（新）医院手术室医院感染管理制度2篇

（新）医院手术室医院感染管理制度(2篇）第一篇为规范各级各类手术操作全过程的医院感染防控行为，保障手术患者、手术室医务人员及相关工作人员的职业安全，持续降低手术室相关医院感染发生率，结合《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《医院空气净化管理规范》《手术部（室）医院感染预防与控制规范》等国家行业规范，结合本院实际运行情况制定本制度。手术室建立“科主任-护士长-专职感控护士”三级感染管理架构，成立手术室医院感染管理小组，组长由手术室科主任、护士长共同担任，副组长由高年资主治医师、专职感控护士担任，成员覆盖所有手术医师、麻醉医师、手术室护士、工勤人员，小组核心职责包括：制定符合本院实际的手术室感控实施细则，组织开展感控知识培训与考核，落实日常感控监督与问题整改，开展手术室相关感染监测与数据上报，定期分析感控质量并推进持续改进。感染管理小组每月至少开展1次感控工作例会，梳理当月感控工作中存在的问题，针对问题制定可落地的整改措施；每季度组织1次全员感控培训，内容涵盖最新感控规范、无菌操作技术、特殊感染防控、职业暴露处置等，新入职、新调入手术室的所有工作人员（包括医师、护士、工勤、进修实习人员）必须完成不少于8学时的手术室感控岗前培训，考核合格后方可独立上岗。人员健康管理方面，所有手术室工作人员每年必须完成一次健康体检，排查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、活动性肺结核等传染性疾病，所有工作人员按要求完成疫苗接种，包括乙肝疫苗、流感疫苗、新冠疫苗等；工作人员出现发热、咳嗽、腹泻等感染性症状，或者手部存在开放性伤口未愈合时，不得参与洁净手术操作，进入手术区域必须做好防护，伤口必须使用防水敷料覆盖并佩戴双层手套；患有传染性疾病的工作人员，经评估不符合直接接触手术患者岗位要求的，必须调离手术室一线工作岗位。外来参观、学习人员必须提前向手术室护士长及医务科、感控科提交申请，审批通过后方可进入，每间手术间同时参观人数不得超过2人，参观人员必须严格遵守手术室分区管理要求，全程由指定工作人员带领，不得随意走动、随意触摸手术物品与器械，不得跨越无菌区域，患有感染性疾病的人员禁止进入手术区域。工作人员着装管理严格执行分区要求：进入手术室非洁净区必须更换手术室专用工作服、工作鞋，佩戴一次性帽子、医用外科口罩，头发、口鼻必须完全遮盖；进入准洁净区必须二次换鞋，更换准洁净区专用工作服；进入洁净手术区必须更换手术室专用洗手衣，帽子完全遮盖全部头发、发迹，口罩完全遮盖口鼻，不得佩戴首饰、假指甲、美甲，不得穿戴工作服、工作鞋离开手术区域，外出必须更换外出服与外出鞋。手术室严格执行洁污分流、分区管理要求，明确划分为非洁净区、准洁净区、洁净区三个功能区域，各区域设置清晰的物理隔离与醒目标识，人流、物流严格分开：工作人员从工作人员通道进入，患者从患者专用通道进入，洁净器械、敷料从洁净通道进入，污染器械、医疗废物、术后敷料从污染通道运出，禁止交叉逆流，洁梯、污梯分开使用，禁止污染物品使用洁净电梯转运。