老年人失能预防服务标准培训

老年人失能预防服务标准培训社区养老服务站工作人员专题培训2026年9月课程导览01标准认知失能预防与标准共识02服务内容十大核心服务逐项拆解03流程规范全流程操作规范掌握04实操落地一线场景实操要点05质量保障评价改进与安全底线标准认知失能预防，关口前移认识标准，理解失能预防的核心要义认识标准，理解失能预防的核心要义01为什么要做失能预防失能照护已成为家庭和社会最迫切的民生需求之一。失能预防，是把关口前移到每一个日常。失能预防，是每个一线服务人员都应掌握的日常功课。老龄压力老龄人口持续攀升基数扩大带来长期照料需求失能老年群体规模不断扩大照护需求同步上升失能照护成为最迫切民生需求代价沉重老年人生活质量显著降低家庭照护负担明显加重社会服务成本大幅增加政策导向国家明确失能预防关口前移从"以疾病为中心"转向"以健康为中心"岗位使命守护老年人最宝贵的生活自理能力社区养老服务人员的核心职责核心共识：失能预防不是医生的事，是每个一线服务人员都应掌握的日常功课。什么叫失能、什么叫预防失能定义·判断·评定定义指老年人因生理、心理、疾病等原因，无法独立完成维持日常生活必需的活动判断标准不看得了什么病，核心看

6项基本生活能力进食穿衣洗澡如厕室内移动大小便控制1项及以上无法独立完成，即可评定为失能失能预防定义：针对尚未失能或轻度受损的老年人，开展风险筛查、健康评估、针对性干预和长期随访，延缓功能衰退、降低失能发生率重点对象：身体功能较好或轻度受损的老年人，而不是已经重度失能的老人记住：我们做的是“预防”，服务对象是“还没失能或刚开始失能”的老人。政策标准给我们撑腰2026年2月28日集中发布7项老年健康领域推荐性卫生行业标准2026年9月1日正式施行7项标准统一落地核心标准WS/T878-2026老年人失能预防服务标准核核心标准与评估基础核心《老年人失能预防服务标准》WS/T878-2026｜聚焦身体功能较好或轻度受损的老年人评估《老年人能力评估规范》GB/T42195-2022｜评估基础国标系配套标准体系配套《社区老年人跌倒预防控制技术标准》《老年人认知障碍预防干预技术标准》等，共同构成失能预防的标准体系依据标准不是高高在上的文件，是保护我们规范开展服务的依据。失能风险分成三级风险等级基本特征服务重点低危功能完好，各项指标基本正常健康教育为主，保持功能中危部分指标出现波动，存在慢性病或功能下降苗头加强干预指导，控制危险因素高危多项能力明显下降，跌倒、衰弱风险突出重点干预，必要时转诊先分级、再服务，对的人用对的方法失能程度怎么划分失能程度分级对照失能程度BI指数区间照护提示轻度失能最轻61—89分部分活动需协助，以预防加重为主中度失能31—60分多项活动依赖帮助，需稳定照护重度失能最重≤30分大部分活动完全依赖，需医疗衔接我们的主战场是轻度失能之前，把功夫下在前面。服务内容十项服务，守护功能逐项掌握失能预防的核心服务内容逐项掌握失能预防的核心服务内容02失能预防十大服务内容十大核心服务内容，覆盖失能预防全链条十项服务是一个整体，相互配合才能守住老年人的功能底线。—《老年人失能预防服务标准》评估与教育01老年人功能评估02失能预防健康教育03慢性病及危险因素管理干预与指导04身体活动指导05营养指导06视力功能维护07听力功能维护专项防控08肌肉骨骼疾病防控09衰弱防控10跌倒预防功能评估怎么开展功能评估是失能预防的第一步，围绕四个一级指标展开，共覆盖26个二级指标评估维度包含内容指标数量自理能力进食、穿衣、如厕、洗澡、床椅转移、行走等8项基础运动能力平地行走、上下楼梯、站立平衡、床上翻身等4项精神状态记忆、理解、情绪、行为等9项感知觉与社会参与视力、听力、沟通、社会交往等5项评估人员配置评估时需

