各科医院感染管理与消毒隔离制度

各科医院感染管理与消毒隔离制度临床、医技各科室须严格落实医院感染管理主体责任，将消毒隔离核心要求贯穿诊疗活动全流程、各环节，建立科主任、护士长双牵头的科室感控管理小组，明确1名经过市级以上感控专项培训并考核合格的专职感控医师、1名专职感控护士作为感控督导员，每月至少开展2次科室感控风险排查，覆盖诊疗操作、环境消杀、器械处置、职业防护、医疗废物管理全维度，建立问题台账实行销号管理，排查记录、整改佐证材料留存期不得少于3年。各科室每季度组织全体在岗人员（含进修、实习、规培、后勤外包人员）开展院感防控知识与消毒隔离技能培训，新入职人员必须完成不少于8学时的院感岗前培训并考核合格后方可上岗，培训内容涵盖手卫生规范、无菌技术操作、常见传染病防控、职业暴露应急处置、重点部位感染防控要点等，结合科室诊疗特点针对性设置实操演练环节，确保所有人员熟练掌握消毒隔离核心要求。普通内科、外科、妇科、儿科等非重点监护病区须严格执行功能分区管理，在病房区域明确划分清洁区（医护办公室、治疗室、配餐室、值班室）、潜在污染区（护士站、走廊、患者出院处置室）、污染区（病房、污物间、卫生间），各区间设置明确标识，人流、物流按照洁污分流原则通行，避免洁污交叉。所有病区须按照标准配齐手卫生设施，每间病房床旁、治疗车、换药车、护理车、污物间门口、电梯口均须配备有效期内的速干手消毒剂，洗手池全部采用非手触式水龙头开关，配备一次性干手纸巾，严禁在诊疗区域配置公共毛巾、重复使用的棉质干手巾，科室感控督导员每月抽查医务人员手卫生依从性，抽查比例覆盖所有班次、所有岗位人员，手卫生依从率不得低于95%，手卫生正确率不得低于90%。患者入院时须完成感染性疾病筛查，对存在经空气、飞沫、接触传播风险的感染性疾病患者，第一时间按照传播途径落实隔离措施，在病房床头、病历夹上粘贴对应颜色的隔离标识：空气传播隔离采用黄色标识，患者安置在具备通风条件的单间病房，医务人员进入时佩戴医用防护口罩；飞沫传播隔离采用粉色标识，患者安置在单间或同种病原患者同室安置，床间距不小于1.2米，医务人员近距离接触时佩戴外科口罩；接触传播隔离采用蓝色标识，尽量安置单间病房，限制患者活动范围，医务人员接触患者血液、体液、分泌物时佩戴手套，必要时穿隔离衣。对多重耐药菌感染或定植患者，须在接到检验科预警报告后1小时内落实接触隔离措施，严禁将其与存在气管插管、深静脉置管、开放伤口、免疫功能低下的高危患者安置在同一病室，患者诊疗用品专人专用，无法专人专用的轮椅、平车、心电图机、血压计等设备，使用后立即采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒后方可用于其他患者。病区日常环境清洁消毒采用湿式清扫方式，床栏、床头桌、呼叫按钮、监护仪按键、门把手、输液泵等高频接触表面，每日采用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，遇患者血液、体液、分泌物、排泄物污染时，立即用吸水材料覆盖污染物，采用2000mg/L含氯消毒剂喷洒作用30分钟后再清理擦拭，消毒范围从污染外围向中心区域覆盖。地面每日采用500mg/L含氯消毒剂湿式拖拭2次，有明显污染时随时消毒。患者使用的床单元在出院、转科、死亡后须完成终末消毒，床垫、枕芯、被褥采用床单元臭氧消毒机或紫外线照射设备进行30分钟以上的密闭消毒，床架、床栏、床头柜采用1000mg/L含氯消毒剂全面擦拭，被服全部撤换送洗，严禁在病房、走廊、电梯间等公共区域清点污染被服。