空气净化与消毒管理根据手术室级别执行：洁净手术室严格按照洁净级别的要求维护空气净化系统，初级过滤每1个月更换一次，中效过滤每3个月更换一次，高效过滤每2-3年更换一次，或者监测阻力超标时及时更换，每日术前提前30分钟开启净化系统，手术结束后继续运行30分钟后方可关闭，每周对净化系统的回风网进行清洁消毒；非洁净手术室、感染手术间每日术前、术后各进行一次空气消毒，可采用过氧化氢气溶胶喷雾消毒、紫外线照射消毒，紫外线消毒使用强度不低于70μW/cm²，照射时间不少于30分钟，每半年监测一次紫外线强度，不合格及时更换灯管；每月对所有手术间的空气洁净度、菌落数进行监测，洁净手术室监测级别符合设计要求，非洁净手术室菌落总数不超过4CFU/(15min·直径9cm平皿)，监测不合格必须暂停使用，重新进行清洁消毒，复测合格后方可恢复使用。物体表面与地面消毒管理：手术间内所有高频接触表面，包括手术床、器械台、麻醉机、监护仪、门把手、输液架、脚踏凳等，每日术前、术后使用500mg/L的含氯消毒剂进行擦拭消毒，手术过程中发生血液、体液污染时立即消毒，使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭；地面每日术前、术后湿式清扫，使用500mg/L含氯消毒剂拖地，污染时随时消毒，不同手术间清洁工具必须分开使用，标识清楚，用后消毒干燥存放，禁止交叉使用；每周对手术间进行一次全面的彻底清扫消毒，包括天花板、墙面、柜子顶部等隐蔽区域，每月对净化系统的回风口、过滤器进行清洁。所有医疗器械按照危险性分级执行对应的消毒灭菌要求：高度危险性物品，包括手术器械、缝针、穿刺针、植入物等，必须采用压力蒸汽灭菌，不耐热的高度危险性物品采用环氧乙烷灭菌或者低温等离子灭菌，合格后方可使用；中度危险性物品，包括麻醉管道、气管导管、腔镜镜身等，采用高水平消毒或者灭菌；低度危险性物品，包括血压计袖带、监护仪外壳、床头柜等，采用中水平消毒或者低水平消毒。复用手术器械的处理严格执行“先清洗后消毒灭菌”的流程，术后使用后的器械立即用保湿剂保湿，封闭转运至消毒供应中心，由供应室完成分类、手工清洗、机械清洗、干燥、检查保养、包装、灭菌、监测，不合格的包装、湿包、监测不合格的灭菌物品严禁发放到手术室，手术室接收灭菌物品时必须核查包装完整性、干燥度、灭菌标识、有效期、化学指示卡变色情况，确认合格后方可存放使用。一次性使用医疗器械与物品严禁重复使用，一次性物品打开包装后未使用的，按照污染医疗废物处理，不得重新包装灭菌使用，一次性物品存放区必须保持干燥通风，远离污染源，按有效期顺序存放，定期检查，过期、包装破损的一次性物品严禁使用。植入物灭菌必须每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每批次进行生物监测，紧急情况下植入物灭菌可以使用第五类化学指示卡进行监测，监测合格方可使用，生物监测结果出来后留存记录，生物监测不合格必须立即召回已经使用的植入物，跟进患者情况，上报院感科，查找原因整改。手术室必须配备合格的手卫生设施，所有手术间、刷手区都配备非手触式水龙头，配备符合国家要求的外科手消毒剂、速干手消毒剂，配备一次性干手纸巾，禁止重复使用毛巾干手，刷手区的手消毒剂储存容器定期消毒，每周更换清洗一次，开启后的手消毒剂有效期不超过30天。所有手术人员术前必须按照规范完成外科手消毒，术前修剪指甲，指甲长度不超过指尖，去除所有手部饰物，去除手部皮肤的污垢、碎屑，外科手消毒范围从指尖到上臂下1/3，消毒过程中保持手部高于肘部，使水从手部流向肘部，不得倒流，外科手消毒后不得接触污染物品，一旦接触污染物品必须重新进行手消毒；日常操作中严格落实手卫生五个指征：接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境物品后、接触血液体液后必须执行手卫生，手卫生依从性要求达到95%以上。