鼻内镜手术诊疗专家共识（2025版）

专家共识鼻内镜手术诊疗专家共识（2025版）规范诊疗·精准微创·全程管理2026年共识总览01共识总览制订背景与更新定位02术前评估病史采集与检查标准03适应证分层手术指征与禁忌证04手术规范操作流程与技术要点05围术期管理术前用药与术后护理06并发症防控风险识别与应对策略07生物制剂进展CRSwNP综合管理新格局08学科展望共识价值与实践方向共识总览规范源于共识，精准始于评估2025版共识承上启下，确立鼻内镜手术诊疗新基准2025版共识承上启下，确立鼻内镜手术诊疗新基准01共识制订背景与临床需求技术进步与诊疗乱象并存，催生共识更新的现实需求鼻内镜手术已成为鼻腔、鼻窦及毗邻眼眶、颅底区域病变的核心微创技术，经鼻腔自然通道操作，创伤小、视野清晰、恢复快临床挑战鞍区病变位置深在、周围重要结构众多，即使合理保护下丘脑-垂体结构，手术并发症发生率仍较高，制约疗效提升现实问题慢性鼻窦炎病程反复、症状交织，临床中存在过度手术与治疗不规范并存的问题共识定位2025版共识由神经外科、内分泌科等多学科专家共同撰写，旨在规范诊疗、提高治疗同质化水平共识制订方法与证据分级多学科协作与改良德尔菲法，保障推荐意见的科学性与权威性分级证据依据低质量一项或几项小型非对照研究支持中等质量几项大型非对照研究或荟萃分析支持高质量随机对照研究或大型非对照研究支持推荐级别：弱推荐与强推荐，弱推荐基于低中等质量证据或专家组讨论意见制订流程与质量控制01由中国医师协会内镜医师分会、神经外科分会及神经修复学专业委员会共同牵头制订02文献检索覆盖PubMed、Embase、Cochrane、万方、CNKI等数据库，检索时限为

1990-2024年03采用改良德尔菲法，所有推荐意见经专家组讨论投票形成，争议意见经多轮修改定稿推荐级别弱推荐：基于低中等质量证据或专家组讨论意见强推荐：基于高质量证据支持2025版定位与更新主线从"切除病灶"走向"功能保留+全程管理"，是2025版的核心转向定位转向的落地载体，2025版承载关键过渡：为2026年系列共识铺路承上启下关键过渡版本2025版是关键过渡版本承接后续共识2026年系列共识已基于其发布国际对标适应证分层推荐AAO-HNS指南首次明确分层推荐生物制剂纳入路径纳入术前规范治疗路径功能优先只开放病变窦口仅开放病变累及窦口反对过度切除黏膜反对切除正常黏膜，纠正传统误区全程管理围手术期精细管理精细管理贯穿围手术期出院后随访并重出院后随访，与手术同等重要术前评估评估越充分，手术越安全系统化术前评估是手术安全与疗效的基石系统化术前评估是手术安全与疗效的基石02病史采集核心要点全面病史是手术安全与疗效的第一道防线主诉与现病史记录鼻塞性质、流涕类型、嗅觉障碍程度与头痛关联。慢性鼻窦炎症状需持续≥12周，急性发作日均≥4次/年。≥12周≥4次/年过敏与免疫状态询问花粉、尘螨等接触史。过敏性鼻炎合并哮喘需标注哮喘控制水平，ACT评分≤19提示未控制。≤19用药与凝血风险长期抗凝药需检测INR（目标值≤1.5）或凝血功能，阿司匹林需停用5-7天。≤1.55-7天既往手术史记录前次手术类型、术后并发症及症状复发时间。复发≤1年提示可能解剖异常残留。≤1年用药与凝血风险评估用药管理失误是围术期出血风险的主要来源抗凝药物华法林、新型口服抗凝剂需检测

