2026年高血压、糖尿病健康管理规范

年高血压、糖尿病健康管理规范前言高血压、2型糖尿病是我国发病率最高、危害最广的两大慢性非传染性疾病，具有隐匿性强、病程长、并发症多、致残致死率高、需终身管控的显著特点，是心脑血管疾病、肾功能损伤、眼底病变、周围神经病变、肢体坏疽等严重并发症的核心诱因。随着居民生活水平提升、饮食结构改变、久坐少动等不良生活方式普及，我国成人高血压、糖尿病患病率持续处于高位，且发病群体呈现年轻化趋势，基层慢病防控压力逐年增大。规范开展高血压、糖尿病患者健康管理服务，是落实基本公共卫生服务均等化、推进健康中国建设、深化慢病综合防控、降低居民疾病负担、提升群众健康寿命的核心抓手。2026年全国基层慢性病健康管理工作全面提质升级，严格落实《基层医疗卫生机构高血压防治管理标准（WS/T872—2025）》《健康中国行动——糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）》及最新基本公共卫生服务优化要求，推行“多病共防、分级管控、精准干预、非药物强化、智慧闭环”的新型慢病管理模式。针对基层以往存在的筛查覆盖不全、随访频次不规范、分级管理模糊、生活方式干预粗放、多重用药风险管控缺失、并发症筛查薄弱、档案更新滞后、多病共管不足等突出问题，结合辖区慢病流行特点与基层实操痛点，原创编制本《2026年高血压、糖尿病健康管理规范》。本规范统一两大慢病全流程服务标准、细化分级分类干预细则、补齐并发症筛查与中医药干预短板，内容科学合规、实操性强，可直接用于基层医疗机构日常服务、人员培训、督导考核、归档备查，支持Word全程编辑、修改、排版打印。第一章总则1.1编制目的标准化、规范化2026年度辖区高血压、2型糖尿病患者全周期健康管理服务工作，统一人群筛查、建档立卡、分级随访、指标监测、药物指导、非药物干预、并发症筛查、中医药调理、双向转诊、健康宣教、档案质控全流程服务标准。全面整治慢病漏筛查、漏建档、随访流于形式、干预针对性不足、指标管控不佳、高危人群脱管、并发症发现滞后等问题，持续提升高血压、糖尿病患者健康管理覆盖率、规范随访率、指标控制达标率、并发症早筛早治率。建立“早筛查、早评估、分等级、精准管、闭环控、多病防”的现代化慢性病管理体系，有效降低慢病急性发作、重症并发症发生率与致残致死风险，持续降低辖区慢病疾病负担，全面提升辖区居民慢性病防控能力与身心健康水平。1.2编制依据本规范严格依据国家法律法规、最新卫生行业标准及公共卫生政策编制，核心依据包括《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《基层医疗卫生机构高血压防治管理标准（WS/T872—2025）》《健康中国行动——糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）》《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》《2025-2026年基本公共卫生服务提质升级工作方案》《基层慢性病膳食与运动干预指导规范》《中医药治未病健康服务规范》等权威文件，结合2026年基层多病共管、智慧化慢病管理、非药物干预提质工作要求优化完善，确保全文合法合规、标准统一、贴合基层实操、落地可行。