急性肾损伤临床护理实战

急性肾损伤（AKI）临床护理实战：从病因识别到并发症防控临床护理培训2026年9月课程导览01病因识别肾前性、肾性、肾后性分类与高危因素02护理要点床旁护理核心操作与液体管理策略03病情监测关键监测指标与预警信号识别04并发症防控高钾血症、酸中毒等并发症预防处理病因识别先找病因，再谈护理肾前性、肾性、肾后性，三类病因各有护理侧重01一项指标即可诊断AKI任一标准达标，即启动AKI护理评估发现尿量骤减或化验单肌酐箭头向上，立即启动AKI评估，无须等待医生下诊断。三项诊断标准，任一达标即启动AKI评估3项血肌酐绝对升高48小时内血肌酐升高≥26.5μmol/L，即可诊断血肌酐相对升高7天内较基线值升高至1.5倍以上尿量减少尿量持续＜0.5ml/kg/h超过6小时三项标准速查表诊断标准关键数值血肌酐绝对升高≥26.5μmol/L（48h内）血肌酐相对升高≥基线1.5倍（7天内）尿量减少＜0.5ml/kg/h持续6h床旁护理第一反应：发现患者尿量骤减或化验单肌酐箭头向上，立即启动AKI评估，无须等待医生下诊断。KDIGO三期分级一目了然分期血肌酐标准尿量标准肾脏替代治疗1期升高≥26.5μmol/L或达基线1.5~1.9倍＜0.5ml/kg/h持续6~12h无指征2期达基线2.0~2.9倍＜0.5ml/kg/h持续≥12h无指征3期最重达基线3倍以上或≥353.6μmol/L＜0.3ml/kg/h≥24h或无尿≥12h有指征分期越高，护理观察越密集，3期患者须做好RRT随时启动的准备。肾前性病因占比过半病因构成占比3类识别顺序建议：先问灌注，再查药物，最后排查梗阻55.2%肾前性占比过半，可逆性最强肾前性·占比55.2%可逆性最强，补足灌注后肾功能多可恢复肾性·占比37.8%肾后性·占比7.0%识别顺序先问灌注再查药物最后排查梗阻先问灌注：肾前性病因的床旁识别床旁护理动作：立即测量血压与心率，问清近24小时出入量，评估皮肤弹性与黏膜干燥程度肾前性AKI最大特点：可逆性强，补液纠正后尿量可快速回升，但一旦忽视超过数小时，可能滑向不可逆的肾小管损伤液体丢失线索呕吐、腹泻、大汗、出血、烧伤、大量引流近期体重下降超过

5%

提示脱水心脏输出不足线索心衰、心源性休克、肝硬化腹水常伴呼吸困难、下肢水肿药物因素线索利尿剂、NSAIDs、ACEI/ARB、SGLT2抑制剂正在使用的患者更易诱发再查药物：肾性病因的识别线索肾毒性药物类别代表药物抗生素氨基糖苷类、万古霉素造影剂含碘对比剂抗肿瘤药顺铂解热镇痛药NSAIDs床旁护理动作：在患者入院评估中主动登记用药史，特别是近一周内造影检查史。不要漏掉梗阻：肾后性病因识别占肾后性AKI的81.5%：前列腺增生、盆腔肿瘤、尿路结石核心判断：无尿先摸膀胱。记住：肾后性梗阻一旦解除，肾功能恢复速度快，发现越早，损失越小。因三大病因＋临床信号病因占肾后性AKI的

81.5%：前列腺增生、盆腔肿瘤、尿路结石信号突发

完全无尿、下腹胀痛、膀胱区叩诊浊音防高风险人群＋床旁护理动作人群老年男性、妇科或泌尿科肿瘤患者、近期结石发作史动作记录排尿时间与尿量变化，怀疑梗阻时配合医生安排床旁超声或导尿评估高危因素：防患于未然清单核查式：将高危因素转化为床旁筛查清单患者自身因素年龄

≥65岁，基线eGFR＜60ml/min/1.73m²慢性肾脏病、糖尿病、高血压、心力衰竭、肝硬化脓毒症、大手术、创伤病史医源性因素近期使用肾毒性药物或造影剂长时间低血压、大出血、禁食禁水留置导管、多器官功能不全状态高危筛查标准符合

≥2项

高危因素者入院

24小时

内完成基础肾功能与尿量基线评估ICU患者AKI发生率是普通病房的三倍ICU患者AKI发生率是普通病房的3.3倍，监测强度必须升级防护理监测要点漏诊率AKI漏诊率仍达

