老年医学科建设和管理指南(试行)

老年医学科建设和管理指南(试行)1总则1.1为积极应对人口老龄化，规范各级医疗机构老年医学科建设与管理，提升老年医学服务能力，满足老年人日益增长的健康需求，根据《“健康中国2030”规划纲要》《国家积极应对人口老龄化中长期规划》《国家卫生健康委关于加强老年医学科建设的指导意见》等文件要求，制定本指南（试行）。1.2本指南适用于各级各类医疗机构开设的老年医学科（含老年医学门诊、区域性老年医学中心），是老年医学科设置、执业、管理、考核的基本依据。1.3我国第七次全国人口普查数据显示，全国60周岁及以上常住人口达2.64亿，占总人口的18.70%；65周岁及以上常住人口达1.91亿，占总人口的13.50%，人口老龄化程度持续加深，75%以上的老年人群存在2种及以上慢性疾病（共病），住院老年患者多重用药（使用5种及以上药物）发生率达80%，老年综合征高发，对专业化老年健康服务的需求迫切。老年医学科建设需遵循以下基本原则：（1）以患者为中心：以维护老年患者功能状态、提高生活质量为核心目标，而非单纯针对单个疾病进行治疗，关注老年人群全生命周期健康需求；（2）多学科协作：整合医疗、护理、康复、药学、营养、心理、社会工作等专业资源，为老年患者提供一体化综合服务；（3）分级分类管理：明确不同级别医疗机构老年医学科功能定位，建立双向转诊机制，实现连续性健康服务；（4）适宜技术优先：优先推广安全、有效、经济、适用于老年人群的适宜技术，避免过度医疗和无效医疗。2功能定位2.1分层功能定位2.1.1三级医院老年医学科：主要承担老年复杂疑难疾病的诊治、老年急危重症抢救、老年共病与老年综合征的综合干预、区域内老年医学专业技术指导、人才培养与临床研究等任务，牵头构建区域老年健康服务网络，承接下级医疗机构转诊的疑难病例，将稳定期老年慢性病患者向下转诊至基层医疗机构。2.1.2二级医院老年医学科：主要承担辖区内老年常见疾病的规范化诊治、老年综合征的筛查评估与干预、老年慢性病长期管理、上下转诊对接、基层老年医师技术指导等任务，重点为失能半失能老年患者提供延续性医疗服务。2.1.3基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）老年医学科/门诊：主要承担老年人群健康宣教、慢性病随访管理、老年综合征初筛、适宜干预技术推广、双向转诊衔接、居家护理与长期照护对接等任务，负责辖区老年人群健康档案的动态更新管理。2.2核心业务范围老年医学科核心服务区别于普通专科，核心内容包括：老年综合评估、老年共病综合管理、多重用药管理、老年综合征筛查干预、老年急危重症救治、慢性病长期延续性管理、老年康复、安宁疗护、老年健康促进，覆盖从健康老年人群到终末期老年患者的全周期健康服务。3基本建设要求3.1科室设置3.1.1床位设置：三级综合性医院老年医学科开放床位不低于30张，三级专科医院可根据服务需求适当调整；二级综合性医院老年医学科开放床位不低于10张；有条件的医疗机构可单独设置老年监护单元、安宁疗护病区。3.1.2门诊设置：需开设老年医学普通门诊、专家门诊，三级医院需开设老年综合评估门诊，鼓励根据需求开设认知障碍（记忆）门诊、跌倒干预门诊、老年营养门诊、老年疼痛门诊等亚专科门诊；二级医院至少开设老年综合评估专台。