2名人员

同时在场其中至少

1人具备医护背景人员医护背景评估更新机制评估结果一般

12个月

更新一次身体状况明显变化时可申请即时评估12个月评估结果对应五个等级依据国标《老年人能力评估规范》（GB/T42195-2022），评估结果分为五个等级等级基本特征服务衔接能力完好完全自理日常生活完全自理健康教育、保持功能轻度受损轻度失能部分活动需辅助预防干预、延缓进展中度受损中度失能多项活动依赖帮助强化照护、防加重重度受损重度失能大部分活动完全依赖专业照护、医疗衔接完全丧失完全失能完全无法自理长期照护、安宁关怀要点评估结果直接决定老人应该接受什么级别的服务，不能凭感觉判断。健康教育与慢性病管理失能预防健康教育用老人听得懂的话宣传功能评估的意义，鼓励老人主动参与评估和预防活动可通过讲座、海报张贴、面对面讲解等多种方式开展慢性病及危险因素管理高血压、糖尿病等慢性病是失能的重要推手，要协助老人规律监测、按时服药、定期随访对血压、血糖等指标异常的老人，及时提醒并协助联系医生一线服务中要关注老人用药是否规律、有没有自行停药或加药的情况老人懂一点，子女帮一点，我们顶一点，功能才守得住。身体活动指导怎么做身体活动指导要

因人而异，根据老人活动能力选择合适的方式和强度重点重点锻炼

平衡能力、下肢力量、协调性，这三项与跌倒和失能关系最密切易上手推荐易上手的方式：抬腿练习、扶墙站立、原地踏步、缓慢行走指导指导时注意

动作分解、放慢语速，让老人看得清、跟得上频率每次活动时长不追求长，贵在坚持，鼓励老人每天动一动安全发现老人活动时出现头晕、气促、明显疼痛，要立即停止并协助休息不是要让老人成为运动员，而是帮他们

