过敏性鼻炎脱敏治疗防治指南

过敏性鼻炎脱敏治疗防治指南变应原特异性免疫治疗，俗称脱敏治疗，是目前唯一针对过敏性鼻炎（变应性鼻炎，AR）病因进行干预的治疗方法，被《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年修订版）》《世界过敏组织2023版过敏性鼻炎诊疗指南》推荐为AR的一线治疗方案。近年来我国AR患病率持续上升，2019年全国流调显示我国成人AR患病率达17.6%，儿童患病率更高达25.2%，约70%的AR患者经规范药物治疗后仍无法完全控制症状，或存在长期用药顾虑，脱敏治疗的临床需求持续增长。为规范脱敏治疗的临床应用，提高患者对治疗的认知，制定本防治指南如下：一、脱敏治疗的作用机制与临床价值脱敏治疗的核心原理是通过反复、逐步递增剂量给患者摄入标准化特异性过敏原提取物，诱导机体免疫系统对该过敏原产生长期免疫耐受，当患者再次接触该过敏原时，不再产生或仅产生轻微的过敏症状。目前已明确的作用机制包括：诱导调节性T细胞活化，抑制Th2型炎症反应，促进封闭性抗体IgG4（尤其特异性IgG4）产生，减少肥大细胞、嗜碱性粒细胞脱颗粒，逐步降低过敏原特异性IgE的水平，最终实现长期的免疫平衡。脱敏治疗的核心临床价值体现在三个方面，是对症药物无法替代的：1.长期控制症状：规范治疗可长期控制AR的鼻痒、阵发性打喷嚏、流清涕、鼻塞等典型症状，减少对症药物的用量，显著改善患者的睡眠、工作学习效率和生活质量。Meta分析显示，完成规范疗程的患者，AR症状评分平均降低60%以上，对症药物用量平均减少70%。2.改变疾病自然进程：对症药物仅能控制症状，无法阻止AR进展为哮喘，也无法阻止新发过敏的发生。里程碑式的PEAC研究对脱敏治疗患者随访10年结果显示，AR患者接受规范脱敏治疗后，发展为哮喘的风险降低50%左右，国内多中心大样本研究显示，我国尘螨过敏AR患者接受脱敏治疗后，哮喘发生风险降低38%。此外，未接受脱敏治疗的单过敏AR患者，10年内新发其他过敏原过敏的概率为45%，接受规范脱敏治疗后，新发过敏概率降低至22%，降幅达50%以上。3.停药后长期缓解：规范完成3-5年疗程的患者，停药后疗效可维持10年以上，约70%的患者可实现长期临床缓解，达到接近“临床治愈”的效果。二、适应证与禁忌证（一）适应证符合以下全部条件的AR患者，可推荐接受脱敏治疗：1.过敏原明确，为IgE介导的I型变态反应，且临床症状与过敏原暴露明确相关。目前我国获批上市的脱敏制剂主要覆盖尘螨（粉尘螨、屋尘螨）、蒿属花粉、豚草花粉，其中70%-80%的国内AR患者存在尘螨过敏，是脱敏治疗最主要的适用人群。2.症状持续，规范药物控制不佳：即按指南规范使用鼻用糖皮质激素、口服抗组胺药、白三烯受体拮抗剂等对症药物后，仍无法有效控制症状，严重影响生活质量。3.患者不愿意长期接受药物治疗，或对长期用药的安全性存在顾虑，主动要求进行脱敏治疗。4.合并轻中度可控的过敏性哮喘，且FEV1（第一秒用力呼气容积）占预计值≥70%，脱敏治疗可同时改善鼻炎和哮喘症状，降低哮喘急性发作频率和严重程度。5.年龄要求：皮下注射脱敏治疗推荐5岁以上人群接受，舌下含服脱敏治疗可放宽至3岁以上；无明确年龄上限，身体状况良好、无禁忌证的老年患者也可接受。（二）禁忌证1.