病区治疗室、换药室须严格区分清洁区与污染区，无菌物品按照灭菌日期依次摆放，存放位置离墙5cm、离顶50cm、离地面20cm，存放环境温度保持在24℃以下、相对湿度低于70%，过期或包装破损的无菌物品严禁使用；开启的无菌溶液有效期为24小时，干罐存放的无菌持物钳有效期为4小时，抽出的药液、开启的静脉输注无菌液体有效期为2小时，醇类皮肤消毒剂开启后标注开启日期与失效时间，有效期不超过7天，速干手消毒剂开启后有效期不超过30天。治疗室、换药室每日采用空气消毒机或紫外线灯进行空气消毒2次，每次不少于1小时，紫外线灯每半年开展一次辐照强度监测，辐照强度低于70μW/cm²时立即更换；每月开展一次空气、物表、医务人员手的微生物监测，空气菌落数不得超过4CFU/（15min·直径9cm平皿），物表菌落数不得超过5CFU/cm²，医务人员手菌落数不得超过10CFU/cm²，且不得检出金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等致病菌。手术室须严格按照功能流程划分为非限制区、半限制区、限制区，三区间设置实体物理屏障与明显标识，分别设置医务人员通道、患者通道、无菌物品通道、污染物品通道，所有人员、物品按照洁污单向流程通行，严禁逆向穿越。进入限制区的人员必须更换手术室专用洗手衣、裤、鞋，佩戴一次性帽子、外科口罩，帽子完全遮盖头发，口罩严密遮盖口鼻，更换的个人衣物不得带入限制区；患有呼吸道感染、皮肤化脓性感染、渗出性皮肤病的人员严禁进入手术限制区。手术人员开展外科手消毒时严格遵循操作规范，消毒范围覆盖指尖到上臂下1/3区域，消毒完成后保持拱手姿势，严禁触碰未灭菌物品，术中手套发生破损、穿刺时须立即脱去破损手套，重新进行手消毒后更换无菌手套。手术患者术前皮肤准备安排在手术当日进行，尽量避免剃毛，确需去除毛发时采用剪毛方式，防止损伤皮肤屏障；术前30分钟至1小时内预防性使用抗菌药物，手术时长超过3小时或术中出血量超过1500ml时追加一剂抗菌药物。手术间按照手术类型分级安排，无菌手术安排在Ⅰ级、Ⅱ级洁净手术间，污染手术、感染手术安排在Ⅲ级、Ⅳ级手术间，经空气传播的传染病患者手术必须安排在负压手术间，负压值稳定维持在-5Pa至-10Pa之间；连台手术之间间隔不少于30分钟，完成环境物表擦拭、空气净化处置后方可接入下一台手术，接台顺序遵循无菌手术-清洁手术-污染手术-感染手术的原则，特殊感染手术不得安排接台。所有进入人体无菌组织、器官、腔隙的手术器械必须达到灭菌水平，耐热耐湿器械首选压力蒸汽灭菌，不耐热不耐湿的精密器械采用低温等离子或环氧乙烷灭菌，严禁将戊二醛浸泡灭菌作为常规器械灭菌方式；灭菌器械包外标注包名、灭菌日期、失效日期、灭菌器编号、锅次、操作者信息，包内放置化学指示卡，每锅次灭菌开展物理参数、化学指示物监测，每周开展一次生物监测，植入类手术器械必须每批次开展生物监测，结果合格后方可发放使用。手术过程中严格执行无菌操作规范，无菌器械台铺设4层以上无菌单，无菌单下垂边缘距离台面不少于30cm，台面以上区域为无菌区，台面以下视为污染区域严禁触碰；每个手术间参观人员不得超过2人，参观人员与手术操作人员距离不少于30cm，严禁在手术间内随意穿行、跨手术间走动。感染手术结束后，产生的医疗废物采用双层黄色医疗废物袋封装，标注感染性疾病类型，由专人转运处置；手术间物表采用1000mg/L至2000mg/L含氯消毒剂全面擦拭，空气采用循环风消毒机持续消毒2小时，完成终末消毒并监测合格后方可再次使用。重症医学科须设置足够数量的单间隔离病房，每张病床使用面积不少于15平方米，床间距不少于1.5米，隔离病房配备独立卫生间与专用诊疗设备，每床旁配备速干手消毒剂。所有进入重症医学科的人员须更换专用工作服、换鞋、佩戴帽子口罩，严格执行手卫生规范；严格控制探视人员数量与探视时长，每名患者每次探视人员不超过1人，时长不超过30分钟，探视人员须穿隔离衣、佩戴外科口罩、完成手消毒后方可进入病室，存在呼吸道感染、腹泻等传染性症状的人员严禁探视。