推荐

8.90分。核心判断：重症与高MIC场景下，常规频次可能力不从心，需主动优化单次最大剂量不超过

2g剂量上限对高MIC菌株或严重感染，可考虑延长输注时间或增加给药频次高MIC给药间隔可在8~12小时之间依据CRRT强度与病情弹性调整弹性间隔主要经**肾脏**清除，CRRT期间的清除增加需引起重视清除监测头孢他啶阿维巴坦方案头孢他啶/阿维巴坦在CVVHDF模式下，两种成分均可被清除，强推荐8.5分给药策略常规剂量对危重症患儿和高MIC菌株感染，可给予常规剂量延长输注通过延长输注时间（如3~4小时）达到PK/PD目标时间占比延长输注可提高药物浓度高于MIC的时间占比优化暴露该策略在不增加总剂量的前提下优化暴露，兼顾疗效与安全性核心判断剂量不一定要加，延长输注同样能换来更好的时间依赖型疗效在CVVHDF模式下，通过调整给药方式即可优化暴露，无需增加剂量负担。美罗培南剂量方案美罗培南约

70%

经肾脏清除，CRRT期间需调整剂量，常规推荐

20mg/(kg·次)，每8小时一次。核心判断：美罗培南是CRRT清除的“重灾区”，剂量方案需因模式而变剂量参考《热病》推荐CRRT时美罗培南

1g/q12h来源参考多中心研究建议CRRT时采用

1g/q8h，以保证充分暴露常用方案脑膜炎等重症感染时需按更高剂量调整，参考儿童常规剂量适当上调重症上调不同模式与滤器条件下，清除效率差异需纳入考量模式差异美罗培南儿童常规剂量对照理解儿童常规剂量，才能准确判断CRRT期间的调整幅度。群体分层常规剂量（静脉）3个月~12岁10~20mg/kg，q8h脑膜炎（3个月~12岁）40mg/kg，q8h体重>50kg按成人剂量新生儿<7天20mg/kg，q12h常规剂量基线常规剂量

10~20mg/kg

起步参考分群差异脑膜炎

40mg/kg、新生儿

q12h判断要点上调依据：CRRT清除特性调整方向：以常规剂量为锚点亚胺培南的剂量调整考量儿童常规给药方案按体重分层3个月~18岁或体重<40kg一次

15mg/kg（最大

500mg），每6小时一次体重≥40kg儿童一次

250~500mg，每6小时一次共识推荐与监测要点监测初始负荷剂量后调整维持剂量，注意滤器材质对蛋白结合率的影响AN69膜吸附效应缺乏量化分析，临床需借助

TDM

校准核心判断：亚胺培南单次剂量有限额，CRRT清除下需在额内优化暴露VS亚胺培南TDM研究的关键发现接受CRRT治疗的重症患者，亚胺培南病原菌清除率显著高于非CRRT组CRRT组与非CRRT组病原菌清除率对比(%)CRRT组血药谷浓度低于有效靶标的比例为

36.36%，优于非CRRT组的

45.37%提示规范调整下，CRRT患者的药动学更为稳定可预测结果差异有统计学意义，佐证CRRT期间科学调整剂量的价值核心判断：CRRT不是疗效的绊脚石，科学调整下清除率反能更优万古霉素负荷与维持剂量万古霉素约

80%~90%

经肾脏清除，CRRT期间需调整并依据浓度监测校准LD负荷剂量首剂即达稳态《万古霉素临床应用剂量中国专家共识》15~20mg/kg按实际体重计算负荷剂量，快速达到有效血药浓度。LD负荷剂量依据专家共识首剂关键维持剂量与监测CVVH维持剂量为

500mgq24h~1500mgq48h，根据血药浓度监测结果调整《热病》推荐万古霉素

500mgq24~48h目标谷浓度一般维持在

10~20mg/L，重症感染可适当上调TDM目标谷浓度万古霉素HVHF达标率堪忧传统万古霉素剂量公式在高容量血液滤过模式下表现堪忧，仅38%患者达到目标10~15mg/L目标谷浓度策失效归因与监测转向清除率上升高容量血液滤过置换液流量大，药物清除显著加速公式局限传统剂量公式未充分纳入高容量血液滤过的清除强度临床风险偏差率高企直接威胁抗感染疗效与肾毒性管理监测转向必须依赖TDM动态校准，而非机械套用公式高容量血液滤过时代，公式失效，浓度监测才是真正的标尺新生儿万古霉素TDM实践32.26%→83.33%临床药师参与后，新生儿万古霉素血药谷浓度达标率跃升达标率提升：32.26%→83.33%支撑要点初次监测命中率低谷浓度监测达标者仅占三成左右，经验性用药命中率低药师干预显著提高医师采纳临床药师建议、调整给药间隔后，达标率显著提高给药间隔与谷浓度负相关缩短间隔可提升谷浓度80.65%万古霉素治疗有效率研究共31例患儿，万古霉素治疗有效率达80.65%替考拉宁需调整剂量替考拉宁约