INR（目标值

≤1.5）或凝血功能（APTT、TT），未达标禁止手术阿司匹林需停用

5-7天，心血管高风险者需心内科评估桥接方案，不可一刀切停药鼻用减充血剂连续使用

≤7天，超期使用易致药物性鼻炎，加重鼻塞复发性鼻息肉患者建议检测外周血嗜酸细胞计数，>1.5×10⁹/L

提示需考虑生物制剂干预鼻内镜专科检查流程规范的内镜检查是判断病变范围与性质的核心手段使用

0°或30°硬性内镜（直径4mm），按由前向后顺序观察鼻内镜检查路径（由前向后）鼻前庭有无疖肿、狭窄›鼻腔前段鼻中隔偏曲部位、下鼻甲形态›中鼻道钩突形态、筛泡大小、窦口鼻道复合体阻塞物›嗅裂区黏膜苍白水肿（提示变应性因素）›后鼻孔腺样体残留、鼻咽部新生物下鼻甲肥大分级判断标准Ⅰ度肥大≤下鼻甲中1/3Ⅱ度超过中1/3但未达鼻底Ⅲ度接触鼻底或鼻中隔下鼻甲肥大分级影像学检查与功能评估鼻窦CT是金标准，骨壁安全评估是手术风控的生命线核心量化指标≥12分Lund-Mackay评分—提示广泛病变≤0.3Pa/cm³/s—鼻阻力测定参考值解剖变异关键阈值>15°鼻中隔偏曲角度—重点评估≤3mm筛顶与筛板落差正常>5mm提示高风险功能评估指标≥30分Sniffin'SticksTDI正常；≤15分

重度障碍>50%双侧差值—提示结构性异常影像学检查方法与补充鼻窦CT（轴位+冠状位，层厚1mm）为金标准骨壁完整性：纸样板菲薄或缺损需特别警惕MRI仅用于怀疑肿瘤或真菌性鼻窦炎，不推荐作为常规适应证分层该做才做，能做才做分层推荐重塑手术适应证边界分层推荐重塑手术适应证边界03主要术式适应证适应证越清晰，手术决策越安全按术式归类主适应证，适应证越清晰，手术决策越安全，以下展开各术式的适用场景。术式适应证（一）鼻中隔矫正术结构性鼻塞，因鼻中隔偏曲导致持续性鼻阻塞鼻窦开放术慢性鼻窦炎及合并鼻息肉、药物难治性鼻窦炎脑脊液鼻漏修补术明确漏点定位后经鼻入路修补视神经管减压术外伤性视神经管骨折术式适应证（二）鼻腔鼻窦良性肿瘤切除内翻性乳头状瘤等蝶鞍区占位性病变垂体腺瘤、颅咽管瘤、Rathke裂囊肿等功能性手术慢性泪囊炎、鼻腔泪囊吻合、翼管神经切断等CRS手术适应证分层推荐分层推荐是2025版最核心的更新，直接回应过度手术问题手术决策原则按息肉状态分层：药物治疗无效方可手术，预防性手术不予推荐不伴鼻息肉（CRSsNP）推荐仅在规范药物治疗

3个月以上

仍持续感染、引流障碍或明显影响生活质量时考虑手术不推荐对症状轻微、药物可控制者行预防性手术合并明确解剖异常（严重鼻中隔偏曲、窦口阻塞型泡状中鼻甲）可提前考虑手术纠正伴鼻息肉（CRSwNP）新增生物治疗后的手术指征：经规范局部激素、口服激素及一线生物制剂治疗后仍持续症状者，才考虑手术不推荐对药物或生物制剂控制良好的CRSwNP行预防性息肉切除合并眶内、颅内并发症或怀疑恶性病变者，及时手术，不受药物治疗疗程限制禁忌证与同期手术原则守住禁忌证底线，克制同期手术冲动手术决策黄金法则先审禁忌证，再评估同期手术必要性——守住边界，不越线。禁忌证伴急性传染病、血液病或严重心血管病等全身疾病，且未良好控制侵犯广泛的恶性肿瘤，内镜无法完整处理同期手术原则

2025版明确收紧仅当鼻中隔偏曲明显影响内镜操作或合并明确持续性鼻塞时，同期行鼻中隔矫正术仅当下鼻甲肥大明显影响通气且药物治疗无效时，同期行下鼻甲减容不推荐对CRS患者常规进行鼻中隔矫正或下鼻甲切除手术复发型难治性CRS行修正性手术时，优先保留健康黏膜与解剖结构手术规范微创是手段，功能是灵魂功能保留原则贯穿手术操作全程功能保留原则贯穿手术操作全程04器械体系与首选内镜合适的器械是精准操作的前提，30°内镜

