2026年危重患者护理常规

年危重患者护理常规前言危重患者是指病情凶险、变化迅速、随时可能出现生命体征衰竭、多器官功能紊乱、心跳呼吸骤停，需要24小时严密监护、生命支持与紧急抢救的特殊患者群体，主要收治于重症医学科、急诊科抢救室、术后重症监护单元。依据《护理分级标准WS/T431—2023》，危重患者统一归类为特级护理对象，涵盖重症监护、严重创伤、大面积烧伤、重大手术后、机械通气支持、CRRT治疗、感染性休克、多器官功能衰竭等各类高危患者。此类患者病情复杂、并发症多、死亡风险高，对护理的及时性、精准性、系统性、应急性要求极高。随着2025—2026年重症医学护理标准化、精细化、同质化改革推进，传统经验化护理模式已无法适配新版院感标准、重症质控规范与多器官综合监护要求。为统一全院危重患者护理流程、规范系统监护要点、前置风险防控、降低危重患者并发症与病死率，结合最新《急重患者判断及转诊技术标准WS/T810—2022》《成人危重症患者目标温度管理规范（2025版）》及国际脓毒症救治指南更新内容，原创修订本《2026年危重患者护理常规》。本常规覆盖基础监护、各系统专项护理、管路护理、营养支持、并发症防控、抢救配合、质量管控全流程，适用于全院所有危重特级护理患者，可作为临床实操、岗前培训、年度考核、质控督查的标准化权威依据。第一章总则1.1核心护理原则所有危重患者护理工作必须严格遵循七大核心原则，贯穿患者入室监护、病情维持、治疗配合、康复转出全周期，落实2026年重症护理质控新标准。一是24小时严密监护原则。危重患者病情瞬息万变，实行专人专护、不间断动态监护，精准捕捉细微病情变化，提前预判恶化风险。二是生命支持优先原则。优先保障气道通畅、循环稳定、氧合正常、内环境平衡，为原发病治疗奠定基础。三是系统整体护理原则。摒弃单一症状护理，实施呼吸、循环、神经、消化、泌尿、皮肤多系统一体化综合护理，规避多器官功能损伤。四是风险前置防控原则。针对压疮、坠积性肺炎、血栓、感染、管路滑脱等高危并发症，落实预防性护理措施，做到早预防、早发现、早处置。五是精准个体化原则。根据患者年龄、病情、体重、器官功能、治疗方案，制定专属护理计划，杜绝统一机械化护理。六是无菌安全原则。严格落实手卫生、无菌操作、院感防控规范，杜绝医源性感染与护理不良事件。七是全程追溯原则。监护数据、治疗护理、病情变化、抢救处置全程精准记录，实现护理质量全链条可追溯。1.2危重患者纳入标准（特级护理）依据国家卫健委WS/T431—2023最新护理分级标准，符合以下任意一项即可纳入危重特级护理管理：病情危重、随时可能发生病情变化需要紧急抢救的患者；重症监护室收治需生命支持的患者；各类复杂大型手术后、严重多发伤、大面积烧伤患者；机械通气辅助呼吸、需严密气道监护患者；实施CRRT、ECMO、有创血流动力学监测等高级生命支持患者；休克、脓毒症、多器官功能障碍综合征、重度昏迷患者；生命体征极不稳定、随时可能出现心跳呼吸骤停的高危患者。1.3通用护理质量标准患者生命体征、血氧、血气、内环境指标维持相对稳定；各系统功能监护到位，无隐匿性病情延误；人工气道、血管通路、引流管路固定牢固、通畅无菌；严格落实VAP、CAUTI、CRBSI三大院内感染防控标准；无压疮、深静脉血栓、坠积性肺炎、非计划性拔管等高危并发症；镇静镇痛、营养支持、体位护理规范落实；抢救配合及时精准、应急处置得当；护理记录客观完整、数据精准、动态可追溯；患者病情平稳、逐步好转，无护理相关不良事件发生。