患者入住重症医学科后48小时内完成鼻拭子、肛拭子多重耐药菌定植筛查，后续每周开展一次常规筛查，发现多重耐药菌感染或定植患者立即落实接触隔离措施。侵入性操作相关感染防控作为重症医学科感控管理核心，须严格落实三个重点部位感染防控措施：呼吸机相关肺炎防控方面，无禁忌证患者常规抬高床头30°至45°，每日评估撤机指征尽早拔管，采用密闭式吸痰装置，定期开展声门下吸引，每6小时采用氯己定含漱液开展口腔护理，呼吸机管路每周更换一次，有可见污染时立即更换，管路集水杯置于管路最低位置，及时倾倒冷凝水，严禁冷凝水倒流入患者气道；导管相关血流感染防控方面，置管操作时落实最大无菌屏障，铺覆盖患者全身的大无菌单，操作人员佩戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣，首选锁骨下静脉作为置管部位，尽量避免股静脉置管，置管部位采用氯己定醇消毒剂充分消毒待干后穿刺，每日评估导管留置必要性，尽早拔管，输液接头每次使用前用75%酒精棉片用力擦拭15秒以上，无菌透明敷料每7天更换一次，纱布敷料每2天更换一次，敷料出现潮湿、松动、污染时立即更换；导尿管相关尿路感染防控方面，留置导尿时严格执行无菌操作，选择适合患者尿道直径的导尿管，妥善固定管路保持引流系统密闭，引流袋位置低于膀胱水平避免尿液反流，每日评估导尿管留置必要性尽早拔管，不常规开展膀胱冲洗，每日清洁尿道口2次。重症医学科高频接触物表包括床栏、监护仪面板、呼吸机按键、输液泵、门把手等，每日采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭3次，收治多重耐药菌感染患者时增加至每4小时擦拭一次；复用医疗器械包括喉镜、雾化器、呼吸囊等全部送消毒供应中心集中处置，严禁在病室内自行清洗消毒复用器械；采用动态空气消毒机持续开展空气消毒，每月开展空气、物表、手微生物监测，出现多重耐药菌环境检出时每周开展一次环境采样，直到连续两次采样阴性为止。新生儿科（含新生儿重症监护室）须划分新生儿普通病室、早产儿病室、隔离病室、配奶室、沐浴室、治疗室，各区域边界清晰流程合理，普通病室每床使用面积不少于3平方米，床间距不少于1米，新生儿重症监护室每床使用面积不少于6平方米，隔离病室设置独立进出通道，配备专用诊疗用品。进入新生儿科的工作人员必须更换科室专用工作服、鞋、帽子，佩戴外科口罩，严格执行手卫生规范，非科室工作人员未经批准严禁进入；所有工作人员每年开展一次健康体检，患有呼吸道感染、感染性腹泻、皮肤化脓性感染、活动性肺结核等传染性疾病时，立即调离新生儿诊疗岗位，待痊愈后经院感科评估合格方可返岗。新生儿入院时立即开展感染风险筛查，存在皮肤感染、腹泻、传染性疾病的患儿第一时间转入隔离病室，落实对应隔离措施；新生儿使用的暖箱、蓝光箱每日开展清洁消毒，箱内湿化液全部使用无菌水，每日更换，暖箱出风口、操作窗口、内壁每日采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，患儿出箱后开展终末消毒，连续使用的暖箱每周更换一次并开展彻底消毒，使用中的暖箱每月开展一次物表采样，不得检出致病菌。配奶室保持清洁干燥，配奶用具一用一灭菌，配奶前工作人员严格执行手卫生、佩戴口罩，奶粉现配现用，剩余奶液立即丢弃严禁留存，配奶台每次使用前后采用500mg/L含氯消毒剂擦拭。新生儿沐浴时严格执行一人一巾一带，沐浴垫、沐浴池一人一用一消毒，按照先非感染患儿、后感染患儿的顺序安排沐浴，沐浴用品专人专用严禁交叉使用。开展脐静脉置管、经外周静脉置入中心静脉导管等侵入性操作时严格执行无菌操作规范，结合新生儿胎龄、皮肤敏感程度选择合适的皮肤消毒剂，每日评估导管留置必要性尽早拔管；新生儿使用的呼吸机管路、雾化装置一用一消毒，及时倾倒管路冷凝水防止反流。