麻醉科过敏性休克抢救流程

培训教学课件麻醉科过敏性休克抢救流程识别·处置·用药·善后麻醉科医护人员ANESTHESIOLOGYEMERGENCYPROTOCOL双重打击的致命机制两条路径同时发生、同步进展，患者同时面临低血压与窒息双重威胁，必须同步逆转血管扩张与气道痉挛过敏性休克是Ⅰ型超敏反应的极端表现，接触过敏原后肥大细胞与嗜碱性粒细胞快速活化，大量释放组胺、白三烯等炎性介质，形成血管与气道双重致命打击分布性休克血管急剧扩张全身血管扩张、通透性大幅升高循环血量骤降有效循环血量骤降，血压快速下降致命性气道梗阻喉头黏膜水肿喉头水肿、支气管剧烈痉挛气道迅速变窄气道迅速变窄甚至闭塞，引发严重缺氧围术期突发且凶险围术期过敏反应突发且凶险，救治延误是导致死亡与缺氧性脑损伤的最主要原因围术期发生率1/18600至1/353围术期发生率死亡率3.5%至4.8%死亡率法国指南死亡率上限4.7%法国指南死亡率上限数据维度参考范围围术期发生率1/18600至1/353死亡率3.5%至4.8%法国指南死亡率上限4.7%症状常在接触致敏原后

数分钟内

发作，最常见于

麻醉诱导后常见致敏原构成围术期最常见致敏原为抗生素与神经肌肉阻滞药，两者合计占比达80%，是首要排查对象致敏原占比分布首要排查对象抗生素与神经肌肉阻滞药合计占80%是围术期排查的首要方向抗生素为首要致敏原：占比47%神经肌肉阻滞药次之：占比33%氯己定及其他占20%，仍需警惕改良分级：Ⅰ至Ⅱ级Ⅰ级仅皮肤黏膜症状，Ⅱ级多器官系统中度受累采用改良Ring-Messmer量表评估围术期过敏反应的表型和严重程度，Ⅰ级仅皮肤黏膜症状荨麻疹、红斑伴或不伴血管性水肿Ⅱ级多个器官系统中度受累皮肤症状，伴或不伴低血压、心动过速轻度支气管痉挛，无需治疗或用支气管扩张剂即可缓解或胃肠道症状Ⅰ至Ⅱ级是拦截病情的关键窗口，识别越早，处置越从容改良分级：Ⅲ至Ⅳ级分级决定肾上腺素给药途径与剂量Ⅲ危及生命的单器官或多器官受累持续低血压（SBP＜50mmHg）心动过速或伴心律失常的心动过缓严重支气管痉挛（SpO₂＜90%、气道压＞40cmH₂O）可伴皮肤黏膜或胃肠道症状Ⅳ心搏骤停或呼吸停止循环与呼吸功能完全丧失立即启动心肺复苏与肾上腺素静脉推注任何怀疑Ⅲ级以上者，立即中止常规流程，全员进入抢救状态识别难点与陷阱围术期过敏反应识别，核心在于高度怀疑+快速排除其他原因，缺一不可无典型皮肤体征1/3患者无典型皮肤体征，手术铺巾与灌注锐减会掩盖荨麻疹血压下降需鉴别需与麻醉过深、失血性休克、肺栓塞、气胸、心包填塞等鉴别不依赖实验室检查满足WAO标准即可临床诊断：皮肤症状合并至少一项呼吸或循环系统症状，或两项以上系统症状静脉给药突发反应静脉给药往往产生突发反应，麻醉诱导后数分钟内发病最常见首要动作：终止与气道终止过敏原停用可疑药物立即撤离乳胶、氯己定、静脉胶体等可致敏诱因体位平卧抬高下肢抬高30°，促进静脉回流妊娠患者左侧卧位，解除子宫对下腔静脉压迫气道高流量吸氧10-15L/min检查喉头水肿喘鸣、声嘶体征维持气道通畅托下颌法或口咽通气道快速液体复苏严重过敏反应数分钟内即可出现相当于循环血量