42.3%，床旁护理观察是降低漏诊的第一道防线ICU与急诊尿量记录升级为每小时必查项护理要点识别之后，护理跟上液体管理、尿量监测、症状评估，床旁护理三件事02护理评估的四个入手维度尿量每小时监测每小时记录，精密尿袋测量，少尿标准为＜0.5ml/kg/h。体征定时定点血压、心率、呼吸、体温、体重，每日定时定点测量。化验按医嘱频率肌酐、尿素氮、电解质、血气，按医嘱频率追踪。出入量24小时台账24小时出入量台账，涵盖输入、摄入、引流、不显性失水。每小时尿量是肾脏的脉搏尿量记录没有'差不多'，只有'记了没有。'尿量记录没有差不多，只有记了没有。测监测信号精密使用精密尿袋测量，拒绝凭感觉估算少尿每小时尿量＜0.5ml/kg，持续6小时即为AKI诊断线索无尿连续12小时尿量为零，必须排查导管堵塞或梗阻操操作要点记录交接班时床头核对尿袋刻度，误差控制在±50ml以内异常尿量骤减，先检查管路是否打折、堵塞，再立即报告液体管理：病因不同策略不同核心原则：先评估容量状态，再决定液体方向，禁止一刀切。肾前性AKI·补液为主扩容等渗晶体液优先，遵医嘱快速扩容补液后密切观察尿量是否回升警惕补液过快导致肺水肿肾性AKI·限液为主限液严格限制液体入量，通常

≤2L/天根据前一日尿量加不显性失水制定入量每日称重，体重增加过快提示容量超负荷全身症状评估：不只看肾脏消化系统恶心、呕吐、食欲减退，是尿毒症毒素蓄积的早期信号呼吸系统呼吸困难、深大呼吸，提示酸中毒或肺水肿神经系统意识模糊、嗜睡、扑翼样震颤，警惕尿毒症脑病局部体征颜面、眼睑、下肢、骶尾部水肿，每日同条件称体重，短期增加超过5%提示液体潴留警惕非少尿型AKI的漏诊陷阱尿量正常，肾脏未必安全床旁纪律：尿量每小时看，肌酐每天追，两项都不能缺。非少尿型AKI的识别要点3项尿量不减少，肌酐却升高部分AKI患者尿量不减少，甚至保持正常，仅表现为肌酐进行性升高缺乏"显性警报"，易被忽视这类患者无少尿这一"显性警报"，容易被当作普通患者忽视识别抓手：追肌酐、看化验每日追踪肌酐趋势，结合电解质紊乱与酸碱失衡的化验线索用药护理：先审医嘱再执行药物类型护理关注点药物类型护理关注点肾毒性药物是否可停用或减量含钾液体高钾血症时禁用保钾利尿剂监测血钾变化降糖药警惕低血糖风险营养支持：早启动，防消耗营养支持启动策略早期启动.动态调整.精准补充启动时机优先肠内营养，48小时内启动未行透析蛋白质摄入

0.8~1.0g/kg/d接受CRRT蛋白质需求增至

1.5~1.8g/kg/d胃胃肠道护理要点3项体位抬高床头

30°，缓慢增加喂养速度，减少反流误吸观察观察恶心、呕吐、腹胀，及时调整喂养配方通便保持大便通畅，避免便秘加重高钾血症营养支持不是“等病情稳定再说”，而是AKI综合治疗的常规组成部分。病情监测监测到位，预警在前肌酐、尿量、电解质、血气，四项指标动态追踪03肌酐每天追，趋势比单值重要单次肌酐高不改护理，持续上升才须升级干预连续两日监测变化每日监测要点4项每日复查血清肌酐观察48小时内变化方向计算eGFR动态评估肾小球滤过功能残余能力肌酐上升幅度与速率帮助判断AKI进展速度关注尿素氮、胱抑素C等辅助指标肌肉量异常患者参考胱抑素C护理动作发现肌酐连续两天上升，主动提醒医生评估分期与治疗方案生命体征是床旁的第一警报器监护仪上的每一次波形变化，都可能是AKI并发症的前奏。血压持续监测，警惕低血压导致的肾灌注不足，也警惕肾性高血压。心率与心律高钾血症可致T波高尖、心律失常，甚至心跳骤停。呼吸呼吸深大提示代谢性酸中毒，呼吸急促伴湿啰音警惕肺水肿。体温发热提示感染，低体温需排除休克，注意保暖。出入量台账：误差不能超过50ml“出入量不是“估一估”，而是按毫升计的临床决策依据。”入量项目2项静脉输液、口服摄入、鼻饲营养液经口与管饲等显性入量，逐项记录冲洗液、血液制品治疗相关补充入量，不可遗漏出量项目2项尿液、引流液、粪便中水分、呕吐物可测量的显性出量，逐一计毫升不显性失水：约500ml/天随体温与呼吸调整估算记录纪律2项每日同一时间床头核对误差控制在

±50ml

内危重患者每班小结24小时总结一次电解质监测：重点盯住血钾血钾（首要盯防）高钾血症可致心律失常甚至心跳骤停关注肌无力、口周麻木等早期症状定期复查，必要时动态心电监护血钠低钠血症表现为嗜睡、抽搐利尿剂使用期间尤需关注血钙与血磷高磷低钙是AKI常见组合长期未纠正将影响骨代谢电解质异常方向关键症状血钾升高肌无力、心律失常血钠降低嗜睡、抽搐血钙降低手足抽搐血磷升高皮肤瘙痒AKI护理中，看到血钾箭头向上，必须第一时间向医生报告。血气分析：读懂酸碱失衡信号pH低于

