免疫受损人群的-沉默肺炎-一线首选还是它：雪白净（复方新诺明注射液）

学术汇报免疫受损人群的"沉默肺炎"，一线首选还是它：雪白净（复方新诺明注射液）163人研究生存率67%，凭什么半个世纪不掉队？汇报人临床药学与感染病学学术汇报日期2026年9月内容导览01沉默的威胁免疫受损人群PJP的致命风险与诊断困境02经典之药雪白净双重阻断机制与半个世纪的循证积累03数据说话163人研究生存率67%与当代临床证据全景04精准落地剂量方案、TDM监测与安全性管理05防线前移预防策略与指南推荐，弥合预防缺口CHAPTER沉默的威胁症状与体征的错位，让每一次呼吸都暗藏杀机免疫受损人群的"沉默肺炎"，正在被严重低估01被重新认识的肺部杀手病病原体形态认知耶氏肺孢子菌双相型子囊真菌，以包囊与滋养体两种形态存在包囊形态直径5-8μm，内含8个子孢子，为空气传播感染型2001年更名国际分类委员会正式更名，以区别于感染大鼠的卡氏肺孢子菌识病原体认知深化真菌属性分子生物学确认，改变"原虫"认知β-1,3-D-葡聚糖细胞壁富含，构成棘白菌素类作用靶点隐性感染健康人吸入多呈定植状态，免疫低下时激活致病命命名演变与临床意义认知纠偏"原虫"误判到真菌确认的演变临床警觉分类更新改变了临床警觉度治疗革新认识深化推动靶向治疗发展谁是沉默肺炎的高危者“PJP从不挑人，但专挑免疫防线最薄弱的时刻。”HIV感染者CD4计数≤200/μL风险显著增加未预防者终身风险

>80%未预防即高危AIDS期最常见的机会性感染非HIV免疫受损人群造血干细胞与实体器官移植受者血液系统恶性肿瘤患者白血病、淋巴瘤化疗期大剂量糖皮质激素使用者≥20mg/d

泼尼松等效，持续

≥4周生物制剂与免疫检查点抑制剂使用者流行病学的时代转变非HIV相关PJP占比已升至40%-50%疾病格局发生根本转变人群类型占比血液系统恶性肿瘤32.7%实体瘤化疗22.4%自身免疫性疾病17.7%HIV感染8%风险人群演变主要风险群体血液系统恶性肿瘤、实体瘤化疗与自身免疫病构成主要风险群体高危边界持续扩大免疫治疗时代的到来，使高危人群边界持续扩大年度诊断量的持续攀升核心趋势MayoClinic多中心研究显示，年度PJP诊断量以15.8%的速度增长骨髓移植患者增长率最高，达36%年度PJP住院率每万人增长0.8例增长背后的驱动因素免疫抑制剂、生物制剂及肿瘤靶向治疗的广泛应用癌症患者生存率提高，免疫受损窗口期延长PCR等分子诊断技术普及，检出率同步提升致死率的人群差异同样的病原体，在不同免疫背景下展现出截然不同的杀伤力。非HIV患者死亡率最高可达HIV患者的近8倍，病情进展更快，留给临床的决策窗口更短。PJP相关死亡率HIV感染者基准人群6.7%非HIV免疫受损人群免疫功能低下者17.2%-52.9%ICU内非HIV患者重症监护场景41.1%需机械通气者呼吸支持阶段64%两种截然不同的起病模式隐匿渐进病程多

>2周低热为主，体温多

<38.5℃进行性呼吸困难，活动后加重干咳，可伴体重下降急骤凶险病程常

<1周高热，体温

>38.5℃静息状态下即出现严重呼吸困难可在

72小时内

进展为急性呼吸窘迫综合征VS症状与体征的致命错位这是"沉默肺炎"名称的由来，也是最危险的临床陷阱症状与体征不匹配，是PJP被延误诊断的根本原因典型表现的不匹配呼吸频率增快（>24次/分），肺部听诊可无明显异常症状严重程度远超肺部体征所见早期胸片可正常，进一步降低临床警觉病情进展信号口唇发绀、三凹征出现合并气胸时突发胸痛、呼吸音消失低氧血症与肺泡动脉氧分压差增大影像学的地图样密码典型HRCT表现双肺对称性