1.3核心管理原则一是全员筛查、应管尽管，对辖区适龄人群常态化开展慢病筛查，确诊患者全部建档、全程管控，无漏管、无脱管；二是预防为主、关口前移，强化高危人群早期干预、前期逆转管理，从源头降低新发慢病发生率；三是分级分类、精准施策，依据指标控制情况、合并症、并发症风险实行差异化随访与干预，杜绝同质化粗放管理；四是药食同调、身心同治，兼顾规范用药、膳食运动干预、心理情绪疏导、中医药调理，实现全方位健康管控；五是多病共管、协同防控，推进高血压、糖尿病、高血脂、肥胖共病联合管理，规避多重慢病叠加风险；六是闭环管理、持续提质，建立筛查、评估、干预、复查、转诊、整改全闭环机制，持续优化慢病管理质量。1.4服务对象与适用范围本规范服务对象为辖区内35周岁及以上常住居民，重点覆盖原发性高血压患者、2型糖尿病患者、高血压合并糖尿病共病患者、慢病高危人群、慢病合并高血脂、肥胖、心脑血管病史的重点人群，包含户籍居民、居住满3个月及以上常住流动居民。本规范适用于2026年度辖区卫生健康行政部门、疾控中心、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室的慢性病筛查、随访干预、健康评估、并发症防控、宣教督导、档案管理等全部工作，是辖区基层慢病健康管理的标准化执行依据。1.52026年总体工作目标全面落实2026年慢性病健康管理提质增效工作要求，辖区35岁以上人群高血压、糖尿病筛查覆盖率≥98%，确诊患者规范建档率、全年随访覆盖率≥99%。严格落实分级随访标准，慢病患者随访规范率、档案动态更新率≥99%，血压、血糖控制达标率稳步提升。高血压、糖尿病年度健康体检全覆盖，心、脑、肾、眼底、周围神经等并发症早筛率显著提升。慢病高危人群干预率、生活方式精准干预覆盖率、中医药调理服务覆盖率大幅提高，多重用药风险干预率100%。辖区慢病急性并发症、重症住院率、致残致死率持续下降，居民慢病健康素养与自我管理能力显著提升，建成标准化、精细化、智慧化、多病协同的基层慢性病防控服务体系。第二章慢病筛查与建档立卡规范2.1常态化人群筛查机制建立辖区常态化、全覆盖慢性病筛查机制，以35岁及以上常住居民为核心筛查群体，结合居民健康体检、门诊就诊、入户随访、主题义诊、村居排查等多种渠道，开展高血压、糖尿病常态化筛查。严格执行筛查标准，高血压筛查以上臂式医用电子血压计精准测量为准，规范测量体位、时长、频次，杜绝误差性误诊漏诊；糖尿病筛查以空腹血糖、随机血糖为基础，对血糖临界异常人群开展复查复测，精准识别糖尿病前期、确诊糖尿病患者。重点强化高危人群重点筛查，针对超重肥胖、长期高盐高糖高脂饮食、久坐少动、长期吸烟饮酒、有慢病家族史、中老年、合并高血脂及心脑血管疾病的高危群体，实行每年不少于2次专项筛查，尽早发现慢病前期异常状态，通过早期生活方式干预实现病情逆转，从源头降低慢病发病率。所有筛查数据实时登记、精准分类，区分健康人群、高危人群、确诊患者三类台账，实现精准分流、分类管理。2.2规范化建档与动态管理对所有确诊原发性高血压、2型糖尿病患者，实行一人一档、一人一策、终身管理制度，及时建立标准化纸质及电子健康档案，同步纳入辖区慢性病专项管理台账。档案完整收录患者基础信息、既往病史、家族史、过敏史、确诊时间、合并症并发症、历次筛查数据、随访记录、用药清单、生活方式评估、干预方案、体检报告、转诊记录、中医药调理记录等全维度信息，确保档案内容完整、数据真实、逻辑规范、无空项漏项。严格落实档案动态更新制度，患者每次随访、指标监测、用药调整、体检筛查、转诊干预后3个工作日内完成档案更新，同步更新分级管理等级与干预方案。定期开展档案质控核查，清理空档案、僵尸档案、滞后档案，确保纸质档案与电子档案数据完全同步、全程可追溯，杜绝虚假建档、信息错漏、长期不更新等问题，为精准化慢病管理提供数据支撑。