急性肾损伤的抢救流程

急性肾损伤抢救流程与2026KDIGO指南识别·分期·处置·替代·随访临床培训课件临床培训课件课程导览01识别分期定义、诊断标准与三维分期体系02紧急处置生命支持、液体复苏与高钾血症急救03病因干预肾前性、肾性、肾后性分层处理04替代治疗RRT启动时机、模式选择与质控05全程随访AKI后长期管理与CKD筛查识别分期早识别一分钟，多挽救一分肾功能从定义到三维分期，建立抢救前的判断基准01AKI定义与临床核心特征急性肾损伤是多种病因引起肾功能短时间内快速下降的临床综合征新版定义7天内发生的一种或多种肾功能或结构异常；从单一功能评估向功能或结构综合评估转变。临床表现可表现为少尿或无尿，也可为非少尿型；部分患者尿量正常却伴氮质血症，需结合实验室检查综合判断。疾病定位并非独立疾病，常为多器官功能障碍的重要组成部分或始动环节；病死率与医疗资源消耗均显著增加。我国AKI流行病学现状11.6%总体发生率住院患者AKI总体发生率为11.6%41.2%社区获得性58.8%医院获得性高危场景37.9%ICU患者AKI发生率高达37.9%，是危重症救治中的核心难题死亡风险12.4%AKI患者90天病死率34.7%3期患者攀升至识别缺口42.3%我国AKI漏诊率仍高达42.3%，早期识别与规范干预可降低终末期肾病风险约32%三大病因构成比例肾前性AKI是最常见类型，占比55.2%三类AKI病因占比分布55.2%占比最高肾前性：血容量与肾灌注管理是抢救首要环节37.8%肾性7.0%占比最低肾后性：占比最低KDIGO诊断标准三条符合以下任意一条即可诊断AKI：无既往肌酐数据时，可将入院首次测得值作为基线参考，动态复查每6至12小时评估进展标准一·48小时窗口血清肌酐升高48小时内升高

≥0.3mg/dL（≥26.5μmol/L）标准二·7天窗口血清肌酐升高7天内升至基础值的

1.5倍

及以上标准三·尿量标准尿量持续减少6小时

<0.5ml/(kg·h)，需排除梗阻性肾病或脱水状态2026三维分期体系新版分期体系将AKI严重程度划分为三个并列维度功能分期C1至C3判定依据基于血清肌酐绝对值或相对升高幅度分级肌酐分级尿量分期U1至U3判定依据基于每小时尿量减少程度与持续时间分级尿量监测损伤标志物分期B0与B1判定依据基于肾损伤生物标志物阳性与否分级标志物检测新生儿AKI中国标准入选研究依据侯凡凡、徐欣、聂晟教授团队基于52000例新生儿研究证实52000例基于新生儿队列研究样本量5.5倍胱抑素C诊断敏感性较传统血肌酐标准提高诊断阈值2.2mg/L血清胱抑素C绝对值阈值血清胱抑素C≥2.2mg/L，或7天内较基线升高

≥25%

即可诊断≥25%7天内较基线升高即可诊断预警优势胱抑素C不受年龄、性别、肌肉量与饮食影响12至48小时比肌酐提前预警肾功能损伤提前12至48小时比肌酐更早预警肾功能损伤紧急处置先稳生命，再护肾脏生命支持、液体复苏与致命性电解质紊乱的紧急应对02抢救第一步快速评估按生命支持优先级展开初步评估，先稳定生命再处理肾脏问题1心电监护立即启动持续心电监护，实时监测

心率、血压、血氧饱和度与呼吸频率，警惕心律失常、低血压或高血压危象2意识评估采用格拉斯哥昏迷评分量化意识状态，警惕尿毒症脑病所致

嗜睡、抽搐

等表现3呼吸支持血氧低于

90%

或出现高碳酸血症时立即氧疗，严重者需气管插管机械通气4循环评估建立

双静脉通路，通过肺部湿啰音、颈静脉怒张与下肢水肿快速判断容量负荷液体复苏与晶体液优选晶体液优先，缓冲晶体液更优液体复苏策略4项初始治疗推荐使用晶体液而非胶体液（白蛋白、明胶或淀粉类）作为容量扩张的初始治疗缓冲晶体液对无创伤性脑损伤患者，推荐使用缓冲晶体液而非0.9%生理盐水进行容量扩张复苏剂量脓毒症相关AKI需立即液体复苏，起始3小时内至少输注30ml/kg晶体液动态评估容量不足致组织灌注不足与器官衰竭，而容量过负荷同样增加危重患者病死率，需动态评估液体反应性血流动力学目标管理补液后血压仍不稳定者，需使用去甲肾上腺素等血管活性药物，维持平均动脉压≥65mmHg≥65mmHg平均动脉压目标补液后血压不稳定者首选去甲肾上腺素，优先保证全身灌注血管活性药物策略首选去甲肾上腺素补液后血压仍不稳定者目标：平均动脉压