磨玻璃影，以肺门为中心向外周扩散伴小叶间隔增厚，形成

"地图样"

或

"铺路石样"

改变非典型表现约

10%-15%

患者可见囊腔（直径

2-20mm）单侧磨玻璃影、结节、实变或胸腔积液多见于非HIV患者胸片早期可无异常，易误诊为心源性肺水肿或间质性肺病病原检测的诊断路径BALF镜检仍是金标准，但PCR和mNGS正在重塑诊断效率1第一层镜检金标准确诊金标准支气管肺泡灌洗液（BALF）涂片染色为确诊金标准六胺银染色（GMS）特异性达

99%，敏感性60%-80%免疫荧光染色（IFA）可同时检测包囊和滋养体2第二层分子诊断高敏高特异PCR敏感性和特异性均

>90%定量PCR拷贝数>10⁴/mL提示感染，<10³/mL多为定植mNGS可快速检出并同时识别其他病原体3第三层血清学辅助辅助提示β-D-葡聚糖（G试验）>80pg/mL提示真菌感染LDH升高见于

70%以上

患者被低估前的最后防线早期识别与启动治疗，是影响预后的最可干预因素三个关键认知高危人群识别：免疫受损状态是PJP最重要的预警信号临床特征把握：症状体征不匹配时，把PJP纳入鉴别诊断诊断工具组合：HRCT先行，BALF镜检定性，PCR定量区分感染与定植一个核心提醒非HIV免疫受损患者起病更急、死亡率更高，不能套用HIV患者的诊疗节奏“提高临床警觉与合理应用诊断工具，是挽救生命的前提VSCHAPTER经典之药双重阻断叶酸代谢，简单配方破解复杂感染半个世纪的经典，源于教科书级的协同机制02雪白净的药物身份档案基本信息通用名

复方磺胺甲噁唑注射液（TMP-SMX）商品名

雪白净（BACTRIM/SevatrimInjection）生产厂家

瑞士罗氏规格

5ml装，含SMZ400mg+TMP80mg固定配比的意义SMZ:TMP=5:1

历经半个世纪验证的黄金配比注射剂型

适用于无法口服或重症感染患者有效期24个月

临床可及性高双重阻断的协同机制01第一步阻断SMZ竞争性抑制细菌二氢叶酸合成酶，阻断二氢叶酸（FH₂）的生成02第二步阻断TMP抑制细菌二氢叶酸还原酶，阻断FH₂转化为四氢叶酸（FH₄），即DNA合成必需辅酶为什么人体安全人体可从食物中直接摄取叶酸，靶向叶酸代谢是选择性抗菌的核心逻辑——对细菌精准打击，对人体相对宽容一加一远大于二的抗菌力大肠埃希菌对各药物方案MIC（μg/ml）协同联用使抗菌活性较单用提升数十倍至数百倍抗菌活性大幅提升覆盖更广病原谱大幅延缓耐药性产生延缓细菌耐药进化降低单药剂量需求改善安全性窗口复方协同将单药弱点转化为联合强项药物方案MIC对比SMZ单药MIC100μg/mlTMP单药显著高于临床有效范围SMZ+TMP复方MIC1μg/ml广谱覆盖的抗菌版图一线用药3项耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）覆盖各严重程度的感染诺卡菌属感染一线覆盖诺卡菌属感染嗜麦芽窄食单胞菌感染一线覆盖嗜麦芽窄食单胞菌感染备选与常见感染4项MRSA皮肤软组织感染备选覆盖MRSA感染ESBL肠杆菌科感染备选覆盖ESBL感染尿路感染、慢性支气管炎急性加重常见感染覆盖尿路感染等肠道感染、志贺菌感染覆盖肠道感染等预防性应用2项HIV阳性患者PJP预防CD4≤200/mm³

时预防PJP免疫缺陷患者长期防控免疫缺陷患者长期感染防控从半个世纪走来的老药历史坐标半个世纪以来始终维持一线地位老药的优势与挑战上世纪50年代研发问世老药诞生审评程序建立前已广泛应用早期广泛使用优势2项临床应用经验丰富真实世界数据充分成本低廉基层可及性强挑战2项药代动力学基础数据相对缺乏标准药敏折点相对缺乏血药浓度个体差异显著需