绝对禁忌证（1）严重未控制的哮喘，FEV1占预计值＜70%，或近6个月内发生过危及生命的严重过敏反应；（2）正在使用β受体阻滞剂（如美托洛尔、普萘洛尔等降压、抗心律失常药物），或存在原发性免疫缺陷、恶性肿瘤、活动性自身免疫性疾病；（3）严重心血管疾病、肝肾功能不全，无法耐受治疗相关不良反应；（4）严重精神疾病，无法配合长期治疗；（5）妊娠期间禁止起始脱敏治疗（若治疗过程中发现妊娠，可在密切监测下继续维持治疗）；（6）对脱敏制剂的任何成分明确过敏。2.相对禁忌证（1）严重急性感染、发热，需待病情恢复后再起始治疗；（2）中重度特应性皮炎急性发作期，需先控制皮肤症状后再进行脱敏治疗；（3）3种及以上过敏原阳性的多重过敏，不作为绝对禁忌，需评估主要致敏原后开展治疗；（4）老年患者合并多种慢性疾病，需经医生全面评估全身情况后决定是否开展治疗。三、常用脱敏治疗类型与临床选择目前国内临床常用的脱敏治疗给药途径为皮下注射免疫治疗（SCIT）和舌下含服免疫治疗（SLIT）两种，两种均有充足的循证医学证据，具体特点和适用人群如下：（一）皮下注射免疫治疗（SCIT）SCIT是全球应用历史最长、研究证据最充分的脱敏治疗方式，通过将标准化过敏原制剂皮下注射至上臂外侧，逐步递增剂量达到维持量后定期注射。1.疗效数据：SCIT对尘螨过敏AR的总体有效率为75%-90%，对花粉过敏AR的有效率为70%-85%，对合并哮喘患者的疗效明确优于SLIT，长期缓解率更高。2.特点：需要到正规医疗机构由医护人员操作注射，递增阶段每周注射1次，维持阶段每4-6周注射1次；全身不良反应发生率略高于SLIT，但严重不良反应发生率极低，规范管理下安全性良好。3.适用人群：中重度AR、合并哮喘、多重过敏、对疗效要求较高，能够定期到医院随访的患者，成人患者更适合选择SCIT。（二）舌下含服免疫治疗（SLIT）SLIT是将过敏原滴剂或片剂含服于舌下1-2分钟后吞咽，患者可在家自行用药，是目前国内应用最广泛的脱敏治疗方式。1.疗效数据：SLIT对尘螨过敏AR的总体有效率为65%-80%，略低于SCIT，轻中度AR患者的疗效与SCIT无显著统计学差异。2.特点：用药方便，无需打针，全身过敏反应发生率极低，仅为SCIT的1/10左右，患者依从性更好，尤其适合儿童患者。3.国内上市SLIT制剂以标准化粉尘螨滴剂为主，规格分为1号（1mg/ml）、2号（10mg/ml）、3号（100mg/ml）、4号（200mg/ml）、5号（300mg/ml），临床应用规范成熟。4.适用人群：轻中度AR、儿童患者、害怕注射、无法定期到医院随访的患者。（三）其他类型脱敏治疗目前国内正在开展淋巴结注射免疫治疗、透皮免疫治疗等新型给药方式的临床研究，暂未广泛普及，不推荐常规临床应用。四、治疗前规范评估与准备脱敏治疗的疗效和安全性高度依赖治疗前的规范评估，具体准备流程如下：1.明确过敏原诊断：脱敏治疗仅对明确致敏原的患者有效，必须至少完成一项过敏原检测，结合临床病史确认：（1）皮肤点刺试验：灵敏度85%-90%，特异性80%-85%，操作简单，15分钟即可出结果，是首选的初筛方法；要求检查前3天停用口服抗组胺药，1周停用长效抗组胺药，外用及口服糖皮质激素不影响检测结果。（2）血清特异性IgE检测：灵敏度80%-85%，特异性90%以上，不受用药影响，适合无法停用抗组胺药、皮肤划痕症阳性的患者。需特别注意：过敏原检测阳性必须结合临床病史，即患者接触该过敏原后确实出现症状加重，才能确诊为致敏原；仅检测阳性、无对应临床症状不能进行脱敏治疗。2.病情严重程度评估：（1）采用鼻腔症状总评分（TNSS）、视觉模拟评分（VAS）评估AR症状严重程度，TNSS评分≥5分（满分12分）、VAS评分≥3分（满分10分）适合进行脱敏治疗。