保住自己穿衣吃饭的能力营养指导守住底气65—79岁20–26.9宜保持的BMI区间80岁及以上22–26.9宜保持的BMI区间失能隐患营养不良直接导致肌肉流失、力量下降食观察注意老人吃饭情况：食欲好不好、咀嚼吞咽是否困难、体重有没有明显下降建议饮食通俗实用：保证每天有蛋、奶、肉或豆制品，主食粗细搭配，蔬菜水果不缺重点关注独居、节俭老人，是否长期凑合吃、营养单一吃得好，肌肉才留得住；肌肉留得住，人才站得稳。守住视力和听力功能感官功能是生活安全的第一道屏障视力功能维护3项定期检查视力提醒老人定期检查视力，及时更换合适的眼镜保持光线充足居家环境保持光线充足，夜间留小夜灯观察异常发现老人看东西眯眼、凑近、经常磕碰，要及时记录并提醒家属听力功能维护3项关注听力变化提醒老人及家属关注听力变化，必要时佩戴助听设备放慢语速面对面与老人交流时放慢语速、面对面，确保老人看清楚口型发现异常发现老人经常听不见敲门、电话，要让家属知晓防范肌肉骨骼和衰弱问题力量与功能的双重守护肌肉骨骼疾病防控关注常见问题关节疼痛、腰腿不适，避免因疼痛而长期不动循序渐进活动在无痛或微痛范围内增加活动量防寒保暖减少跌倒和扭伤机会衰弱防控识别衰弱表现容易疲劳、走路变慢、体重下降、握力减弱及时纳入关注发现苗头列入重点关注名单可干预可逆转适度活动、加强营养、规律随访可延缓早期衰弱跌倒预防是重中之重跌倒是老年人意外伤害和失能的最主要诱因之一，必须天天讲、处处防常见跌倒风险地面湿滑·光线不足·家具挡路·鞋子不合脚·起身过猛一次跌倒可能让老人从此离不开床，防跌倒就是防失能。常见跌倒风险5项地面湿滑光线不足家具挡路鞋子不合脚起身过猛预防要点提醒老人穿防滑合脚的鞋，起身、转身动作要慢建议在卫生间、床边加装扶手，保持地面干燥居家照明要充足，夜间起床先开灯重点防护对象有跌倒史或步态不稳的老人流程规范流程清晰，操作有据掌握从筛查到随访的全流程规范掌握从筛查到随访的全流程规范03失能预防全流程六个环节顺序环节核心动作1咨询接待了解基本情况与需求2能力评估按规定开展功能评估3签订服务协议明确服务内容与边界4服务准备确定计划、备好工具5服务实施按计划提供分级服务6评价与改进记录效果、持续优化六个标准环节失能预防服务从接触到执行依据《居家养老上门服务基本规范》（GB/T43153-2023）流程的意义是保护老人，也保护服务人员。第一步：咨询接待准确摸排咨询接待是整个服务链条的信息起点信息准不准，决定后续服务对不对。咨询接待要点5项主动了解老人年龄、健康基本情况、日常自理能力、居住环境、家庭照护情况关键信息记录清楚联系人与电话、既往跌倒史、用药情况沟通态度耐心、尊重避免老人产生"被检查、被评估"的压力表达能力有限同时向家属或照护者核实情况特殊情况标记独居、近期消瘦、明显行动困难多问一句、多记一笔，后面就少一分风险。第二步：筛查与分级评定操作要点选择安静、光线充足的环境，避免老人分心逐项询问并请老人实际演示动作，如起身、行走一小段老人状态不佳时不要勉强，可另约时间完成记录要客观，写清“能做什么、到什么程度、需要什么帮助”风险分级评定完成后按