3.1.3空间设置：门诊需预留不低于1.2m的无障碍通道，候诊区满足轮椅、平车停靠需求，所有公共区域完成适老化改造（防滑地面、安全扶手、低位服务台、无障碍卫生间等）；老年综合评估中心需设置至少3间独立评估室，分别用于功能评估、认知心理评估、营养吞咽评估，总使用面积不低于50㎡；病房每床净使用面积不低于6㎡，监护床位不低于9㎡，床头、卫生间均设置紧急呼叫装置，卫生间配备坐式便器、安全扶手。3.2人员配置3.2.1医师配置：医师总数与开放床位比，三级医院不低于0.3:1，二级医院不低于0.25:1；三级医院副高级及以上职称医师占比不低于30%，至少配备1名正高级职称医师；二级医院至少配备1名副高级及以上职称医师；基层老年门诊至少配备1名完成老年医学专科培训的执业医师；所有老年医学科需至少配备1名专职老年综合评估医师、1名专职多重用药管理专员。3.2.2护理人员配置：护士总数与开放床位比，三级医院不低于0.5:1，二级医院不低于0.4:1；经过老年专科护理规范化培训的护士占比不低于50%，至少配备1名专职老年护理评估护士，三级医院鼓励配备老年专科护士。3.2.3多学科团队配置：老年医学科需组建固定的多学科（MDT）团队，核心成员包括：老年科医师、专科护士、康复治疗师、临床药师、营养医师，常规纳入心理医师、社会工作者，每100张老年床位至少配备1名专职社会工作者，负责对接社会支持、长期照护资源、医患沟通支持。3.3设备配置3.3.1基本诊疗设备：配备与开展服务匹配的常规诊疗、抢救设备，包括心电监护仪、除颤仪、无创呼吸机、超声诊断仪、动态血压监测仪、心电图机、吸氧装置等，满足老年常见病、急危重症诊治需求。3.3.2专用设备：配备老年综合评估专用工具包（握力计、步速测量尺、平衡评定工具、认知营养评估量表）、骨密度检测仪、认知功能评估系统、跌倒风险评估系统、吞咽功能评估设备、适老化康复训练设备（移位机、平衡训练仪、助行器具）、智能用药管理设备等，所有设备操作界面简化、标识清晰，符合适老化要求。4医疗服务与质量管理4.1核心服务规范4.1.1老年综合评估（CGA）制度：明确评估对象为所有≥65岁新入院老年患者、≥60岁存在共病、功能下降、疑似老年综合征的门诊患者；评估内容包括一般健康状况、共病筛查、用药情况、营养状态、认知功能、情绪状态、平衡步态、吞咽功能、社会支持、居家环境风险8个核心维度；初始评估需在患者入院72小时内完成，出院前完成复评估，稳定期慢性病患者每半年评估1次，病情变化时随时评估，评估结果与干预方案需纳入住院、门诊病历管理。4.1.2共病管理规范：针对老年共病患者，遵循以功能结局为导向的个体化原则，避免直接叠加单个疾病指南的治疗方案，优先处理影响患者生存期和生活质量的疾病，梳理治疗目标，平衡治疗获益与风险，避免过度检查和过度治疗。4.1.3多重用药管理规范：对所有使用5种及以上药物的老年患者，每3个月完成1次用药评估，参考《中国老年人潜在不适当用药判断标准》、美国Beers标准、英国START/STOPP标准开展用药重整，优先精简抗胆碱能药物、镇静催眠药物、非甾体类抗炎药等高风险不适当用药，对存在不合理用药的患者处方精简率不低于80%；定期开展老年患者用药安全教育，指导老年人识别药物不良反应，避免错服、漏服。4.1.4老年综合征筛查干预：对≥60岁首诊老年患者常规筛查衰弱，所有住院老年患者常规筛查认知障碍、跌倒、营养不良、尿失禁、慢性疼痛、吞咽障碍、谵妄、压疮8类常见老年综合征，筛查阳性者制定个体化干预方案：如跌倒患者需调整高风险用药、开展平衡训练、指导居家环境改造；衰弱患者需制定营养补充方案和个体化运动计划；认知障碍患者需开展认知训练、指导照料者护理，做到早筛查、早干预，延缓功能衰退。