第二章基础生命体征与整体监护护理2.1全天候生命体征动态监护危重患者实行特级专人护理，入室即刻建立完整监护体系，持续动态监测核心生命指标。常规监测心率、心律、血压、呼吸频率、呼吸节律、血氧饱和度、末梢循环，病情极不稳定患者每15～30分钟记录一次，病情平稳后改为每小时记录，严禁间隔超时监护。同时严密监测体温变化，依据2025危重症目标温度管理标准，高热患者及时实施物理降温、药物降温，严格执行“快速降温、缓慢复温”原则；低温患者做好保温复温护理，规避体温异常导致的代谢紊乱、心律失常、脑功能损伤。精准落实MEWS病情评分分层监测，动态评估患者危重等级，及时识别极高危病情信号，一旦出现生命体征突发波动、节律异常、进行性恶化，立即报告医师并启动应急处置，杜绝病情延误。2.2意识与神经系统监护每小时评估患者意识、瞳孔大小、形态、对光反射、肢体活动度、肌力肌张力，采用GCS格拉斯哥昏迷评分动态评估神经功能状态。对于昏迷、躁动、谵妄患者，精准区分意识障碍程度，严密观察有无瞳孔不等大、散大、对光反射消失、肢体偏瘫、抽搐、烦躁突发加重等颅内高压、脑疝前兆症状。落实镇静镇痛规范化评估，采用RASS镇静评分、CPOT疼痛评分动态调控镇静深度，避免过度镇静导致的呼吸抑制、脱机延迟、卧床并发症，同时防止镇静不足引发的躁动、人机对抗、非计划性拔管风险。对颅内压增高患者严格落实体位、降温、控压专项护理，规避神经功能二次损伤。2.3出入量与内环境精准监护危重患者严格执行24小时精准出入量统计，逐项记录静脉入量、口服入量、鼻饲入量、尿量、引流量、呕吐量、出汗及隐性失水量，精准评估机体容量状态，为补液、利尿、血管活性药物使用提供数据支撑。严密监测电解质、血糖、血气分析、乳酸、肝肾功能、凝血功能变化，及时识别低钾、低镁、酸碱失衡、高乳酸血症、高血糖、低血糖等内环境紊乱问题。针对脓毒症、休克患者，重点监测乳酸水平与平均动脉压，严格遵循2026国际脓毒症救治指南，配合医师完成早期液体复苏，维持组织灌注，纠正微循环障碍，预防多器官功能衰竭进展。第三章各系统专项精细化护理3.1呼吸系统危重护理以维持气道通畅、保障有效氧合、预防肺部并发症为核心，落实全流程呼吸护理。无人工气道患者，严密观察呼吸节律、三凹征、口唇甲床发绀情况，鼓励清醒患者有效咳嗽排痰，定时翻身叩背、体位引流，及时清理口咽分泌物，预防坠积性肺炎与窒息。留置气管插管、气管切开患者，严格执行人工气道护理常规，规范气囊压力管控、恒温湿化、无菌按需吸痰、口腔护理，严格落实床头抬高30°–45°的VAP核心防控措施。机械通气患者动态监测呼吸机参数、人机同步性、气道压力、潮气量，及时处置报警、管路积水、漏气、痰液堵塞等问题，每日开展脱机评估，尽早解除人工气道，缩短通气时长。严密识别呼吸衰竭加重、气胸、肺水肿、肺栓塞等危重并发症，发现血氧骤降、呼吸困难、人机剧烈对抗立即应急处置。3.2循环系统危重护理持续心电监护，严密监测心率、心律、血压、中心静脉压、平均动脉压、末梢循环，观察皮肤温度、色泽、毛细血管充盈度，精准判断循环灌注状态。