低危/中危/高危

分级评估要较真，但态度要亲和。筛查评定依据标准化评估工具核心原则不能凭印象打分常用工具巴氏指数评定量表、认知功能筛查表、营养状况简易量表、跌倒风险评估表巴氏指数认知筛查营养量表跌倒评估第三步：签订协议定边界丑话说在前，服务才顺畅。协议必备要素4项服务内容、频次和时长双方的权利与义务服务中可能涉及的风险及注意事项费用相关约定（如适用）签订沟通要点3项签订前向老人和家属讲清楚：提供什么服务、不提供什么服务理解能力有限的老人，务必请家属或监护人共同参与并签字确认协议一式两份或按规定存档，后续服务有据可查签订服务协议是服务规范化的重要环节，不能省略。VS第四步：备好工具再上门服务准备做得充分，上门服务才能顺畅专业评估类工具6项血压计、血糖仪、腰围尺、握力计、步速测量工具、各类评估量表指导类工具4项弹力带、平衡垫、认知训练卡片、益智游戏道具便携记录材料通讯设备需一并备齐出门前检查老人基本信息与本次服务目标是否清楚工具是否齐全、电量是否充足着装是否整洁、工牌是否佩戴交通安排与上门时间是否已与家属确认准备十分钟，服务更从容。第五步：服务实施分层做按照风险分级，服务实施要做到分层分类风险等级服务内容重点服务频次参考低危健康教育、身体活动指导、定期随访较低频次，以保持为主中危针对性干预、慢性病协同管理、防跌倒指导定期高频关注高危重点多维度干预、家庭照护者指导、必要时转诊重点跟踪，及时评估服务实施的操作要领每次服务先问近期变化：身体感觉如何、有没有跌倒或不适干预中根据老人的实际反应及时调整强度和方式服务结束前，与老人确认“今天做了什么、回家要注意什么”分层不是区别对待，是把力气用在最需要的地方。服务记录与动态随访记得全、记得真，服务才能越做越好。服务记录要记得全、记得真，才能做好动态管理与随访。每12个月重新评估一次即时评估明显健康变化时申请风险升级及时调整计划并上报记记录要求及时记录每次服务完成后都要记录，不能事后补记或凭记忆填写如实填写数据要如实填写，不能美化或遗漏一人一档建立一人一档，进行动态管理点记录要点服务时间、服务内容、老人状态、异常情况、下一步建议随访规范无特殊变化时每12个月重新评估一次；出现明显健康变化时申请即时评估；发现风险升级的，要及时调整服务计划并上报实操落地一线场景，学以致用把标准变成每天都能做对的动作把标准变成每天都能做对的动作04身体活动指导现场要领安全第一、量力而行指导老人运动，安全为先——动作选稳、强度适中、全程观察。老人运动要的是“稳”，不是“猛”。活动前先问，不适不安排血压异常波动、头晕、胸闷时暂停活动动作选稳不选难优先选择坐姿或扶稳状态下的动作，降低跌倒风险三个基础动作示例坐姿抬腿：交替抬腿10次为一组·扶墙站立：脚跟抬起再放下·原地踏步：扶稳椅背缓慢交替抬脚示范要分解、慢速用老人听得懂的语言描述强度以“稍感用力、能正常说话”为宜不追求大汗淋漓全程观察面色和呼吸出现不适应立即停止防跌倒居家环境排查卫生间3项地面是否湿滑、有无防滑垫坐便器旁有无扶手洗澡处是否有稳固支撑卧室3项床边有无扶手或可借力物体夜间起身能否方便开灯地面有无散落衣物、电线过道与楼梯3项通道是否通畅、照明是否充足台阶边缘是否清晰可见扶手是否牢固营养与进食实操注意1吃得下观察每餐进食量是否明显减少、有没有长期食欲不振建议食物制作要软烂适度，兼顾营养与吞咽安全提醒发现体重短期内明显下降，要记录并提醒家属或联系医生2嚼得动观察有没有因牙齿问题回避肉类、蔬菜等食物建议有呛咳风险的老人，进食时保持坐直、小口慢咽提醒发现体重短期内明显下降，要记录并提醒家属或联系医生3咽得顺观察喝水、吃饭是否频繁呛咳建议鼓励老人多摄入优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆腐等提醒发现体重短期内明显下降，要记录并提醒家属或联系医生上门服务的敲门行动主动上门是基层失能预防最有效的触达方式老人出不了门，我们就敲门进去。主动上门是基层失能预防最有效的触达方式。贵州·基层失能预防实践贵州“健康敲门行动”12万名65岁及以上失能老年人提供免费上门服务上门开展失能等级评估与老年健康评估提供血压、血糖检测及健康教育指导给予康复护理、防跌倒、营养心理等综合指导为有治疗需求的老人开通绿色就诊通道重点优先覆盖重度失能80岁以上特困和低保与老人沟通的耐心法则沟通到位服务才能落地，失能预防需要老人配合行动—与老人沟通的耐心法则沟通五法则5项放慢语速老人听力、理解速度下降，慢慢讲、讲清楚面对面讲话让老人能看到口型，减少误听一次讲一件事不要一次给太多信息，分摊到每次服务中反复强化多用鼓励代替指责老人做得不好时，先说“有进步”，再给建议尊重老人意愿不强求、不命令，商量着来与家属沟通同样重要，家属支持是老人坚持的重要动力一句暖心话，胜过千条条理。质量保障持续改进，安全第一守住服务质量与安全的底线守住服务质量与安全的底线05服务质量评价与改进质量不是检查出来的，是一点点改进出来的。评价→改进→再评价，形成闭环机制第1环评价多种评价形式并行自我评价、服务对象评价、第三方评价

多种形式并行。第2环关注维度评价关注三个维度老人功能状况有没有改善或保持老人及家属对服务的满意度服务流程有没有漏项、记录是否完整第3环改进问题整改与主动复盘对评价中发现的问题，要

建立台账、明确整改。一线人员要养成