7.35

提示代谢性酸中毒，须立即启动干预评估血pH正常

7.35~7.45，低于

7.35

提示酸中毒碳酸氢根反映代谢性酸碱失衡的核心指标阴离子间隙辅助判断酸中毒病因类型分期预警pH水平临床意义护理动作7.20~7.35代谢性酸中毒报告医生，观察深大呼吸＜7.20严重酸血症准备静脉碳酸氢钠或RRT看到患者呼吸变深变快，别只想呼吸科问题，先查一次血气。尿沉渣镜检：一小管尿里的大线索NGALKIM-1泥褐色颗粒管型是肾小管损伤的直接镜检证据尿沉渣关键发现4项泥褐色颗粒管型急性肾小管损伤的典型镜检表现肾小管上皮细胞支持肾实质损伤红细胞管型提示肾小球病变酱油色尿警惕肌红蛋白尿新型生物标志物3项NGAL与KIM-1可早于肌酐升高提示肾损伤适用于肌酐变化滞后或隐匿性病例护理端配合留取标本，按规范标记送检留对标本、标清信息，是护理端为精准诊断做的第一手贡献。容量状态评估：结合体征与数据容量超负荷≥10%与病死率增加明确相关容量不足的信号2项血压偏低、心率增快黏膜干燥、皮肤弹性下降尿量减少但尿比重升高容量超负荷的信号3项体重短期增加、外周水肿颈静脉怒张肺部湿啰音血氧饱和度下降累计液体平衡超过体重

10%

即属高危每天同一时间称体重，是判断容量变化的可靠手段。并发症防控防住并发症，守住生命线高钾血症、代谢性酸中毒、液体过负荷，三大风险重点防控04高钾血症：最需要抢先处理的并发症防预防措施限钾饮食限制高钾食物：香蕉、橘子、土豆、豆类、番茄、海带忌口避免低钠盐、禁饮果汁菜汤肉汤肠道排钾保持大便通畅，减少肠道钾吸收急紧急处理要点心电监护心电监护连续监测，识别T波高尖等特征表现护心肌遵医嘱使用葡萄糖酸钙保护心肌，或葡萄糖加胰岛素、碳酸氢钠促钾内移紧急透析严重高钾血症血钾无法控制时，做好紧急透析准备代谢性酸中毒：呼吸会替肾脏说话深大呼吸加低pH，即可启动酸中毒处理流程识别信号pH7.35呼吸深大代偿表现，身体在用力呼出酸性物质血气指标血气pH低于

7.35，碳酸氢根降低伴随症状常伴乏力、恶心、意识改变处理原则pH＜7.20静脉碳酸氢钠2026KDIGO指南建议pH＜7.20

的患者优先静脉使用碳酸氢钠护理执行遵医嘱执行，并准备血液净化用物监测血钾纠酸过程中血钾可能进一步下降看到深大呼吸，第一反应是查血气，而不是单纯处理呼吸问题。液体过负荷：从肺水肿防控入手“早期识别过载信号

胜过肺水肿后的抢救。”“液体过负荷的防控，靠的是每天一点一滴的记录积累，不是事后补救。”识早期识别信号体重水肿体重进行性增加，下肢及骶尾部水肿呼吸困难夜间不能平卧，需端坐呼吸肺部血氧肺部听诊出现湿啰音，血氧下降防防控措施限制入量严格按医嘱限制入量，精确记录出入量定时称重每日定时称重，警惕短期体重过快增加利尿净血必要时遵医嘱使用利尿剂或血液净化治疗体位管理半卧位减轻心肺负担感染防控：导管与操作是重点环节操作规范：所有侵入性操作严格执行无菌技术；手卫生是每次接触患者前后的固定动作。感染是AKI患者的常见合并风险，护理操作中的每一个细节都在为感染防控投票。感染是AKI患者的常见合并风险，防控重点集中在导管管理与操作规范两大环节血管通路管理中心静脉导管与透析导管按规范定期评估、更换敷料穿刺点观察每日观察有无红肿、渗液，记录导管留置时间泌尿系感染防控拔管指征评估留置导尿患者每日评估拔管指征防逆流保持尿袋低于膀胱水平，避免尿液逆流贫血与骨代谢：容易被忽视的并发症贫血管理识别早期信号AKI致促红细胞生成素分泌减少，患者易出现乏力、气短。规范检测干预遵医嘱检测血红蛋白，必要时使用EPO类药物或输血。加强日常观察观察皮肤黏膜苍白情况。关注血红蛋白骨代谢紊乱饮食管控先行高磷血症与低钙血症并存，需低磷饮食。规范药物使用遵医嘱使用磷结合剂，补充活性维生素D。动态监测与观察监测血钙血磷，观察手足抽搐等低钙表现。并发症防控不能只盯"急"的，慢性的贫血与骨代谢问题同样影响患者恢复质量。关注钙磷代谢肌肉