术前患者准备：择期手术患者术前一日完成沐浴，清除皮肤表面的污垢，手术部位皮肤准备优先使用不剃毛策略，仅当手术区域毛发影响手术操作时，于术前即刻使用一次性剪毛刀修剪毛发，禁止使用刀片剃毛，减少皮肤损伤带来的感染风险；择期清洁手术术前根据指南要求预防性使用抗菌药物，给药时间为术前30分钟到2小时，切皮前保证抗菌药物达到有效血药浓度，手术时间超过3小时或者出血量超过1500ml，术中追加一次剂量。术中无菌操作管理：所有手术人员严格遵守无菌操作原则，无菌区域仅限手术人员胸前、腰以上、手术台平面以上的区域，坠落低于手术台平面的器械物品一律视为污染，不得重新使用；无菌铺巾一旦浸湿必须立即加盖无菌巾或者更换，手术过程中手术人员更换位置必须背对背更换，不得跨越无菌区域；手术切口使用无菌保护套进行保护，减少皮肤菌群对切口的污染；术中尽量减少组织损伤，彻底止血，清除坏死组织与异物，关闭切口前用生理盐水冲洗切口，减少残留的血凝块与坏死组织；关闭切口前后严格执行器械、纱布、缝针的清点制度，确认无误后方可关闭切口，防止异物残留。术中体温管理：低体温会增加手术部位感染的风险，所有手术患者术中必须维持中心体温不低于36℃，对于手术时间超过1小时的手术，常规使用加温毯维持体温，输注液体超过1000ml时对液体进行加温，减少低体温的发生。引流管管理：手术切口引流优先选择密闭式引流，保持引流管通畅，定期更换引流装置，严格执行无菌操作，更换引流装置时严格消毒接口部位，引流袋低于切口平面，防止逆流感染，不需要引流时尽早拔除引流管，减少逆行感染的风险。手术室产生的医疗废物严格按照分类要求收集处理，感染性废物、损伤性废物、病理性废物分类放置，锐器必须放入防刺穿防渗漏的锐器盒，锐器盒装满三分之二时立即封闭转运，禁止超量存放；特殊感染性废物必须采用双层黄色医疗废物袋封装，封装口采用鹅颈结式封口，外贴明确的感染性废物标识，标明感染病原体类型，转运过程做好交接登记；可回收的医疗废物按照要求交给有资质的机构处理，禁止私自处理。手术使用后的织物按照污染程度分类放置，清洁织物与污染织物分开，感染性织物放入防渗漏的黄色感染性织物专用袋，密封后交由洗衣房按照规范消毒清洗，特殊感染的织物双层封装，标识清楚，优先采用焚烧处理或者先消毒后清洗。常规开展手术室相关医院感染监测，每月统计手术部位感染发生率，每季度汇总分析，将感染率数据反馈给手术医师，针对感染率偏高的手术类型开展分析整改；开展重点手术目标性监测，对全关节置换术、心脏手术、颅脑手术、脊柱手术等清洁植入物手术开展持续目标性监测，监测时间从术前到术后30天，植入物手术监测延长到术后1年，记录感染发生情况，分析感染危险因素，制定干预措施。定期开展环境微生物监测，每月对空气、物体表面、医务人员手、使用中的消毒剂、灭菌后的医疗器械进行微生物监测，监测频率符合规范要求：洁净手术室每月监测一次，非洁净手术室每季度监测一次，医务人员手每季度监测一次，灭菌物品每锅监测，使用中消毒剂每月监测一次，所有监测结果符合国家规范要求，不合格的立即停产整改，复测合格后方可使用。定期开展手卫生依从性监测，感染管理小组每月随机抽查不同岗位工作人员的手卫生依从性，统计依从率，对依从率偏低的个人与岗位进行针对性培训整改，持续提高手卫生依从性，减少经手传播的感染发生。