TDM

辅助精准用药从救命药到防线的双重身份一线首选不仅在于能治病，更在于能防病治防一体治疗角色疾病发生前与发生后，同一药物全程守护PJP各严重程度感染的首选药物疗程至少21天的足疗程治疗静脉制剂满足重症患者早期给药需求预防角色从高危人群到免疫抑制人群的防护屏障HIV患者一级预防与二级预防的关键药物免疫抑制人群的预防性用药基石可降低感染HIV的非洲儿童患者住院率23%和死亡率43%双重身份的意义同一个药物，在疾病发生前与发生后都扮演不可替代的角色。一线首选的底气，来自全病程的守护能力。注射剂型的临床价值临床应用原则初始治疗推荐静脉给药，直至临床稳定（PaO₂≥60mmHg、呼吸频率<25次/分）且胃肠道功能恢复后转口服口服制剂的局限重症患者胃肠道功能障碍，吸收不稳定呼吸困难患者口服给药风险高需快速达到有效血药浓度时，口服起效慢注射剂型的优势直接进入血液循环，快速达到治疗浓度剂量精确可控，便于重症监护管理临床稳定后可序贯口服，灵活转换经典之所以经典的四个支点机制硬核药理学特征双重阻断叶酸代谢，协同杀菌原理清晰5:1

配比经受住时间检验证据扎实循证基础从经典RCT到真实世界数据持续验证指南共识一致推荐可及性优临床落地成本低廉，基层可用口服与注射剂型齐全安全性可控用药保障不良反应谱明确，监测手段成熟TDM为精准用药提供了工具经典地位的多轮共识确认国际权威共识UpToDate（2026年3月更新）：非HIV感染者PJP无论严重程度，首选TMP-SMXJAMA综述：复方磺胺甲噁唑是HIV和非HIV患者预防PCP的

首选药物国内指南共识《中国肾脏移植术后耶氏肺孢子菌肺炎临床诊疗指南》（2024）：推荐TMP-SMX有效预防和治疗PJP《复方磺胺甲噁唑治疗药物监测临床应用专家共识》（2024年制定）：系统规范TDM全流程《肺孢子菌肺炎诊疗指南（2025年版）》：明确一线地位为什么难有替代者药物主要局限TMP-SMX（雪白净）不良反应需监测，但疗效确切喷他脒肾毒性、血糖波动、血压影响阿托伐醌仅推荐轻中度，需与脂肪餐同服氨苯砜需查G6PD，磺胺交叉过敏风险棘白菌素类证据有限，多作挽救治疗UpToDate明确：对TMP-SMX过敏患者最好予以脱敏处理，因为它是最有效的治疗药物替代方案是“不得不选”，而非“同样优选”药品信息与使用前须知剂型与性状注射剂：无色或微黄色澄明液体成分比例与片剂一致（SMZ400mg+TMP80mg/5ml）关键注意事项禁用项监测项2个月以下婴儿禁用磺胺类过敏者禁用严重肝肾功能损伤患者需谨慎使用或调整剂量用药期间需定期检查血象、尿液及肝肾功能储存条件按药品说明书要求储存24个月CHAPTER数据说话163人研究生存率67%，数字背后是生命的重量循证数据全景，验证一线首选的当代价值03163人研究的生存率答案一项纳入163例免疫受损PJP患者的临床研究显示，接受雪白净治疗后，生存率为67%163例免疫受损PJP患者接受雪白净（复方新诺明注射液）治疗67%治疗后生存率雪白净单药方案

一线首选这组数字的意义背景死亡率高达

17.2%-52.9%，67%生存率意味着超过三分之二患者获得救治机会为“一线首选”地位提供直接的生存获益证据免疫受损人群的“沉默肺炎”，一线选择至关重要163人研究读出的三个信号一信号一：疗效验证67%生存率反向印证TMP-SMX在真实临床中的治疗效力重症在重症感染场景下，这一数据具有临床参考价值疗效验证二信号二：人群聚焦免疫受损研究聚焦免疫受损人群，正是PJP病死率最高的群体救治痛点数据直接回应沉默肺炎的救治痛点人群聚焦三信号三：实践启示一线首选一线首选不是纸上推荐，而是生存数据的支撑用药策略规范、早期、足量的用药策略值得坚持实践启示经典RCT的历史起点《新英格兰医学杂志》经典研究，为一线地位奠定循证基石复方新诺明vs喷他脒有效率与复发率对比研究要点纳入120例HIV相关PCP患者复方新诺明以