80%

经肾脏排泄，CRRT时需调整剂量剂量调整关键因素高肾脏排泄率使替考拉宁在CRRT中被显著清除给药方案需根据CRRT模式、治疗剂量及患儿体重综合确定TDM监测建议结合治疗药物监测动态调整，避免暴露不足低蛋白血症高蛋白结合率药物游离分数升高，需警惕清除波动替考拉宁不是利奈唑胺，高肾排泄决定它在CRRT中必须调利奈唑胺与替加环素免调整不是所有抗菌药物都要调，认清低肾排泄药物可简化方案利奈唑胺30%经肾排泄，非肾途径清除为主30%经肾脏排泄主要经非肾途径清除替加环素22%经肾排泄，分布容积大、蛋白结合率高22%经肾脏排泄分布容积大、蛋白结合率高氟康唑剂量需个体化上调氟康唑的清除陷阱在“重吸收缺失”，剂量不能套用普通肾病方案剂量参考场景推荐剂量《热病》CRRT常规推荐200~400mgq24h肌酐清除率19.8~30ml/min且缺乏肾小管重吸收800~1000mgq24h用药提示重吸收缺失时清除率明显增加，常规剂量难以维持有效暴露最终剂量需结合CRRT模式与患儿体重个体化确定重吸收缺失个体化调整伏立康唑与卡泊芬净免调整核心判断：肾排泄率极低的两类抗真菌药，CRRT基本“清不动”，剂量可保持伏立康唑非肾清除为主，清除占比低不足2%经肾脏排泄，主要通过肝脏代谢(11±7)%CVVHDF对其清除仅占总清除率50ml/min肌酐清除率低于此值时，因β-环糊精蓄积风险需改口服或停药卡泊芬净1.4%经肾排泄，清除影响可忽略约1.4%经肾脏排泄，清除影响可忽略氨基糖苷类每日一次给药药效学特征PK/PD浓度依赖型药物，保证足够峰浓度是疗效关键。给药优势方案每日一次给药可降低药物在体内的蓄积，减轻肾毒性。监测要求CRRTCRRT期间需密切监测血药浓度，尤其关注谷浓度。安全性评估风险需评估耳毒性、肾毒性等不良反应风险。左氧氟沙星剂量下调至75%左氧氟沙星在CVVH时清除增加，共识推荐下调至常规剂量的75%，每日一次给药。1机制01暴露下降CVVH模式对流清除使左氧氟沙星暴露下降2策略02下调剂量75%常规剂量下调至75%保证疗效，避免过度暴露3方案03每日一次qd给药契合喹诺酮类AUC/MIC疗效参数常用药物调整速查一览核心判断：肾脏排泄占比是判断"调不调"的第一道分水岭抗菌药物肾脏排泄占比CRRT是否调整利奈唑胺30%不需调整替加环素22%不需调整伏立康唑<2%不需调整卡泊芬净1.4%不需调整替考拉宁80%需调整万古霉素80%~90%需调整美罗培南70%需调整亚胺培南西司他丁75%需调整氟康唑80%需调整监测优化TDM是精准化治疗的基石监测驱动，协作护航05TDM是精准化治疗的基石核心判断：没有TDM的个体化给药，只是换了种说法继续经验用药共识强调，治疗药物监测

是优化疗效与安全性中的核心手段，是个体化给药的根本依托。TDM核心地位推荐对主要经肾清除的抗菌药物在CRRT期间实施TDM重点药物万古霉素、β-内酰胺类等治疗窗窄或清除变异性大的药物尤为必要剂量决策转变TDM将剂量决策从"估算"转变为"实测"，显著提升精准度动态监测价值动态监测使方案能够跟上患儿肾功能与CRRT参数的变化TDM临床获益的循证证据基于治疗药物监测的研究证实，规范调整后的CRRT患者临床结局更优，清除率与炎症指标双优，循证价值扎实病原菌清除率CRRT组显著高于非CRRT组83.87%CRRT组70.49%非CRRT组炎症指标变化中位数显著回落降钙素原7.390ng/mL→0.996ng/mLC反应蛋白142.970mg/L→69.310mg/L哪些药物必须优先TDMCRRT期间应优先对

治疗窗窄、清除变异性大

的抗菌药物开展治疗药物监测。核心判断：监测资源有限时，优先投向"毒性与疗效一线之隔"的药物万古霉素治疗窗窄，肾毒性风险与疗效平衡依赖浓度。氨基糖苷类浓度依赖型且毒性强，峰谷浓度均需监测。β-内酰胺类时间依赖型，重点评估浓度高于MIC的时间。亚胺培南高清除变异性，需借助TDM校准给药间隔。PopPK模型辅助个体化给药推荐条件允许时采用群体药代动力学模型辅助个体化给药，提升剂量预测精度模型价值PopPK优势多变量整合：PopPK模型可整合患儿体重、肾功能、CRRT