对于休克、低血压、心功能不全患者，严格控制补液速度与补液量，合理摆放休克体位，维持有效循环血量。规范血管活性药物使用护理，专用通路、匀速泵入、严禁推注、杜绝管路混用，更换药物时做到快速衔接、无缝换药，避免血压剧烈波动。严密观察有无心律失常、心肌缺血、血压骤升骤降、四肢湿冷、尿量锐减等循环衰竭表现，及时配合医师抢救处置。妥善保护动静脉管路，预防血栓、感染、管路滑脱，保障循环治疗通路通畅。3.3泌尿系统与肾功能护理留置导尿患者严格落实CAUTI感染防控规范，每日评估拔管指征，尽早拔除尿管。严密监测每小时尿量、尿液颜色、性状、量，正常成人尿量≥0.5ml/kg·h，尿量持续减少、无尿、血尿、茶色尿需立即报告医师，排查肾功能损伤、休克、肾灌注不足等问题。保持尿管通畅、无扭曲、无受压、无反流，引流袋始终低于膀胱水平，杜绝尿液逆流引发尿路感染。每日清洁会阴部，规范无菌护理，精准记录24小时尿量，动态评估肾功能变化，配合CRRT治疗患者严格落实透析管路护理、体温监护、凝血与电解质监测，保障肾脏替代治疗安全有效。3.4消化系统与营养支持护理危重患者卧床制动、镇静镇痛、应激状态极易出现应激性溃疡、腹胀、便秘、胃肠功能紊乱。严密观察患者腹部体征、有无恶心呕吐、咖啡色胃液、黑便、腹胀加剧等应激性溃疡出血征象，遵医嘱使用抑酸、护胃药物。留置胃管患者规范冲管、固定、口腔护理，预防堵管、反流、误吸。依据2026重症营养支持标准，尽早启动肠内营养治疗，遵循“早期、低速、足量、循序渐进”原则，根据患者胃肠耐受度调整输注速度与剂量，预防腹泻、腹胀、反流误吸。无法耐受肠内营养患者规范实施肠外营养支持，严格把控输注浓度、速度、配比，监测营养指标、血糖、血脂变化，纠正低蛋白血症、营养不良，增强机体抵抗力，助力病情恢复。3.5皮肤与压疮专项护理危重患者长期卧床、制动、水肿、低蛋白、微循环差，是压疮极高危人群。入院即刻完成Braden压疮风险评分，高危患者落实专项预防措施。严格执行每2小时翻身一次，左右侧卧、平卧位交替，杜绝局部皮肤长期受压；使用气垫床、减压垫、软枕保护骨隆突部位，减轻局部压力。保持床单位平整、干燥、无褶皱、无碎屑，及时清理汗液、尿液、分泌物，保持皮肤清洁干燥。消瘦、水肿、低蛋白患者重点加强皮肤保湿与减压护理，每班全面查体，观察皮肤有无发红、破损、浸渍、压痕，早期干预压疮前兆，杜绝Ⅰ期压疮进展，全面规避重度压疮发生。第四章各类管路标准化安全护理危重患者多留置气道管路、血管通路、引流管路、营养管路，管路安全是危重护理核心重点，所有管路落实“固定牢固、标识清晰、通畅无菌、妥善防护、每日评估”的标准化管理。4.1人工气道管路护理气管插管、气管切开管路双人妥善固定，精准记录插管深度，每班核对校准；规范气囊压力维持25–35cmH₂O，杜绝漏气与黏膜压迫损伤；严格无菌吸痰、气道湿化、口腔护理，预防痰痂堵塞与VAP感染；躁动患者合理镇静、规范约束，严防非计划性拔管。4.2血管通路护理中心静脉、外周静脉、动脉测压管路妥善固定，无菌透明敷料定期更换，保持敷料干燥清洁、无渗血渗液、无卷边松动；管路标识清晰，注明置管时间、深度、责任人；血管活性药物、营养液、抢救药物专用通路，严禁混用；每班冲管封管，预防血栓堵塞；严密观察穿刺部位红肿、疼痛、渗血、感染征象，预防CRBSI导管相关血流感染。