第二篇本制度针对特殊感染手术、非常规手术场景、职业暴露、监督考核与持续改进等核心环节补充完善手术室感染管理体系，进一步细化感染防控要求，防范交叉感染与暴发事件发生，保障手术诊疗安全。针对朊毒体、气性坏疽、炭疽、多重耐药菌感染、经呼吸道传播的传染性病原体感染等特殊感染手术，严格执行单间隔离手术制度，手术优先安排在负压隔离手术间进行，手术间外张贴醒目的隔离标识，禁止无关人员进出，手术前精简手术间内物品，移除所有不必要的器械、设备、敷料，仅保留本次手术需要的物品，减少污染范围。不同病原体感染手术的消毒处理要求差异明确：针对朊毒体感染患者的手术，使用后的一次性器械、敷料、织物全部采用焚烧处理，复用器械使用后立即浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液中作用60分钟，取出后封闭转运至消毒供应中心重新清洗灭菌，手术间的物体表面、地面使用1mol/L氢氧化钠溶液擦拭，作用15分钟后再用清水清洁，然后采用过氧化氢气溶胶熏蒸进行终末消毒，空气排放经过高效过滤后方可排出；针对气性坏疽、炭疽等芽孢感染患者的手术，使用后的复用器械使用2000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后再转运清洗灭菌，一次性物品用后双层封装焚烧处理，环境表面使用2000mg/L含氯消毒剂擦拭，空气采用过氧化氢熏蒸消毒；针对多重耐药菌感染或定植患者的手术，手术安排在当日手术的最后一台进行，术后对手术间所有物体表面、空气进行终末消毒，医务人员接触患者后严格执行手卫生，器械物品单独处理消毒，防止交叉传播；针对经呼吸道传播的传染性病原体感染手术，参与手术的所有医务人员按照要求落实分级防护，佩戴N95及以上级别口罩、护目镜或者防护面屏，穿一次性隔离衣或者防护服，戴双层手套，手术过程中关闭手术间门，维持负压手术间负压值在-5Pa~-15Pa之间，术前提前30分钟开启负压，术后继续运行30分钟后方可进行终末消毒。特殊感染手术过程中严格控制人员数量，禁止参观人员进入，参与手术的人员不得随意进出手术间，所有物品进出手术间必须做好消毒隔离，术后所有参与手术的医务人员离开手术间前，按规范脱卸防护用品，完成手消毒后方可离开，手术间必须进行终末消毒，所有使用后的物品全部按要求处理，合格后方可再次安排手术。急诊手术因术前准备时间短、患者病情复杂、感染危险因素多，感染防控风险高于择期手术，必须执行专项感染防控要求：急诊患者接入手术室前，手术室护士必须快速评估患者的感染风险，询问既往传染病史、感染病史，查看术前检验结果，明确是否存在开放性伤口、坏死组织、消化道穿孔等污染情况，提前做好相应的防护与消毒准备。急诊外伤手术术前尽早彻底清理伤口，去除伤口内的异物、坏死组织、血凝块，用大量生理盐水反复冲洗，根据创伤污染情况预防性使用抗菌药物，无法在术前30分钟给药的，切开皮肤后1小时内完成给药，保证抗菌药物的预防效果；污染急诊手术比如消化道穿孔、阑尾穿孔、结直肠手术，术中充分冲洗腹腔或者切口，放置通畅的引流，术后尽早拔出引流管，减少感染风险；怀疑或者确认传染病感染的急诊手术，按照特殊感染手术的要求落实隔离防控，术后做好终末消毒。急诊术后使用后的污染器械，先采用1000mg/L含氯消毒剂进行预处理消毒，然后再转运至消毒供应中心进行清洗灭菌，防止污染转运通道与工作人员。