SMZ15mg/kg+TMP3mg/kg

分4次静滴有效率

85%，显著优于喷他脒的

70%复发率

10%，仅为喷他脒的四成真实世界的死亡曲线下降从致死率50%到可控可治，半个世纪的治疗进步清晰可见PCP死亡率长期趋势50%

规范治疗前致死率<15%

规范治疗时代致死率进步的关键

四大关键驱动TMP-SMX的规范应用与剂量优化预防策略的普遍推广重症监护与支持治疗水平的提升诊断技术的进步使早期干预成为可能701例大型多中心调研迄今最大规模的多中心回顾性研究纳入病例701例符合EORTC/MSGERC标准研究周期2017–2024MayoClinic团队研究目的3项揭示疾病特征系统揭示当代PJP的疾病特征与预后因素量化风险差异量化不同免疫受损人群的风险差异支撑指南更新为更新PJP防治指南提供关键证据701例揭示的死亡率全景总体死亡率20%，但亚组差异巨大，风险分层至关重要各亚组死亡率对比50%肝硬化患者死亡率占总体仅

4.3%，校正OR=6.241.74倍实体瘤化疗患者风险死亡风险增加

1.74倍5.4%预防用药缺口仅

5.4%

患者接受预防性用药实体肿瘤患者的沉重数据37.9%30天全因死亡率全因死亡率48.4%90天全因死亡率全因死亡率独立死亡预测因子转移性疾病aOR3.50慢性糖皮质激素使用aOR2.60淋巴细胞减少aOR2.40触目惊心的缺口慢性糖皮质激素使用者占比54.7%PCP预防用药率仅3.2%30天死亡风险OR达2.54856例队列的亚组审视实体肿瘤患者已成为PCP死亡率最高的非HIV群体之一险风险对比30天死亡风险为其他患者的

2.54倍重症风险风险为其他患者的

1.59倍激素暴露暴露普遍，常超公认预防阈值预防缺失凸显可干预的护理差距队列构成190例实体肿瘤676例其他PCPPCR确诊队列的死亡预测科奇大学医院2020年1月至2023年11月PJP研究研究概况科奇大学医院研究（2020年1月至2023年11月）235名患者中59名PCR确诊PJP（确诊率25.1%）4周死亡率达37%最强死亡预测因子细菌合并感染最显著OR5.854（P=0.009）PJP风险独立因素年龄较大：OR1.042实体器官恶性肿瘤：OR2.304CMV合并感染：OR3.786辅助激素的争议与证据3,816名非HIVPJP患者20项研究1项RCT19项观察性研究26.1%激素组死亡率26.8%对照组死亡率OR=1.1095%CI:0.86-1.41P=0.43分层结论短期≤30天死亡率OR1.13，无显著差异长期>30天死亡率OR1.36，无显著差异结论辅助皮质类固醇与死亡率降低无关非HIV患者高剂量激素可能增加死亡风险与HIV患者不同，激素使用需个体化、审慎评估低剂量预防的真实世界证据核心发现低剂量组200/40mg/d常规剂量组400/80mg/d90天PJP发生率均0疗效相当·安全性无显著差异生存数据的信号低剂量组193天中位生存常规组130天P=0.312虽无统计学差异，但提示低剂量方案的潜在价值不良反应概况不良反应低剂量组常规剂量组血小板减少21.05%23.08%贫血75.44%67.69%肝损伤12.28%10.77%两组安全性无显著差异特殊人群的可行性验证案例背景危重HIV/TB共感染患者同时接受抗结核、ART与抗真菌治疗采用低剂量TMP-SMX480mg/d

预防PJP药代动力学数据18.58SMZ峰浓度μg/mL0.48TMP峰浓度μg/mL血药浓度足以实现PJP预防效果未观察到药物相互作用及不良反应实践启示：在多重用药背景下，低剂量方案仍安全有效；为资源有限地区及不耐受标准剂量者提供参考生存率数据的全景拼图从163例到3,816例，多维度数据共同指向同一结论：雪白净的生存获益经得起规模与时间的双重检验研究/队列样本量关键生存/死亡数据核心研究163例生存率