4.3各类引流管路护理胸腔引流、腹腔引流、切口引流管路妥善固定，避免牵拉打折、受压脱出；引流装置低于引流口平面，防止逆流感染；每班观察记录引流液颜色、性状、量、流速，发现引流液骤增、鲜红色活动性出血、浑浊脓性引流液立即上报；保持管路通畅，定期挤压引流管，防止血凝块、分泌物堵塞；每日评估引流留置必要性，尽早拔管减少感染风险。第五章高危并发症预防与应急护理5.1院内感染防控（VAP/CAUTI/CRBSI）严格落实2026年重症院感防控新标准，三大导管相关感染闭环防控。呼吸机患者规范体位、口腔护理、气囊管控、无菌吸痰、管路冷凝水管理；导尿患者每日拔管评估、无菌会阴护理、防反流管理；中心静脉管路严格无菌置管维护、定期换药、规范冲管封管。严格手卫生、无菌操作、环境消毒，杜绝多重耐药菌交叉感染，降低危重患者院内感染发生率。5.2深静脉血栓（DVT）预防护理危重患者长期卧床、制动、血流缓慢、应激高凝，血栓风险极高。入院即刻完成血栓风险评估，常规落实基础预防、物理预防、药物预防三位一体防控。每2小时翻身、肢体被动活动、抬高下肢；常规穿戴抗血栓弹力袜、间歇充气加压装置；遵医嘱使用抗凝药物，观察有无皮肤瘀斑、出血倾向；严密监测肢体肿胀、疼痛、皮温变化，早期识别血栓形成，预防肺栓塞致死风险。5.3应激性损伤防控重症应激状态易引发应激性溃疡、心肌损伤、脑功能损伤。护理中严密监测胃液、大便颜色、生命体征、心电变化，遵医嘱规范使用护胃、心肌保护、脑保护药物；维持循环稳定、内环境平衡，减少机体应激刺激；合理镇静镇痛，降低全身代谢消耗，保护重要脏器功能。5.4躁动、谵妄应急护理危重患者ICU环境陌生、管路刺激、疼痛焦虑、睡眠紊乱，极易出现谵妄躁动。落实ICU人文护理，营造安静舒适环境，减少声光刺激；实施昼夜节律护理，保障夜间休息；规范疼痛镇静评估，精准给药；合理保护性约束，严防拔管、坠床、自伤风险；动态观察意识精神状态，早期识别谵妄，及时干预处置。第六章抢救配合、转运与安全管理6.1紧急抢救标准化配合危重患者突发心跳呼吸骤停、休克加重、窒息、心律失常等紧急情况时，立即启动抢救预案，快速开展心肺复苏、气道管理、吸氧、建立静脉通路、药物推注、除颤等抢救操作。抢救过程分工明确、配合默契、动作迅速，严格执行抢救制度，口头医嘱双人复述确认，事后及时补记医嘱与抢救记录，精准记录抢救时间、用药剂量、患者反应、生命体征变化，保证抢救流程规范、数据完整可追溯。抢救物品定点存放、专人管理、常备不懈，确保随时应急可用。6.2危重患者安全转运护理院内检查、转科转运前充分评估患者生命体征、气道、管路、循环状态，备好急救药品、简易呼吸器、氧气、监护设备、抢救物品。转运途中持续监护生命体征，专人保护所有管路，防止脱出、打折、反流；保持患者体位舒适、气道通畅，平稳搬运、避免颠簸震荡；全程严密观察病情，随时应对突发病情变化，保障转运零风险、零意外。6.3人文护理与家属沟通危重患者失去自理能力、隔离监护，身心压力巨大。护理中注重人文关怀，操作轻柔、语言温和，保护患者隐私，减少声光刺激，做好眼部、唇部、皮肤基础保湿护理，提升患者舒适度。同时建立常态化家属沟通机制，定时告知患者病情、治疗、护理进展，解答家属疑问，缓解家属焦虑，取得家属理解与配合，构建和谐医患关系。第七章护理记录、质控与培训管理7.1标准化护理文书记录严格落实危重