1/3

的液体外渗，必须快速、大容量补液剂量要点2项初始快速输注等渗晶体液

500-1000ml，12岁以下儿童按

20ml/kg后续输注成人严重者可达

3-5L，儿童可达

60-100ml/kg补液辅助与禁忌2项改善静脉回流补液同时通过头低脚高位或抬高双下肢改善静脉回流禁忌提示胶体液（尤其明胶）本身可诱发过敏反应，容量复苏时并无明显优势肾上腺素一线地位肾上腺素是国际公认的过敏性休克一线首选药物，也是唯一明确能降低死亡率的措施机制完美匹配病理2项α受体收缩血管、减少渗漏、减轻喉头水肿β受体增强心肌收缩、扩张支气管、稳定肥大细胞膜无绝对禁忌证1项立即使用不能因等待实验室检查或纠结心血管合并症而延误使用激素与抗组胺药无法替代3项激素起效需数小时抗组胺药仅能缓解皮肤症状均无法替代无法替代肾上腺素的急救作用静脉给药分级剂量围术期在麻醉医师密切监护下，静脉注射较肌注更能迅速改善病情，指南强调

早期静脉注射

的重要性分级成人单次静推剂量可重复给药间隔Ⅱ级0.01-0.05mg1-2分钟Ⅲ级0.1-0.2mg1-2分钟Ⅳ级/心搏骤停1mg3-5分钟稀释要求：1mg/ml原液必须稀释至

10-20ml（0.05-0.1mg/ml），严禁直接静脉推注原液持续输注与初始剂量围术期肾上腺素前沿剂量：50μg起始，个体化滴定，持续输注安全有效围术期初始剂量成人静脉注射初始剂量

50μg（1mg稀释至10ml后取0.5ml）部分患者

10-50μg

即可起效，强调个体化滴定持续输注指征Ⅳ级

或对

2-3剂

静脉推注反应不理想时启动持续输注输注优势低剂量输注比大剂量推注更有效，总剂量更低双相反应发生率更低，安全性良好速率与配置输注速率

3-30μg/(kg·h)，输液泵给药原液稀释为

0.004-0.1mg/ml给药途径首选中心静脉导管，无法获得时通过外周静脉给药辅助药物规范糖皮质激素琥珀酸氢化可的松1-2mg/kg静注，6小时后可重复，24小时不超过300mg地塞米松起效慢，达峰需12-24小时，急性期并非首选抗组胺药异丙嗪25-50mg肌注，联合雷尼替丁适用范围病情稳定后缓解荨麻疹、血管性水肿与瘙痒警示不推荐用于初始紧急治疗支气管痉挛警告雾化沙丁胺醇与异丙托溴铵，严重痉挛持续时使用静脉氨茶碱必要时使用，负荷量5mg/kg，维持量0.5-1mg/kg/h二线血管活性药肾上腺素反应不佳时，启动二线升压药需个体化选择升级指征2项启动条件肾上腺素输注与充分液体复苏后，临床反应仍不理想选药依据尚无明确证据表明何种二线最优，需根据血流动力学与合并症个体化选择候选药物4项去甲肾上腺素2mg加5%葡萄糖至

50ml，起始

0.05-0.1μg/kg/min

微量泵入苯肾上腺素备选二线血管收缩药血管加压素备选二线血管收缩药胰高血糖素备选二线血管收缩药警示：严防外渗避免皮肤坏死难治性与β阻滞拮抗β受体阻滞剂拮抗策略分级救治分级救治：高剂量肾上腺素0.1-0.5μg/kg/min联合胰高血糖素（5-10mg静脉注射）β受体阻滞剂拮抗策略备选方案长期使用β受体阻滞剂者，肾上腺素可能失效剂量递增：0.5mg→1mg→3mg二线备选：血管加压素终极支持与内环境监测ECMO启动ECMO启动条件：30分钟内平均动脉压仍＜65mmHg准备流程：立即启动体外膜肺氧合（ECMO）终极支持与内环境监测血钾管理强化内环境监测：血钾维持在4.0-4.5mmol/L警示：避免高钾血症加剧心肌传导阻滞心搏骤停处置收缩压持续

＜50mmHg，特别是伴心动过缓的成人，应立即启动心肺复苏肾上腺素用药静脉注射肾上腺素

1mg每

3-5分钟

重复剂量根据胸外按压反应滴定通气与按压持续通气支持维持高质量胸外按压联系急救团队进一步处理监测要求肾上腺素输注期间强烈建议持续监测心电图、血压、呼吸与血氧饱和度监测与二次反应防范“抢救成功不意味着结束，闭环监测与复盘才能守住防线。”实时监测目标值3项监测频率每5分钟记录血压、心率、呼吸与SpO₂目标指标SBP≥90mmHg

｜SpO₂≥92%

｜

呼吸

12-20次/分

｜

尿量

＞1ml/kg/h末梢循环每15分钟评估皮肤温湿度与毛细血管再充盈时间

＜2秒二次反