日常监测中发现3例及以上同种病原导致的新生儿感染病例时，须第一时间上报院感科，立即启动聚集性疫情处置流程，开展流行病学调查排查感染源与传播途径，落实环境消杀、接触隔离、人员管控等措施，坚决防控交叉感染扩散。消毒供应中心是全院复用器械消毒灭菌的核心部门，须严格划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，三区间设置实体屏障，区域间气流方向从无菌物品存放区流向检查包装及灭菌区再流向去污区，相邻区域压差维持在5Pa至10Pa，人员、物品按照污洁分流原则单向通行，严禁逆向流动。工作人员须经过消毒供应专业专项培训，熟练掌握各类器械清洗、消毒、灭菌操作流程与职业防护要求，进入不同区域时更换对应区域的工作服、鞋具，在去污区操作时佩戴防水围裙、护目镜、双层手套、医用防护口罩，做好个人防护。临床科室使用后的复用器械全部置于密闭转运箱内，由消毒供应中心专人密闭回收，严禁在诊疗场所、公共区域清点污染器械；器械运送到去污区后立即分类处置，锐利器械、精密显微器械单独放置防止损坏，清洗流程严格遵循预处理-多酶清洗-漂洗-终末漂洗-消毒-干燥的步骤，精密器械采用手工清洗方式，管腔类器械采用高压水枪、高压气枪冲洗管腔内壁，结合超声清洗去除附着的生物膜，清洗完成后采用带光源放大镜逐件检查器械表面、关节、齿槽、管腔部位，发现残留污物、锈迹、血渍的器械返回重新清洗。检查合格的器械按照器械包清单规范装配，包内放置化学指示卡，包外粘贴化学指示胶带，标注器械包名称、灭菌日期、失效日期、灭菌器编号、锅次、操作者信息，包装材料选择符合灭菌要求的医用包装材料，纺织品包装一用一清洗，无破损无污渍，纸塑包装封口宽度不少于6mm，密封严密。根据器械材质选择匹配的灭菌方式，耐热耐湿器械首选压力蒸汽灭菌，灭菌过程全程监测物理参数，每批次开展化学指示物监测，每周开展生物监测；快速压力蒸汽灭菌仅限应急手术器械使用，不得作为常规灭菌方式。灭菌完成后的物品冷却30分钟以上，检查包装无破损、无潮湿、化学指示物变色合格后，移入无菌物品存放区按照失效日期依次摆放，严格遵循先进先出原则发放，发放前再次核查包装完整性与指示物变色情况，不合格的无菌物品严禁发放至临床科室。外来手术器械、植入物全部纳入消毒供应中心统一管理，经医院招标准入的外来器械在手术前送达消毒供应中心，按照标准流程完成清洗、包装、灭菌，植入物每批次开展生物监测，结果合格后方可发放，严禁手术医师自行携带未经过消毒供应中心规范处置的外来器械进入手术室使用。口腔科诊疗区域每台牙科综合治疗椅使用面积不少于6平方米，椅间距不少于1.5米，划分独立的器械清洗消毒区、无菌物品存放区，每台诊疗椅旁配备速干手消毒剂。医务人员开展诊疗操作时严格落实标准预防措施，佩戴帽子、外科口罩、护目镜、一次性手套，每诊疗一名患者更换一副手套，更换手套后严格执行手卫生，严禁佩戴手套触碰电脑键盘、病历、门把手等公共物品。所有进入患者口腔的诊疗器械严格执行“一人一用一消毒/灭菌”要求，接触患者破损黏膜、血液、进入牙周组织或牙髓的器械包括拔牙钳、牙挺、车针、根管扩大针、牙周刮治器等必须达到灭菌水平；接触患者完整黏膜的器械包括口镜、探针、印模托盘等必须达到高水平消毒；一次性口腔诊疗器械包括一次性检查盘、一次性注射器、一次性车针等严禁重复使用，使用后按照损伤性、感染性医疗废物分类处置。复用口腔器械全部在专用清洗消毒间集中处置，严格按照回收-多酶清洗-超声震荡-漂洗-消毒-干燥-灭菌/高水平消毒-储存的流程操作，高速、低速牙科手机使用后先进行手工注油养护，再进入清洗灭菌流程，首选压力蒸汽灭菌，严禁采用戊二醛浸泡方式消毒牙科手机。