过敏体质人群急症救治指南

过敏体质人群急症救治指南一、过敏急症核心概念与风险分层过敏体质人群免疫系统对通常无害的外界物质产生过度免疫应答，可引发从局部轻症到全身性致死性急症，其中过敏性休克、严重过敏反应、气道水肿、过敏性哮喘持续状态是过敏体质人群最常见的致死性急症，据中国疾病预防控制中心2023年变态反应数据统计，我国过敏体质人群占总人口的27%，其中约1.2%的过敏体质人群曾发生过严重过敏急症，过敏性休克的院外死亡率高达16.7%，及时规范的院前处置可将死亡率降低至2%以下，因此掌握正确的急症救治流程是过敏体质人群及家属的必备技能。根据过敏反应的严重程度，可将过敏急症分为4级，不同层级对应不同处置策略：1.Ⅰ级（轻症反应）：仅表现为皮肤瘙痒、红斑、轻度荨麻疹，无气道、循环系统受累，生命体征平稳，收缩压≥90mmHg，无呼吸困难；2.Ⅱ级（中度反应）：出现全身性荨麻疹、血管性水肿，伴随轻度气道症状如鼻痒、咳嗽、胸闷，或循环系统轻度异常如心率加快（比基础心率升高＞20次/分），收缩压波动在80-90mmHg之间；3.Ⅲ级（重度反应）：出现明显气道受累如喉头水肿、呼吸困难、喘鸣，或循环系统异常如收缩压＜80mmHg、意识模糊、出冷汗；4.Ⅳ级（危重症）：出现呼吸心跳骤停、意识丧失、血压测不出，直接危及生命。二、常见过敏急症的诱发因素识别过敏体质人群发生急症前多有明确的诱因暴露，快速识别诱因可帮助医护人员快速处置，常见诱因及致病占比如下：1.药物因素（占比45.9%）：是过敏性休克第一位诱因，常见致敏药物包括青霉素类、头孢类抗生素，非甾体类解热镇痛药（阿司匹林、布洛芬），中药注射剂，造影剂，麻醉肌松剂等，其中青霉素过敏发生率约为0.7%-10%，严重过敏反应发生率约为万分之一，死亡率约为十万分之一；2.食物因素（占比23.3%）：儿童过敏体质人群的首要诱因，常见致敏食物包括花生、坚果、海鲜（虾蟹贝类）、芒果、猕猴桃、小麦（尤其是加工后的麸质）、牛奶、鸡蛋等，近年来小麦依赖运动诱发的严重过敏反应发生率逐年上升，占食物诱发严重过敏的18%，该类型过敏多发生在进食小麦制品后2小时内进行剧烈运动，可快速诱发过敏性休克；3.虫咬因素（占比18.7%）：户外过敏体质人群的主要诱因，常见致敏虫类包括胡蜂、蜜蜂、蚂蚁等，胡蜂蜇伤后严重过敏反应发生率约为10%，其中约3%的患者可在30分钟内发生致死性过敏性休克；4.接触及吸入因素（占比7.2%）：常见包括乳胶、花粉、猫毛狗毛皮屑、尘螨等，乳胶过敏多发生在医疗操作、佩戴乳胶手套、使用橡胶避孕套过程中，严重过敏反应发生率约为1%；5.特发性因素（占比4.9%）：无法明确找到诱发因素的严重过敏反应，约占所有严重过敏反应的5%，复发率约为40%。三、急症早期识别与判断标准过敏体质人群发生过敏反应后，多数严重过敏反应会在暴露诱因后30分钟内发病，80%的致死性病例发病时间在暴露后1小时内，因此早期识别是救治成功的关键，符合以下任意一条即可诊断为严重过敏反应，需立即启动急救流程：1.急性起病（数分钟到数小时内发病），同时出现皮肤/黏膜受累（全身荨麻疹、瘙痒、潮红、口唇舌部水肿），加上以下任意一项：呼吸系统受累：呼吸困难、喘息、哮鸣音、低氧血症、血氧饱和度＜95%、喉头水肿、声音嘶哑、吸气性喘鸣；循环系统受累：收缩压下降（成人收缩压＜90mmHg，比基础血压下降＞20%，儿童收缩压＜（年龄×2+70）mmHg）、意识改变、出冷汗、四肢湿冷、脉搏细速；2.暴露于已知或可疑过敏原后，数分钟到数小时内快速出现血压下降（成人收缩压＜90mmHg），即使没有明显的皮肤黏膜症状也可诊断（部分严重过敏反应可不出现皮疹，直接表现为循环衰竭）；3.