≥65mmHg兼顾全身灌注避免肾血管过度收缩利尿剂与风险评估呋塞米负荷试验血容量正常或增多的1期、2期AKI患者，评估进展至3期风险袢利尿剂静脉推注容量超负荷患者首选同步监测电解质与尿钠排泄分数高钾血症紧急处理第一步稳定心肌6.0mmol/L血钾超过

6.0mmol/L

伴

心电图改变时，立即予

10%葡萄糖酸钙静脉推注。第二步促钾内移联合

胰岛素联合葡萄糖输注及

沙丁胺醇雾化，促进钾离子向细胞内转移。第三步清除钾负荷5.5mmol/L持续监测

心电图变化，血钾超过

5.5mmol/L

即需警惕并评估

肾脏替代治疗指征。高钾血症·心脏骤停·监测心电图代谢性酸中毒调控核心阈值：pH低于

7.2

启动静脉碳酸氢钠治疗，目标恢复至

7.25

以上治疗次序优先药物纠正优先药物纠正酸中毒再评估替代治疗需求不合并其他紧急RRT指征时安全监测监测血钙治疗期间监测血钙防范低钙抽搐防范低钙抽搐动态复查动态复查血气分析动态复查血气分析避免纠酸过度避免纠酸过度诱发低钾或碱血症生物标志物早期预警2026指南建议：急性照护环境中，对高风险成人与儿童使用肾小管应激或损伤生物标志物早期识别中重度AKI尿NGAL2项适用人群识别儿童和成人严重AKI的高危人群预警价值早期锁定高风险群体尿[TIMP-2]×[IGFBP7]2项适用人群成人ICU早期或高风险事件后预警价值识别中重度AKI风险病因干预找准病因，才能精准出手肾前性、肾性、肾后性三类病因的分层处置策略03病因分型锁定处置方向肾前性AKI肾脏血流灌注不足肾脏血流灌注不足，肾实质尚未发生器质性损伤。及时纠正可逆转。可逆转肾性AKI肾实质本身损伤肾实质本身损伤。以急性肾小管坏死最为常见，需针对损伤类型干预。急性肾小管坏死肾后性AKI尿路梗阻所致尿路梗阻所致。及时解除梗阻后肾功能多可完全恢复。可完全恢复肾前性AKI处置策略肾缺血6至12小时

即可进展为急性肾小管坏死，肾前性AKI必须争分夺秒纠正肾前性AKI治疗核心：争分夺秒纠正低灌注病因，阻止向肾小管坏死进展血容量不足失血/呕吐腹泻/第三间隙立即静脉补液恢复有效循环血量心输出量下降急性左心衰/严重心律失常/心包填塞优先纠正心功能异常全身血管扩张脓毒症等状态液体复苏联合血管活性药物维持灌注药物警示：NSAIDs、ACEI、ARB在低灌注状态下可加重肾缺血，应停用或调整肾性AKI与ATN干预急性肾小管坏死是肾性AKI最常见类型，由肾缺血未纠正或肾毒性物质损伤引起尿液鉴别指标尿钠浓度大于40mmol/L提示肾性AKI尿渗透压低于350mOsm/kg提示肾性AKI尿沉渣颗粒管型提示急性肾小管坏死肾间质病变处置急性间质性肾炎常由药物过敏介导处置原则需停用可疑药物并对因处理免疫性疾病治疗急进性肾小球肾炎属免疫性疾病，需干预治疗治疗方案需甲泼尼龙冲击治疗，必要时联合环磷酰胺肾性AKI病构成急性肾小管坏死占据肾性AKI主导地位，占比72.3%，提示缺血与肾毒性管理是肾性病因干预的重心肾性AKI亚型构成72.3%