外来器械与植入物是手术室感染防控的高风险环节，所有进入手术室使用的外来器械必须提前24小时送达医院消毒供应中心，由消毒供应中心专业人员按照规范完成清洗、分类检查、包装、灭菌，严禁器械生产厂家、经销商自行携带已经灭菌处理的外来器械进入手术室使用，紧急急诊手术需要使用外来器械的，必须经过手术室护士长、院感科审批，灭菌后经化学监测、生物监测合格后方可使用。手术室接收外来器械与植入物时，必须核查三项核心内容：一是消毒供应中心的清洗灭菌记录，二是化学监测、生物监测合格报告，三是植入物的产品合格证明与标识，任何一项不合格都不得使用，生物监测结果未出时，除非紧急抢救，不得提前使用植入物，确认不合格的外来器械与植入物一律退回，禁止进入手术间。手术结束后剩余的外来器械，必须经过消毒处理后方可由厂家带走，不得未经消毒就带出手术室，防止病原体带出污染外部环境。发生呼吸道传染病等突发公共卫生事件时，手术室立即启动应急感染防控预案，调整手术室分区，专门划出隔离手术区域，设置清洁区、半污染区、污染区，各区域设置物理隔离，人流物流严格分开，工作人员进入隔离手术区必须按要求落实分级防护，脱卸防护用品必须在指定区域进行，防止职业暴露。疑似或者确诊传染病患者的手术全部安排在专用负压手术间进行，接送患者使用专用转运车，走专用通道，转运过程中患者佩戴医用外科口罩，做好隔离防护，避免污染公共区域；手术过程中尽量减少一次性物品的使用，所有使用后的一次性物品全部双层封装，按照感染性医疗废物处理，复用器械严格消毒灭菌，终末消毒必须按照传染病消毒要求执行，所有环境物体表面、空气消毒合格后方可再次使用。所有参与传染病患者手术的医务人员术后必须进行为期14天的健康监测，出现发热、呼吸道等症状及时上报，及时进行隔离检测，排除感染。手术室是医务人员职业暴露的高风险科室，所有工作人员必须严格落实职业暴露预防措施，手术操作过程中传递锐器必须使用弯盘进行间接传递，禁止手对手传递锐器，手术过程中使用安全型注射器具，减少针刺伤的发生，佩戴手套进行操作，接触血液体液时佩戴双层手套，手套破损后立即更换，手部有伤口时必须使用防水敷料覆盖后佩戴双层手套。发生职业暴露后，立即按照规范进行应急处理：发生针刺伤、刀割伤等锐器伤，立即从伤口近心端向远心端挤压，挤出伤口处的血液，禁止挤压伤口局部，然后用流动水冲洗伤口，使用碘伏或者酒精消毒伤口，然后上报科室护士长与院感科，根据暴露源的情况进行评估，必要时进行预防性用药，定期随访检测，记录整个处置过程；发生黏膜暴露，立即用大量生理盐水冲洗暴露部位，然后上报评估处置。所有职业暴露都必须按照要求上报，不得隐瞒，院感科全程跟进处置，保障医务人员的安全。建立手术室感染防控三级监督考核体系，一级监督为专职感控护士每日开展日常巡查，对手术室分区管理、无菌操作、手卫生、消毒灭菌等环节进行抽查，发现问题立即纠正，记录问题；二级监督为护士长每周开展一次全面检查，梳理一周内存在的感控问题，在周会上通报；三级监督为院感科每月开展一次专项检查，对手术室感防控所有环节进行考核，出具考核报告。考核结果与手术室工作人员的个人绩效、职称评定、评优评先挂钩，对严格遵守感控制度、表现优秀的个人给予奖励，对多次违反感控制度、整改不到位的个人给予绩效处罚，情节严重的追究相应责任；对因违反感控制度造成医院感染暴发或者重大医疗安全事件的，依法依规追究责任。每季度召开手术室感染管理质量分析会，对监测发现的感染病例、感控问题进行汇总分析，采用根因分析、PDCA循环等质量管理工具查找问题根源，制定针对性的整改措施，跟踪整改效果，实现感控质量持续改进；每年开展至少两次感控应急演练，包括特殊感染手术感控演练、职业暴露应急处置演练、突发传染病