是首选用镜器械是精准操作之基完备的器械体系与科学的用镜策略，共同保障手术的安全与效率。0°–120°全视角可变30°首选用镜器械体系整套可变视角

Hopkins内镜：直向

0°、偏向

30°、斜向

70°、侧向

90°、倒向

120°冷光源系统与导光束，配合监视系统记录手术专用器械：鼻剪、筛窦钳、切割打孔器、筛蝶窦咬骨钳、镰状刀、双极电凝器等，柄长约

20cm内镜选择30°内镜为首选用镜，视野宽、死角小、手术适应性强一般无须频频更换其他角度内镜，减少术中损耗0°内镜适用于直视操作场景操作要领与微创原则微创概念与功能保存，是内镜手术的灵魂操作要领以安全与功能保存为底线，微创原则是贯穿全程的红线。操作要领术者须先完成尸解训练后再行临床实践，熟悉鼻腔立体视野解剖。内镜先进入鼻腔，手术器械沿镜杆进入视野，避免盲探损伤出血。镜下配合需多次反复练习才能熟练掌握。微创原则（红线）清除病变、建立引流通道时，必须保存正常组织结构，保护鼻黏膜功能。仅开放病变累及的鼻窦窦口，切除病变组织即可。不推荐常规扩大鼻窦开放范围，过度切除正常黏膜会增加术后瘢痕形成与窦口闭锁风险。钩突切除术与无填塞技术钩突切除是基础步骤，无填塞技术提升患者体验钩突切除是基础步骤，无填塞技术显著提升患者术后体验钩突切除术（筛漏斗切开术）鼻内镜下行中鼻道手术的基本步骤，适用于以下情况。钩突畸形、生理性肥大或息肉样改变，影响窦口鼻道复合体引流者。半月裂及筛漏斗中息肉、瘢痕粘连或其他局限性病灶。无填塞技术（技术进展）鼻中隔缝合技术可实现无填塞，减少患者术后不适。传统填塞物需术后

48小时

内逐步取出。无填塞方案配合鼻腔冲洗，有利于早期通气与舒适度提升。围术期管理手术成功一半在台上，一半在台下围术期精细管理决定手术最终疗效围术期精细管理决定手术最终疗效05术前用药与准备规范术前规范用药是降低感染与出血风险的关键环节用用药规范抗生素术前