诊疗过程中，牙科治疗椅灯把手、扶手、操作台面、痰盂开关等高频接触部位，每诊疗一名患者后采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，痰盂内痰液经1000mg/L含氯消毒剂作用30分钟后排入下水道；制取的印模、加工完成的义齿送回临床使用前必须经过中水平以上消毒，防止病原微生物交叉传播；牙科综合治疗台独立储水罐使用无菌水，每日诊疗结束后持续冲洗水路2分钟，每周开展一次治疗台出水微生物监测，出水菌落数不得超过100CFU/ml。内镜中心划分诊疗区、清洗消毒区、无菌物品存放区、候诊区，清洗消毒区分设胃镜、肠镜专用清洗槽，十二指肠镜设置独立清洗消毒槽，每个清洗槽标注用途严禁混用。所有内镜诊疗、清洗消毒人员须经过内镜清洗消毒专项培训并考核合格后方可上岗，诊疗操作时严格落实标准预防措施，佩戴帽子、口罩、护目镜、手套、隔离衣，每诊疗一名患者更换手套并执行手卫生。内镜按照侵入风险等级落实消毒灭菌要求，进入人体无菌组织的内镜包括腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜等必须达到灭菌水平；接触患者消化道、呼吸道黏膜的内镜包括胃镜、肠镜、支气管镜等必须达到高水平消毒；一次性内镜附件包括活检钳、细胞刷、切开刀、导丝等严禁重复使用，使用后按照医疗废物处置。内镜清洗消毒严格遵循测漏-初洗-多酶清洗-漂洗-高水平消毒/灭菌-终末漂洗-干燥的流程，根据内镜类型选择合规的消毒剂，采用2%戊二醛、过氧乙酸、邻苯二甲醛等高水平消毒剂时，每日使用前监测消毒剂浓度，严格按照说明书要求保证足够的消毒作用时间；消毒后的内镜每季度开展一次生物学监测，菌落数不超过20CFU/件且不得检出致病菌，灭菌内镜每月开展生物学监测，无菌生长为合格。内镜消毒完成后悬挂在洁净干燥的专用储镜柜内，镜身垂直放置，弯角旋钮置于自由位，储镜柜每周清洁消毒一次。接诊已知存在结核分枝杆菌、多重耐药菌、艾滋病毒、乙肝病毒感染的患者时，将其诊疗安排在当日最后时段，使用后的内镜延长消毒时间或采用灭菌水平处置，诊疗完成后对诊疗床、设备表面开展终末消毒。急诊科入口处设置规范的预检分诊点，配备隔离诊室、隔离抢救室与独立转运通道，对所有就诊患者开展体温监测、症状排查与流行病学史问询，发现疑似传染病患者立即引导至隔离诊室，按照规范流程上报并转送至对应诊疗区域，严禁疑似传染病患者与普通患者共用诊疗通道。普通门诊严格执行“一医一患一诊室”要求，诊室每日自然通风2次每次不少于30分钟，诊桌、诊椅、检查床等表面每日采用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，挂号机、缴费机、电梯按钮等公共高频接触部位每2小时擦拭消毒一次；急诊科抢救器械、物品定人管理、定点放置、定期消毒，抢救车内无菌物品在有效期内，吸氧装置、负压吸引管路一人一用一消毒，湿化瓶使用无菌水每日更换。检验科划分清洁区、半污染区、污染区，生物安全柜每年开展性能检测，工作人员操作时佩戴手套、口罩、护目镜，检验后的标本、培养物经高压蒸汽灭菌后按照医疗废物处置，检验操作台每日工作结束后采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，发生标本溢洒时立即用2000mg/L含氯消毒剂覆盖作用30分钟后清理，检验报告单优先采用电子形式推送，纸质报告单消毒后发放，病原微生物菌株、毒株按照生物安全管理规定专人专柜保存，严禁私自带出实验室。放射科、超声科的检查床、设备探头每检查一名患者后采用合规消毒剂擦拭消毒，接触破损皮肤的探头采用一次性无菌隔离套防护，传染病患者检查安排在专门时段，检查完成后开展全面终末消毒。各科室严格落实医疗废物分类收