（2）合并哮喘的患者必须常规行肺功能检查，确认FEV1占预计值≥70%、哮喘控制良好才能进行。（3）常规行鼻内镜检查，排除合并鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻窦炎等解剖结构异常，需要手术干预的先手术治疗，恢复后再行脱敏治疗。3.禁忌证筛查：详细询问病史，确认是否存在绝对禁忌证；询问用药史，确认是否正在使用β受体阻滞剂等禁用药物；育龄期女性询问是否妊娠或计划近期妊娠。4.患者宣教：治疗前必须明确告知患者：脱敏治疗为长期治疗，总疗程需3-5年，起效时间为治疗后3-6个月，部分重度过敏患者需1年才能起效，中途停药会影响长期疗效，无法实现持久缓解，提前提高患者治疗依从性。五、规范治疗流程与剂量调整脱敏治疗统一分为剂量递增阶段和剂量维持阶段两个阶段，不同给药途径的流程不同：（一）皮下注射免疫治疗（SCIT）流程1.递增阶段：从低剂量开始逐步递增过敏原剂量，提高机体耐受性。常规递增方案总时长为12-16周，每周注射1次，逐步将剂量提升至预设的最高维持剂量（国内尘螨制剂维持剂量一般为10万-20万SQ-U）。对于时间充裕、希望快速达到维持量的患者，可选择集群递增方案，每周注射2-3次，4-6周即可达到维持量，或冲击递增方案，1-3天内达到维持量；快速递增方案不良反应风险略高，需在有抢救条件的医院进行，密切监测。2.维持阶段：达到维持剂量后，每4-6周注射1次，定期随访，总疗程维持3-5年。3.剂量调整原则：（1）注射后局部红肿直径＜5cm，无全身不适，按原计划剂量注射；（2）局部红肿直径5-10cm，或出现轻度全身瘙痒、鼻炎加重，下次注射剂量退回上一次耐受良好的剂量，之后再缓慢递增；（3）出现全身皮疹、哮喘轻度发作，暂停注射1次，之后剂量减半注射，症状缓解后再逐步递增；（4）花粉过敏患者在花粉传播季节，适当调低维持剂量，避免过敏反应，季节过后恢复原剂量；（5）合并感冒、发热、急性感染时，暂停注射，待病情恢复1周后再继续，从低于之前的剂量开始递增。（二）舌下含服免疫治疗（SLIT）流程国内常用的标准化粉尘螨滴剂规范流程如下：1.递增阶段：共3周，每日用药1次，固定时间含服，含服后10分钟内不要进食饮水：第1周：使用1号制剂，每日剂量依次为1、2、3、4、5、6、7滴；第2周：使用2号制剂，每日剂量依次为1、2、3、4、5、6、7滴；第3周：使用3号制剂，每日剂量依次为1、2、3、4、5、6、7滴；2.维持阶段：第4周起进入维持阶段，14岁以下儿童维持使用4号制剂，每日1次，每次3滴；14岁以上青少年及成人维持使用5号制剂，每日1次，每次2滴，总疗程3-5年。3.剂量调整原则：（1）用药初期出现轻度口腔瘙痒、舌头麻木、轻微腹痛恶心，无需调整剂量，一般1-2周后可自行耐受；症状明显可分2次含服，或减量服用，症状缓解后恢复原剂量；（2）出现全身皮疹、瘙痒，暂停用药1-2天，症状消失后从之前一半剂量开始重新递增，必要时口服抗组胺药控制症状；（3）漏用药处理：漏用时间＜1周，可直接按原剂量恢复用药；漏用时间＞1周，需要退回到2个剂量阶梯重新递增，避免发生过敏反应。（三）疗程选择的循证依据大量临床研究证实，脱敏治疗的疗程与长期疗效直接相关：治疗满1年停药的患者，停药后2年缓解率仅为15%；治疗满3年停药的患者，停药后10年缓解率可达70%以上；治疗满5年的患者，长期缓解率可达80%以上。