30-60分钟

给予一代或二代头孢菌素，遵循清洁手术原则鼻腔黏膜收缩剂提前

3天

使用，改善鼻腔通气条件鼻用激素连续使用

5-7天，减轻鼻腔炎症反应镇静药物根据患者焦虑程度酌情使用备术前准备禁食禁水术前

6-8小时，防止麻醉中呕吐误吸鼻腔清洁修剪鼻毛，清洁面部；术前

1-2天

使用鼻用喷剂或生理盐水冲洗基础疾病控制高血压、糖尿病患者需将血压、血糖控制在稳定水平术前检查完成血液检查、心电图、鼻窦CT等评估麻醉管理与术中配合麻醉安全贯穿始终，控制性降压优化术野麻醉方式的选择与术中全程监测是保障手术安全与高效配合的关键麻麻醉方式选择局部麻醉小型手术，需配合镇静药物全身麻醉大型手术，专业麻醉医师实施，控制麻醉深度，维持生命体征稳定鞍区麻醉蝶窦手术，严格掌握适应证，经鼻腔穿刺，避免脑脊液漏配术中配合与监测体位头部略抬高仰卧位，利于鼻腔引流与呼吸基础监测全程监测血压、心率、血氧饱和度、心电图关键阶段加密监测频率，异常情况立即报告处理器械配合护士熟练配合，保证手术高效进行术后护理与随访节点术后护理与定期随访，是巩固疗效、防止复发的核心术后即刻护理、出院后管理与随访节点，构成完整的康复管理链条通常为术后1周、1个月、3个月返院复查，通过鼻内镜观察恢复情况，及时清理增生组织，调整治疗方案护术后即刻护理半卧位半卧位，减轻头部充血，缓解鼻腔胀痛与水肿填塞物填塞物通常术后24-72小时取出，期间绝对避免用力擤鼻、打喷嚏、挖鼻孔进食术后6小时可进食温凉流质，避免辛辣、过热、坚硬食物管出院后管理冲洗填塞物取出后每日1-2次生理盐水冲洗，持续数周至数月用药严格遵医嘱使用鼻用激素喷剂、黏液促排剂运动术后1个月内避免游泳、潜水及剧烈运动并发症防控防患于未然，识别于早期严重并发症防控是手术安全底线严重并发症防控是手术安全底线06脑脊液鼻漏的风险识别与预防脑脊液鼻漏是经鼻手术最需警惕的并发症，预防重于处置预防的关键在于避免颅内压波动，识别的核心在于警惕清亮液体持续流出01红线须知术后预防（红线）避免任何引起颅内压明显波动的动作禁止用力擤鼻、剧烈咳嗽、频繁打喷嚏、用力排便避免提重物、弯腰用力、过早重体力活动打喷嚏时尽量张口，避免压力集中在鼻腔02早期识别早期识别信号一侧鼻腔持续流出清亮液体，低头、起身或活动后明显增多上述症状需高度怀疑脑脊液漏，及时就医术中存在脑脊液漏风险、行颅底重建者更需严格遵医嘱颅内感染与水盐代谢紊乱颅内感染与激素紊乱同属高危信号，越早识别预后越好颅内外感染与内分泌危象均可在术后数小时至数日内出现，早期识别是关键警示信号颅内感染警示发热、剧烈头痛、颈部僵硬、畏寒、精神状态变差伴持续脓性分泌物或鼻腔异味加重，需排查感染一旦出现，需紧急就医，不可等待内分泌评估水盐代谢与垂体功能紊乱明显口渴、多饮、多尿，提示尿崩症可能严重乏力、恶心、低血压、意识模糊，提示垂体功能减退鞍区手术患者需复查皮质醇、甲状腺功能、性激素、泌乳素、生长激素及水电解质指标并发症防控全链条体系构建"术前精准评估—术中规范质控—术后动态监测"的全链条安全闭环构建全链条安全闭环，系统提升鼻内镜手术并发症防控水平专项培训已围绕脑脊液鼻漏、颅内感染等严重并发症防控持续开展复杂病例MDT研讨模式，提升多学科协作应对能力目标：推动各级医疗机构鼻内镜手术安全性与同质化水平整体提升术前精准评估强化并发症早期预警敏感度，充分评估解剖变异与骨壁完整性风险术中规范质控提升术中主动防范意识，严格保护重要结构，有效控制出血术后动态监测建立综合管理能力，动态观察脑脊液漏、感染及激素紊乱信号生物制剂进展从切除息肉到全程管理生物制剂重塑CRSwNP治疗新格局07CRSwNP术后水肿与评估双维度客观病灶转归与主观症状负担并不总是同步，必须双维度评估通过内镜评估（客观）与症状评分（主观）双管齐下，全面把握术后真实转归。核心数据术后6个月黏膜水肿发生率国际队列研究显示，ESS术后6个月水肿发生率高达83%息肉未复发仍存残余水肿在息肉未复发患者中，仍有41%存在残余黏膜水肿残余水肿患者SNOT-22总分显著高于无水肿患者（22.5分vs14.5分）双维度评估框架内镜下鼻息肉评分（NPS）反映病灶客观转归鼻塞评分（NCS）反映患者主观症状负担2025版共识适应证双侧总NPS≥4分（单侧≥2分）或嗅觉减退评分≥2分，纳入生物制剂治疗评估生物制剂关键研究数据SYNAPSE与CROWNS-2研究证实，生物制剂同时改善客观与主观指标两项独立的随机对照研究以NPS与NCS为主体终点，共同验证生物制剂在客观内镜与主观症状上的双维度获益。美泊利珠单抗（SYNAPSE研究）复发性或难治性重度CRSwNP成人患者407例既往接受过鼻窦手术的复发性或难治性重度CRSwNP成人患者平均病程约11年，约60%既往≥2次手术，合并哮喘约70%0.73分治疗52周后总内镜NPS较安慰剂进一步降低3.14分第49–52周平均鼻塞VAS评分降低司普奇拜单抗（CROWNS-2研究）经规范治疗仍未控制的CRSwNP患者180例经规范治疗仍未控制的CRSwNP患者24周鼻用糖皮质激素背景治疗基础上给药2.3分第24周时NPS较安慰剂组降低0.7分同期NCS较安慰剂组降低两项研究均将

NPS

与

NCS

作为共同主要终点或关键次要终点。中国CRS炎症分型与精准治疗揭示中国患者炎症分型差异，为精准治疗找到"中国方案"核心发现50%中国慢性鼻窦炎患者为非嗜酸性炎症型，对激素治疗不敏感研究规模刘争教授团队联合全国多家医院，收集分析数千例患者病理样本分型