67%NEJM经典RCT120例有效率

85%Mayo多中心701例死亡率

20%实体肿瘤队列866例90天死亡率

48.4%PCR确诊队列235例4周死亡率

37%激素Meta分析3,816例激素组死亡率

26.1%数据背后的四个不变01不变一疗效始终确立从

120例

到

701例，样本量持续扩大。有效率与生存率数据相互印证。02不变二一线地位始终稳固指南共识无一例外将TMP-SMX列为首选。国际国内推荐一致，不可撼动。03不变三早期用药价值始终关键起病急骤人群的救治窗口极短。越早干预，获益越大。04不变四预防缺口始终巨大预防用药率普遍不足

6%，缺口显著。可干预空间明确。CHAPTER精准落地剂量不足无效，剂量过大中毒，精准是唯一出路从经验用药到精准给药，把双刃剑用成手术刀04一线标准剂量方案治疗剂量（按TMP成分计）3条TMP15-20mg/kg/d分3-4次给药每6-8小时一次静脉或口服途径均可肾功能正常者适用疗程要求2条疗程至少21天足疗程是防止复发与治疗失败的关键中重度伴低氧血症起始治疗72小时内尽早评估糖皮质激素给药途径转换4条初始静脉给药临床稳定后转口服转换标准：PaO₂≥60mmHg转换标准：呼吸频率<25次/分转换标准：胃肠道功能恢复肾功能不全的剂量调整肌酐清除率分层CrCl>30同常规剂量CrCl15-30常规剂量减半CrCl<15不推荐使用临床管理要点监测治疗期间监测肌酐清除率变化波动肾功能波动时及时复核剂量透析血液透析患者如需使用，透析日透析后给药结晶尿高剂量用药时警惕结晶尿，多饮水并碱化尿液不良反应的完整图景20%-60%不良反应总体发生率可控，但需主动监测常见不良反应皮疹、恶心、呕吐、腹泻头痛、眩晕等神经系统不适需警惕的严重反应Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症骨髓抑制（白细胞/血小板减少）肝肾功能损害、高钾血症结晶尿、低血糖、电解质异常过敏处理与脱敏策略TMP-SMX最有效，脱敏而非放弃脱敏的适用人群对TMP-SMX过敏但无严重过敏史者UpToDate明确推荐：最好予以脱敏处理因为TMP-SMX是最有效的治疗药物脱敏的绝对禁忌Stevens-Johnson综合征史中毒性表皮坏死松解症史严重过敏反应史，禁用脱敏临床要点01用药前详细询问过敏史02出现反应时皮疹或任何严重不良反应时立即停药03缓解后在监控下考虑重新用药替代治疗什么时候用适用场景确诊TMP-SMX过敏且无法脱敏标准治疗方案失败出现严重不可耐受的不良反应克林霉素+伯氨喹克林霉素600–900mgq8h+伯氨喹15–30mgqd联合用药方案，覆盖不同环节。疗程21天，需测G6PD用药前必须筛查，确保安全。喷他脒4mg/kg/d静脉注射静脉给药，直接作用于病灶。疗程21天全程规范用药，保证疗效。阿托伐醌750mgbid与含脂餐同服随餐服用，提高药物吸收率。仅限轻中度适用于病情较轻的患者。棘白菌素类作为挽救治疗用于常规方案无效的紧急情况。多联合克林霉素联合用药增强整体疗效。克林霉素联合伯氨喹方案为什么优先选择疗效确切且毒性低于喷他脒，是替代方案中的优选给药方案3项克林霉素600-900mg

每8小时一次，静注或口服伯氨喹15-30mg（碱基）每日一次，口服疗程21天安全红线3项用药前检测必须检测G6PD，以防溶血交叉过敏存在磺胺交叉过敏可能，需警惕溶血风险伯氨喹有溶血风险，G6PD缺乏者禁用喷他脒与阿托伐醌的使用要点两种替代药物的定位与限制喷他脒4mg/kg/d