暴露于已知或可疑过敏原后，数分钟到数小时内出现突发的严重呼吸困难或呼吸骤停，排除其他疾病即可诊断。四、院前规范化处置流程（一）第一时间脱离致敏环境一旦明确或怀疑发生过敏反应，立即停止接触可疑过敏原：药物注射诱发过敏：立即停止注射，保留静脉通路，不要拔出针头，方便后续抢救给药；如果是肢体外用药，在近心端结扎止血带，延缓药物吸收，止血带每15-20分钟放松1-2分钟，结扎时间不超过2小时；食物诱发过敏：立即停止进食，如有催吐需求仅在进食后10分钟内、患者意识清醒时进行，意识不清者禁止催吐，避免窒息；虫咬诱发过敏：立即离开虫类活动区域，有毒刺残留于皮肤时，用硬质卡片（身份证、银行卡）垂直刮出毒刺，禁止用手挤压毒囊，避免更多毒液进入体内；吸入/接触诱发过敏：立即脱离当前环境，更换污染衣物，用清水冲洗接触部位的残留过敏原。（二）第一时间使用急救药物过敏体质人群发生严重过敏反应时，肾上腺素是首选且唯一的一线救命药物，没有任何药物可以替代肾上腺素，抗组胺药物、糖皮质激素都属于二线辅助药物，不能用于挽救生命，国内外多项临床研究证实，发生严重过敏反应后15分钟内注射肾上腺素，死亡率可降低90%以上。1.肾上腺素的使用方法：药物规格：目前市面上预充式自动注射器肾上腺素规格为0.3mg（体重＞30kg的成人及儿童）、0.15mg（体重15-30kg的儿童），过敏体质人群需随身携带对应规格的肾上腺素自动注射器，不建议自行抽取肾上腺素注射液携带，一方面保存条件苛刻，另一方面院外抽取剂量不准确易引发风险；注射部位：首选大腿前外侧中部肌肉注射，该部位肌肉脂肪层薄，血管丰富，肾上腺素吸收速度最快，5-10分钟即可达到有效血药浓度，腹部、上臂三角肌吸收速度慢于大腿前外侧，不推荐首选；使用剂量：成人单次剂量0.3-0.5mg，儿童按0.01mg/kg体重计算，15岁以上儿童可按成人剂量给药；如果注射5-15分钟后症状没有缓解，可重复注射一次，最多重复注射2次，重复注射后仍无缓解需立即呼救；注意事项：注射后即使症状完全缓解，也必须前往医院观察至少4-6小时，部分患者会发生「双相反应」，即症状缓解后数小时再次发生严重过敏反应，发生率约为15%-20%，严重双相反应可致死。2.二线药物的使用规范：抗组胺药物：常用药物为氯雷他定、西替利嗪、氯苯那敏等，仅用于缓解皮肤瘙痒、荨麻疹等轻症症状，起效时间为1-2小时，不能快速缓解气道痉挛、血压下降，因此不能作为严重过敏反应的救命药，可在注射肾上腺素后作为辅助用药服用；糖皮质激素：常用药物为甲泼尼龙、泼尼松、地塞米松等，作用是降低双相反应发生风险，起效时间为2-4小时，同样不能作为一线救命药物，需在注射肾上腺素后使用；支气管扩张剂：对于过敏诱发哮喘发作的患者，可在使用肾上腺素后，联合使用沙丁胺醇气雾剂吸入，缓解喘息症状。（三）体位管理与生命体征监测正确的体位可改善过敏休克患者的循环灌注，降低死亡风险：对于出现血压下降、头晕的患者，立即采取平卧位，下肢抬高15°-30°，增加回心血量，避免站立位，站立会加重低血压，诱发晕厥跌倒；对于出现呼吸困难、端坐呼吸的患者，可采取半卧位，上半身抬高30°-45°，改善呼吸功能；意识不清的患者，将头偏向一侧，清除口腔分泌物、异物，防止呕吐物误吸窒息；如果出现舌头后坠堵塞气道，可采取托下颌法开放气道，必要时放置口咽通气管；持续监测生命体征：每5-10分钟测量一次血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度，记录数值变化，正常成人血氧饱和度应不低于95%，如果血氧饱和度低于90%，立即给予吸氧，有条件者给予4-6L/min流量吸氧，没有条件者保持通风，解开领口保持气道通畅。