慢性肾脏病患者代谢性酸中毒诊治中国专家共识总结2026

慢性肾脏病患者代谢性酸中毒诊治中国专家共识总结2026代谢性酸中毒是慢性肾脏病（CKD）十分常见的并发症，会推动肾脏病进展，还会影响肌肉、骨骼、心血管等多个系统。国内既往缺少完整规范的管理方案，由中国医院协会血液净化中心分会牵头，多学科专家共同制定这份2026版共识，用于指导透析与非透析CKD患者代谢性酸中毒的临床管理。一、疾病定义、分类与诊断共识提出亚临床代谢性酸中毒概念，在肾功能下降早期，体内已经出现酸潴留，但血清碳酸氢根、pH还处在正常范围，这个阶段容易被临床忽略，也是早期干预的切入点。临床诊断慢性代谢性酸中毒，多数情况以血清碳酸氢根＜22 mmol/L作为阈值；腹膜透析患者参考标准略有区别。根据阴离子间隙，可分为阴离子间隙增高型、阴离子间隙正常（高氯性）两类。轻中度酸中毒大多没有特异性症状，重度患者可出现深大呼吸、恶心呕吐、乏力嗜睡，甚至昏迷。临床实操提示：CKD患者一般不常规做动脉血气，优先采集静脉血检测总二氧化碳或者静脉血气；仅在合并心肺疾病等特殊场景，才需要完善动脉血气，同时要做好标本密封、及时送检，避免检测结果出现偏差。二、代谢性酸中毒带来的机体损害推动肾脏病进展：酸中毒可以激活血管紧张素Ⅱ、醛固酮、内皮素1等物质，促进肾脏炎症、纤维化，加快肾功能丢失；对于腹膜透析患者，还会加速残余肾功能衰退。损伤骨骼肌：加快肌肉蛋白分解，激活蛋白降解通路，造成肌肉萎缩、肌力下降，儿童患者还会干扰生长激素作用，影响生长发育。但现有临床试验对碱剂改善肌肉功能的结果不完全一致。影响骨代谢：骨骼参与体内酸碱缓冲，持续酸中毒会抑制成骨细胞、激活破骨细胞，和甲状旁腺激素协同，造成骨流失、骨软化，加重肾性骨病。其他系统影响：可以上调铁调素，参与肾性贫血发生；促进蛋白分解，和营养不良存在关联；还会提升心血管事件、全因死亡的风险。需要注意，不光酸中毒存在风险，过度纠正、出现碱血症同样会增加心血管不良事件风险。三、筛查与监测方案不同CKD分期，监测频率有所区分：CKD G13a：每612个月至少检测1次血清碳酸氢根；CKD G3b5非透析：每36个月至少检测1次，既往有酸中毒或者临近终末期的患者，可以缩短至13个月；透析患者（CKD G5D）：每13个月检测1次，血液透析患者务必采集透析前血标本；如果合并心衰、慢阻肺、肝硬化，建议同步检测血pH；肾移植受者：术后1年每36个月监测，1年后结合肾功能，参照普通CKD患者执行，最少每612个月复查一次。另外，临床遇到CKD合并代谢性酸中毒，需要梳理用药史，ACEI、ARB、SGLT2抑制剂等药物，都有可能加重酸中毒。四、非透析CKD患者的治疗原则共识贯穿宁酸勿碱的治疗原则，不追求过度碱化。膳食干预放在首位：关注膳食净酸负荷。肉类、谷物、蛋类会增加酸负荷；水果、蔬菜、豆类可以降低酸负荷，但需要警惕高钾风险，结合血钾水平调整。推荐成人蛋白摄入维持0.8 g/(kg·d)，不建议过高蛋白饮食。药物干预时机：血清总二氧化碳＜18 mmol/L启动碱治疗；低于15 mmol/L需要评估静脉补碱甚至透析。理想碳酸氢根目标维持在2426 mmol/L，不追求过高。常用药物选择：首选口服碳酸氢钠，起始剂量12 g/d，分23次服用，根据结果逐步调整。使用过程严格限钠，防范容量超负荷、血压升高。枸橼酸钠也可选用，但肝功能受损患者慎用。合并高钾血症的患者，降钾可优先选用环硅酸锆钠，该药同时有提升碳酸氢根的作用。五、透析患者的个体化处理血液透析患者不建议依靠单次化验结果调整透析液，需要连续3次以上监测评估再做处方改动。多数患者透析液缓冲液不超过37 mmol/L，调整幅度一次控制在23 mmol/L；透析前总二氧化碳目标维持1924 mmol/L；警惕透析后碱血症风险，碱中毒会诱发心律失常、血流动力学不稳定、血管钙化；干预手段包含营养调整、口服碳酸氢钠、调整透析剂量与透析液配方，禁止过快、过度纠正酸中毒，尤其诱导透析阶段。腹膜透析患者优先保证透析充分性，充分透析本身即可改善酸中毒；透析充分前提下仍存在酸中毒，可口服碳酸氢钠；重视保护残余肾功能，残余肾可辅助维持酸碱平衡；选择磷结合剂时，尽量少用盐酸司维拉姆，优先选择碳酸司维拉姆；各类缓冲剂型腹膜透析液均可纠正酸中毒；氨基酸透析液建议每日最多使用1袋，使用期间严密监测酸碱指标。六、小结慢性代谢性酸中毒贯穿CKD多个分期，从早期就会对肾脏、骨骼、肌肉、心血管产生持续损伤。这份共识兼顾国内临床实际，区分非透析、血液