4.1.5双向转诊与延续性管理：建立分级转诊标准，三级医院将病情稳定的老年慢性病患者、术后康复患者转诊至二级医院或基层医疗机构，基层将疑难复杂病例、急危重症患者转诊至上级医院；患者转诊时需完整交接老年综合评估结果、用药方案、干预计划，出院患者72小时内完成首次随访，建立长期健康档案，对接居家护理、长期照护服务，实现服务连续性。4.1.6安宁疗护服务：对预期生存期≤6个月的老年终末期患者，充分尊重患者及家属意愿，提供以症状控制、心理支持、人文关怀为核心的安宁疗护服务，避免不必要的有创抢救，提高终末期老年患者的生存质量。4.2医疗质量管理4.2.1核心制度落实：严格落实十八项医疗质量安全核心制度，结合老年医学服务特点，完善多学科病例讨论制度、转诊交接制度、不良事件上报制度、跌倒/压疮预防管理制度等专项制度。4.2.2质量控制指标：明确老年医学科核心质控指标：①三级医院住院患者老年综合评估开展率≥90%，二级医院≥70%，门诊高危患者评估率≥30%；②用药≥5种老年患者多重用药评估率≥95%；③住院老年患者跌倒发生率≤1‰；④院内获得性压疮发生率≤0.5‰；⑤老年住院患者谵妄发生率≤5%；⑥住院患者医院感染发生率≤10%；⑦老年患者服务满意度≥90%。4.2.3不良事件管理：建立非惩罚性不良事件上报制度，对跌倒、药物不良反应、误吸、压疮等不良事件，定期开展根因分析，优化服务流程，持续改进质量。4.2.4感染防控：针对老年患者免疫功能低下特点，重点加强呼吸道、泌尿道、消化道感染防控，严格落实抗菌药物分级管理制度，提高抗菌药物合理使用水平。5教学与科研管理5.1教学任务：三级医院老年医学科需承担医学生老年医学教学、住院医师规范化培训、老年医学专科医师培训任务，每年定期开展区域内基层老年医师专项技术培训，培训人次不低于20人次；二级医院每年开展不少于4次院内老年医学专项培训，提升医护人员专业能力。5.2人才培养：鼓励医护人员参加国家级、省级老年医学专科培训，目标到2030年，三级医院老年医学科医师专科规范化培训率达到100%，二级医院达到80%以上；每个三级医院老年医学科需培养1-2名省级及以上学科带头人，打造结构合理的专业人才梯队。5.3科研管理：三级医院重点开展老年共病管理、老年综合征早期干预、多重用药安全、认知障碍早期筛查等方向的临床研究，每年至少完成1项以上临床研究，发表核心期刊论文不少于1篇；二级医院及基层医疗机构重点开展适宜技术推广应用研究，鼓励开展辖区老年人群健康流行病学调查，建立区域老年患者健康队列，严格落实患者隐私保护制度，规范科研数据管理。6信息化建设6.1基础信息建设：建立连续整合的老年患者电子健康档案，整合门诊、住院、随访、评估数据，实现不同级别医疗机构信息互联互通，支持双向转诊信息共享。6.2专用信息系统：开发嵌入电子病历的老年综合评估信息化系统，内置标准化评估量表，自动生成评估结果和个体化干预建议，提高评估效率。6.3智慧服务建设：开展老年医学互联网门诊，提供远程咨询、复诊开药、用药指导、远程评估等服务，对接居家养老服务资源，方便行动不便老年患者就医。6.4适老化改造：优化信息系统界面，放大字体、简化操作流程，保留人工服务通道，满足老年患者使用需求。7保障措施7.1组织保障：各级医疗机构需将老年医学科建设纳入医院中长期发展规划，明确分管负责人，落实建设责任；卫生健康行政部门将老年医学科建设纳入医疗机构绩效考核，按照国家要求推进二级以上综合性医院老年医学科设置，到2025年设置率不低于60%，到203