（四）呼救与转运流程只要诊断为Ⅱ级以上过敏反应，在处置的同时立即拨打120急救电话，呼救时需要明确说明以下信息：「过敏体质患者发生严重过敏反应，目前血压XX，呼吸XX，已经注射肾上腺素XXmg」，方便急救人员提前准备急救药物和设备；对于已经发生呼吸心跳骤停的患者，立即启动心肺复苏，成人胸外按压深度为5-6cm，按压频率为100-120次/分，按压部位为两乳头连线中点，按压通气比为30:2，持续按压直到急救人员到达，研究证实，院外发生过敏性休克诱发的呼吸心跳骤停，及时的心肺复苏可使生存率提高30%以上；转运过程中尽量保持患者体位稳定，持续监测生命体征，携带患者剩余的可疑致敏药物、食物样本，方便医院快速明确诊断。五、不同类型过敏急症的针对性处置方案（一）过敏性休克过敏性休克是过敏体质人群最常见的致死性急症，核心特征是急性循环衰竭，处置核心要点：1.符合诊断标准后第一时间肌肉注射肾上腺素，不要先送医院、不要先观察、不要先吃抗组胺药，延误肾上腺素使用是院外过敏性休克死亡的首要原因，占死亡病例的70%以上；2.开放静脉通路，快速补充晶体液，成人首剂快速输注1000-2000ml复方氯化钠注射液或生理盐水，儿童按20ml/kg体重快速输注，30分钟内输注完成，可快速纠正低血容量性休克；3.持续心电监护，如果收缩压持续低于90mmHg，可给予多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物维持血压，直到血压稳定；4.监测血气分析，纠正酸碱平衡紊乱，过敏休克晚期多存在代谢性酸中毒，可根据血气结果补充碳酸氢钠。（二）喉头水肿喉头水肿是食物、药物过敏常见的严重并发症，水肿可快速堵塞气道，10-15分钟即可引发窒息死亡，处置核心要点：1.第一时间注射肾上腺素，肾上腺素可快速减轻黏膜水肿，多数轻度喉头水肿注射后10-15分钟即可缓解；2.保持患者安静，避免哭闹、用力呼吸，哭闹会加重喉头水肿，增加耗氧量，必要时给予镇静剂；3.给予高流量吸氧，血氧饱和度低于90%时给予无创呼吸机辅助通气，严重水肿出现吸气性喘鸣、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）时，立即做好气管切开或气管插管准备，严重喉头水肿药物无法缓解时需要紧急气管切开开放气道；4.可辅助雾化吸入糖皮质激素（布地奈德），减轻黏膜水肿，但起效较慢，不能替代肾上腺素和有创气道开放。（三）过敏性哮喘持续状态过敏体质哮喘患者接触过敏原后，可诱发哮喘持续状态，定义为哮喘发作后经常规处置无法缓解，持续超过24小时，严重可引发呼吸衰竭，处置核心要点：1.立即脱离过敏原，吸入短效β2受体激动剂（沙丁胺醇气雾剂），每次2-4喷，每20分钟可重复吸入一次；2.第一时间给予全身糖皮质激素，甲泼尼龙40-80mg静脉滴注，或泼尼松30-50mg口服，糖皮质激素可快速减轻气道炎症，2-4小时起效；3.监测血氧饱和度，血氧饱和度低于90%时给予氧疗，严重呼吸衰竭时给予机械通气；4.纠正脱水，哮喘持续状态患者由于过度通气、出汗，多存在脱水，痰液粘稠堵塞气道，需要适当补充液体，成人每日补液量2000-3000ml，根据心脏功能调整补液速度。（四）严重全身性荨麻疹伴血管性水肿该类型多为Ⅱ级过敏反应，少数可进展为重度，处置要点：1.如果仅表现为皮肤症状，无呼吸困难、血压下降，可口服第二代抗组胺药物（氯雷他定10mg或西替利嗪10mg），每日一次，儿童按体重调整剂量；2.如果出现眼睑、口唇、生殖器部位的血管性水肿，可短期口服糖皮质激素（泼尼松30mg每日一次，连用3天），促进水肿消退；3.密切观察症状变化，如果出现呼吸困难、头晕、血压下降，立即按严重过敏反应处置，注射肾上腺素并呼救；4.