静脉注射，疗程21天需密切监测肾功能、血糖、血压可致低血糖或高血糖雾化吸入剂仅用于预防，不用于治疗阿托伐醌750mg（5mL混悬液）每日两次必须与含脂餐同服仅推荐用于轻中度PJP耐受性较好，但疗效上限明确对比结论喷他脒毒性监测负担重阿托伐醌仅限轻中度两者均为替代选择，各有局限棘白菌素的挽救治疗定位作用机制定位靶点：β-1,3-D-葡聚糖耶氏肺孢子菌细胞壁关键成分棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）靶向该成分棘白菌素类卡泊芬净·米卡芬净靶点明确临床应用现状挽救或备选治疗作为二线挽救方案联合克林霉素通常搭配使用TMP-SMX不可用者病例报告提示可能安全有效三要点证据局限证据多为病例报告现有证据有限非一线治疗方案不能作为一线治疗方案需更多高质量研究支持其定位证据有限TDM的五大适用人群个体差异毒性风险监测局限五类TDM目标人群治疗应答不佳/特殊感染者危重症及特殊治疗患者（含ECMO等体外生命支持）药物清除异常患者（肾功能受损或肾脏替代治疗）高风险人群：用药>3个月、高剂量、静脉治疗、低BMI、低白蛋白血症、疑似毒性反应依从性差者为什么需要TDM血药浓度个体差异显著高浓度易引发毒性，低浓度则治疗失败常规监测应用有限，需规范化推进TDM的核心监测指标核心监测指标TMP-SMZ峰浓度（Cmax）

为核心监测指标，用于治疗系统性感染fAUC₀₋₂₄/MIC

是预测疗效的关键PK/PD参数因多点采血临床局限，共识建议首选

Cmax病原体类型目标浓度区间一般病原菌按常规抗菌目标评估PJP按病原体特异性目标值评估诺卡菌按病原体特异性目标值评估采血时机静脉输注：输注结束后立即采集口服给药：服药后

2-3小时

内采集在血药浓度达

稳态

后采集TDM血样药物相互作用管理慎需谨慎联用药代CYP2C8、CYP2C9或OCT2底物药物抗凝口服抗凝药（华法林）：监测凝血酶原时间和INR监测苯妥英：监测血清苯妥英水平长者地高辛：监测血清地高辛水平，尤其老年患者需警惕的相互作用与口服降糖药联用可能增强降血糖作用，需频繁监测血糖。与齐多夫定联用需监测血液学毒性。与骨髓抑制药合用可能增强造血系统不良反应。与甲氨蝶呤、苯妥英钠联用可能延长作用时间或增加毒性。精准用药的完整路径1起始评估确认适应症、肾功能、过敏史与G6PD状态2规范给药按TMP15-20mg/kg/d

分次给药，疗程

≥21天3监测随访血常规每

2周，肝肾功定期，必要时TDM4动态调整根据CrCl变化、血药浓度与不良反应调整剂量核心原则剂量不足无效剂量过大中毒治疗窗窄个体差异大TDM是关键工具让"双刃剑"变"手术刀"CHAPTER防线前移最好的治疗，是让沉默肺炎不再发生预防缺口巨大，一线首选的价值不止于治疗05预防：最被低估的战场5.4%非HIVPJP预防率MayoClinic701例3.2%实体肿瘤预防用药率预防用药现状未规范预防多数患者确诊前TMP-SMX显著降低发生率与病死率规范预防可将高危人群的感染风险大幅压缩，一项低剂量研究显示90天内PJP发生率为0。预防的权威指南共识国国际共识JAMA综述复方磺胺甲噁唑是HIV和非HIV患者预防PCP的首选药物UpToDate对PJP高危人群推荐TMP-SMX预防内国内指南临床诊疗指南《中国肾脏移植术后耶氏肺孢子菌肺炎临床诊疗指南》（2024）：推荐TMP-SMX有效预防PJP，显著降低发生率和病死率制定机构中华医学会器官移植学分会组织制定替替代预防方案阿托伐醌替代预防方案一氨苯砜用前必须检测G6PD喷他脒每月雾化喷他脒预防的持续时间与分层HIV患者当CD4计数在ART治疗下升至

>200/μL

并持续

3个月以上

时，可停止预防CD4100-200/μL

且HIVRNA低于检测限至少

3个月，也可停止移植受者异基因造血干细胞移植移植成功时开始，至少持续

6个月实体器官移植至少

6-12个月肺/小肠移植及既往PCP感染者推荐

终身预防其他高危人群急性淋巴细胞白血病维持治疗结束前持续预防免疫抑制状态持续存在预防应继续高危人群识别的行动清单需启动预防评估的高危临床场景需启动预防评估的临床场景长期大剂量糖皮质激素使用（

≥20m