急性肾小管坏死12.1%

急性间质性肾炎6.7%

急性肾小球肾炎或血管炎5.2%

急性肾血管疾病3.7%

其他少见病因肾毒性药物停用规范药物相关AKI须在减量或停药前仔细权衡风险收益比——剂量相关肾毒性药物减量即可，其他类型则需完全停用识别与停用高危药物识别与停用立即停用氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药等已知肾毒性药物，必要时通过血液灌流清除已吸收毒素使用万古霉素者需监测血清谷浓度，超过15mg/L时AKI风险较高，高危患者可考虑替考拉宁替代◉动态调整监测与剂量调整每日检查血清肌酐与尿量，基于肌酐清除率动态调整药物剂量根据肾功能变化及时调整用药方案，平衡疗效与安全肾后性梗阻紧急解除7.0%肾后性AKI占我国病因及时解除梗阻后肾功能多能完全恢复常见病因前列腺增生·盆腔肿瘤·尿路结石81.5%尿路结石占肾后性病因1紧急处理路径影像定位疑似梗阻者立即行床旁肾脏超声，观察有无肾积水必要时行CT排查肾动脉栓塞2紧急处理路径紧急引流膀胱出口梗阻者紧急留置导尿管输尿管梗阻者可行经皮肾造瘘术恢复尿流3紧急处理路径解除恢复及时解除梗阻、恢复尿流，可避免肾实质持续受压肾功能多能完全恢复造影剂肾病预防策略防大于治，水化先行围绕

造影剂选择、水化、药物与风险管控

四个方面落实预防，核心在于水化先行、减少肾损伤。造影剂选择2项避免使用有替代选择时避免注射造影剂首选类型确需使用时首选等渗或低渗非离子型碘造影剂水化方案1项静脉滴注水化注射造影剂前静脉滴注等渗生理盐水或碳酸氢钠溶液进行水化药物证据2项不建议常规使用不建议常规口服或静脉使用N-乙酰半胱氨酸证据不支持证据不支持其获益风险管控2项评估风险评估基础肾功能与血流状态严控减损通过风险分级与严控用量减少损伤替代治疗时机与质量，决定肾脏结局RRT启动时机、模式选择与十项质控指标04RRT紧急启动指征肾脏替代治疗是重症AKI合并致命性并发症时的关键救治手段💧容量过负荷肺水肿利尿剂反应差，出现肺水肿等危及生命表现难治性酸中毒酸中毒代谢性酸中毒，药物纠正无效严重高钾血症心电图血钾升高伴心电图改变氮质血症尿毒症伴尿毒症症状，如心包炎或脑病RRT启动时机循证更新各时间段RRT使用率RRT启动策略转向39.7%2008-2019从早期抢先转向保守延迟RRT启动策略已由早期抢先式转向保守延迟策略。35.9%2016-2019多项大型临床试验支持保守延迟启动多项大型临床试验支持，非危急指征可酌情延后干预。RRT模式与剂量选择重症AKI患者病理生理动态多变、多合并血流动力学不稳，RRT方案须坚持个体化与灵活化制定模式选择连续性肾脏替代治疗适用于血流动力学不稳定者间歇性血液透析适用于相对稳定者剂量核定治疗剂量需动态核定调整依据依据患者代谢需求与溶质清除目标抗凝策略核心权衡权衡出血风险与滤器寿命方案选择个体化选择抗凝方案质控升级2026指南首次建立十项质控指标体系升级从单纯操作升级为标准化质量管理体系RRT撤机评估标化2026指南新增明确的RRT撤机评估标准，改变以往凭经验停机的做法1阶段01撤机前综合评估尿量恢复情况容量状态电解质与酸碱平衡溶质清除需求2阶段02撤机中密切监测肾功能变化警惕反跳性高钾血症3阶段03撤机后持续随访监测血肌酐与尿量判断是否需重新启动透析支持全程随访抢救不止于出院，管理贯穿终身AKI后长期监测、CKD筛查与多学科随访05AKI是CKD独立危险因素AKI并非一次性可逆事件，而是慢性肾脏病与终末期肾病的独立危险因素风险量化2项远期风险显著增加AKI幸存者远期CKD、终末期肾病及死亡风险均显著增加住院死亡风险住院死亡风险增加10倍功能结局3项肾功能无法完全恢复部分患者肾功能无法完全恢复直接进入维持性透析急性到慢性管理链条形成从急性事件到慢性管理的链条病变连续谱2项纳入同一病变连续谱指南将急性肾损伤与急性肾脏病、慢性肾脏病纳入同一病变连续谱窗口期干预强调窗口期干预的重要性出院后分层随访机制对肾功能未完全恢复或接受透析治疗的高危患者，建立分层随访机制肾功能监测随访机制定期监测血肌酐、尿量、尿蛋白与估算肾小球滤过率，评估肾功能恢复情况早期损伤筛查随访机制关注尿常规变化，筛查微量白蛋白尿等早期肾