遗传性血管性水肿患者需特殊处置，该类型不是过敏反应，但过敏体质人群可合并发生，常规肾上腺素、抗组胺药物效果差，需要使用特异性的C1酯酶抑制剂替代治疗。（五）虫咬诱发的过敏性休克蜂蜇伤是虫咬过敏最常见的类型，处置除遵循严重过敏反应流程外，还需增加：1.正确处理伤口，胡蜂蜇伤毒液呈碱性，可用弱酸溶液（食醋）冲洗伤口，蜜蜂蜇伤毒液呈酸性，可用弱碱性溶液（肥皂水、3%氨水）冲洗伤口；2.胡蜂蜇伤可引发溶血性贫血、急性肾损伤，即使过敏症状缓解，也需要住院监测肝肾功能、尿量，迟发性脏器损伤可发生在蜇伤后72小时内；3.对于多处蜇伤的患者，可给予糖皮质激素预防毒素反应，促进恢复。六、院内急诊处置规范过敏急症患者到达医院后，需按照以下流程处置：1.快速评估：急诊优先接诊严重过敏反应患者，启动急诊绿色通道，第一时间评估气道、呼吸、循环、意识状态，初级评估时间不超过5分钟；2.气道管理：对于存在气道梗阻风险的患者，尽早由麻醉科或耳鼻喉科评估气道情况，必要时提前开放气道，不要等到缺氧严重再处理，此时插管难度大幅上升，风险极高；3.药物治疗：院外已经注射肾上腺素的患者，根据症状重复注射肾上腺素，肾上腺素的使用不受极量限制，以生命体征稳定为目标；持续低血压患者开放两条静脉通路，快速补液，联合血管活性药物维持血压；4.辅助检查：常规检查包括血常规、肝肾功能、电解质、血气分析、心肌酶、心电图、胸部X线，评估是否存在脏器损伤、双相反应风险；5.观察与留观：轻度过敏反应患者留观至少4小时，中度以上患者留观至少24小时，没有症状反复方可离院；6.离前教育：患者离院前明确告知致敏原，指导后续避免接触，教会患者正确使用肾上腺素自动注射器，要求日常随身携带，告知双相反应和复发风险，建议过敏体质人群佩戴「过敏警示标识」（手环或卡片），注明过敏药物、过敏原、联系电话，发生急症时可帮助医护人员快速处置。七、常见误区与注意事项过敏体质人群发生急症时，常见的认知误区可直接导致死亡，需重点规避：1.误区一：以前不过敏，现在肯定不会过敏：过敏体质人群的过敏状态可随年龄、免疫状态变化发生改变，既往没有过敏史不代表不会发生严重过敏，比如青霉素过敏患者，停药3天以上都需要重新做皮试，更换批号也需要重新做皮试，即使皮试阴性也有发生过敏的可能；2.误区二：严重过敏一定会先出皮疹：约10%-20%的严重过敏反应可不出现皮肤症状，直接表现为低血压、呼吸困难，因此过敏体质人群接触过敏原后出现头晕、呼吸困难，即使没有皮疹也要警惕严重过敏反应；3.误区三：过敏只有吃药就能好，不需要用肾上腺素：抗组胺药物只能缓解皮肤症状，不能缓解气道痉挛和血压下降，严重过敏反应发生时，只有肾上腺素可以快速逆转病情，延误使用会直接导致死亡，国内外过敏指南均明确指出，严重过敏反应的首选药物是肾上腺素，没有替代药物；4.误区四：肾上腺素副作用大，不到万不得已不能用：肾上腺素的副作用多为一过性的心悸、血压升高，对于严重过敏反应患者，正确使用肾上腺素的获益远大于风险，即使误诊使用一次肾上腺素，也不会对身体造成严重伤害，而延误使用则会致死，因此只要怀疑严重过敏反应，就可以尽早使用；5.误区五：症状缓解了就不用去医院了：约15%-20%的严重过敏反应会发生双相反应，即第一次症状缓解后，数小时内再次发生更严重的过敏反应，部分双相反应可发生在过敏后12小时，没有医学监测可引发死亡，因此即使注射肾上腺素后症状完全缓解，也必须到医院观察至少4小时；6.误区六：过敏就是小事，不会死人：我国每年约有1000-2000人死于严重过敏反应，多数死亡发生在院外，都是由于处置不及时导致的，因此过敏体质人群必须重视预防和急救技能学习。八、过敏体质人群长期预防管理过敏急症的预防重于救治，过敏体质人群需要做