因此推荐常规疗程为3-5年，症状完全缓解、经医生评估后可提前停药；对于重度过敏、合并哮喘的患者，推荐延长疗程至5年，获得更稳定的长期疗效。六、不良反应识别与规范处理脱敏治疗总体安全性良好，绝大多数不良反应为轻中度，可自行缓解或经简单处理后好转，严重不良反应极少见：（一）局部不良反应1.皮下注射后局部不良反应：发生率约30%-50%，主要表现为注射部位红肿、瘙痒、硬结，多发生在注射后24小时内，一般2-3天可自行消退。处理方法：注射后24小时内冰敷注射部位，减少患肢活动；瘙痒明显可局部涂抹糖皮质激素软膏，或口服抗组胺药；若红肿直径超过10cm，或出现全身不适，下次注射调整剂量。2.舌下含服后局部不良反应：发生率约10%-20%，主要表现为口腔黏膜瘙痒、舌头麻木、口唇肿胀、轻度胃肠道不适，多发生在治疗前4周，多数可自行耐受。处理方法：含服后漱口，症状明显可减量服用，或口服抗组胺药，一般无需停药。（二）全身不良反应1.轻度全身不良反应：SCIT发生率约2%-5%，SLIT发生率约0.5%-1%，主要表现为全身散在皮疹、瘙痒、AR症状加重、轻度哮喘发作，无呼吸困难、血压下降。处理：口服抗组胺药、鼻用糖皮质激素或哮喘控制药物，调整下次给药剂量，一般可缓解，无需中断治疗。2.重度全身过敏反应：即过敏性休克、严重支气管痉挛，极罕见；SCIT发生率约为0.1-1次/1000次注射，SLIT发生率约为＜0.01次/1000次给药，多发生在注射后30分钟内，因此SCIT要求患者注射后必须在医院观察30分钟才能离开。处理：一旦发生严重过敏反应，立即肌注1:1000肾上腺素（剂量0.01mg/kg体重），给予吸氧、糖皮质激素、抗组胺药等抢救治疗，所有开展脱敏治疗的医疗机构必须常规配备肾上腺素及全套抢救设备。（三）特殊人群处理1.儿童：5岁以上儿童脱敏治疗安全性良好，不良反应发生率低于成人，不会影响免疫发育和生长发育，家长无需顾虑。2.老年患者：年龄本身不是禁忌证，经全身评估无禁忌证的老年患者可接受脱敏治疗，疗效略低于年轻人，但仍可显著改善症状，提高生活质量；起始剂量递增速度适当放缓，可减少不良反应风险。3.妊娠与哺乳期：禁止起始脱敏治疗；维持治疗阶段妊娠可继续，哺乳期也可继续，目前无证据显示脱敏治疗会增加胎儿异常风险，密切监测即可。七、脱敏治疗的联合管理脱敏治疗不是孤立的治疗，需要配合过敏原规避和对症治疗才能获得最佳疗效：1.过敏原规避是基础：无论是否接受脱敏治疗，都需要长期规范规避过敏原。尘螨过敏患者需做到：①室内湿度控制在40%-50%，减少尘螨繁殖；②每周用60℃以上热水清洗床单、被罩、枕套，杀死尘螨；③不使用地毯、挂毯、毛绒玩具，空调滤网每2周清洗一次；④使用防螨床罩、枕罩隔绝尘螨。花粉过敏患者需做到：花粉传播季节关闭门窗，减少外出；必须外出时佩戴N95口罩和护目镜，回家后及时清洗鼻腔、换外衣，避免过敏原残留。2.联合对症治疗：脱敏治疗起效时间为3-6个月，因此治疗前半年建议联合规范对症治疗控制症状，常用方案为：鼻用糖皮质激素（如布地奈德鼻喷雾剂、糠酸莫米松鼻喷雾剂）每日喷鼻，症状明显加用口服第二代抗组胺药（如氯雷他定、西替利嗪），合并鼻塞加用白三烯受体拮抗剂。随着脱敏治疗起效，症状逐步缓解后，可逐步减少对症药物的用量，直至停药。3.合并疾病处理：合并哮喘的患者需要长期规范使用哮喘控制药物，待脱敏治疗起效、哮喘控制稳定后再逐步减量停药；合并鼻中隔偏曲、鼻息肉、慢性鼻窦炎的患者，先进行手术干预，解除解剖梗阻和慢性炎症，再进行脱敏治疗，可显