2.3高危人群专项预警干预针对血压临界升高、空腹血糖受损、糖耐量异常的慢病前期高危人群，建立专项预警台账，实行区别于确诊患者的预防性干预模式。重点开展强化性生活方式指导，严格管控饮食、运动、体重、作息、烟酒等危险因素，每月开展1次简易随访监测，每季度开展1次健康评估，动态追踪指标变化趋势。通过系统化早期干预，帮助高危人群逆转代谢异常状态，阻止或延缓发展为确诊慢性病，筑牢慢病防控第一道防线。第三章高血压患者分级健康管理规范3.1分级随访频次标准（2026新版）严格依据《基层医疗卫生机构高血压防治管理标准（WS/T872—2025）》最新要求，对高血压患者实行分级差异化随访管理，摒弃统一随访模式，实现精准管控。一是血压达标稳定患者，连续2次及以上随访血压控制在标准范围内、无明显不适、无并发症进展，每3个月开展1次面对面规范随访；二是血压未达标、指标波动较大、服药不规律、存在轻微不适症状的患者，每月开展1次加密随访，直至血压持续达标、病情稳定后转为季度常规随访；三是重度高血压、合并心脑肾并发症、多病共存、高龄体弱、血压反复失控的高危患者，实行每月重点随访+动态监测，必要时上门随访，全程严控病情风险。所有随访均需完成指标测量、健康评估、用药核查、干预指导、问题记录、档案更新全流程工作，杜绝形式化随访。3.2规范化随访核心内容高血压患者每次规范随访需完成标准化服务内容，涵盖问诊评估、体格监测、用药核查、风险排查、干预指导五大模块。问诊评估重点询问患者近期头晕、头痛、胸闷、乏力、肢体麻木等不适症状，了解饮食、运动、睡眠、烟酒、服药依从性情况；体格监测精准测量肱动脉血压、心率、身高体重、腰围，计算体质指数，评估体重与血压关联风险；用药核查逐项核对患者服药种类、剂量、频次，排查漏服、错服、擅自停药、私自换药、多重用药等问题，纠正不规范用药行为。风险排查重点筛查高血压急症、亚急症前兆，排查心、脑、肾、眼底早期并发症风险；干预指导结合患者指标情况与生活习惯，开展个性化低盐饮食、规律运动、情绪调控、作息管理、戒烟限酒指导，同步普及高血压急症应急处置知识。每次随访根据血压控制效果动态调整干预方案，对控制不佳的患者强化干预力度，明确复查时间，形成闭环管理。3.3血压分级干预与急症处置按照血压分级标准实行分层干预，1级高血压轻症患者以生活方式干预为主、药物辅助管控，重点纠正不良生活习惯，定期监测指标，逐步稳定血压；2级高血压患者实行药物规范治疗+强化生活方式干预双结合，严格督导规律服药，定期复查肝肾功能、血压波动情况；3级重度高血压患者重点防范重症风险，严格遵医嘱规范服药，加密监测频次，严禁擅自调整药物，密切关注心脑血管不适症状。建立高血压急症快速处置机制，针对随访或日常监测中发现的血压骤升、剧烈头痛、呕吐、胸闷胸痛、视物模糊、肢体偏瘫等急症前兆，第一时间开展紧急处置，立即启动转诊绿色通道，对接上级医疗机构救治，同步做好登记、追踪、后续随访工作，最大限度降低高血压危象、脑出血、心梗等严重不良事件发生率。3.4高血压并发症专项筛查2026年新增高血压并发症常态化筛查服务，打破以往仅监测血压的单一管理模式，重点防控高血压靶器官损害。每年结合年度健康体检，为所有高血压患者开展心功能、肾功能、血脂、心电图、尿常规等基础并发症筛查，重点识别高血压性心脏病、肾功能损伤、动脉硬化、眼底病变早期问题。对长期血压控制不佳、高龄、病程较长的患者，每半年开展1次专项风险评估，提前发现隐匿性并发症，及时开展干预转诊，避免轻症拖重、重症致残。第四章糖尿病患者分级健康管理规范4.1分级随访与血糖监测标准依据《糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）》及基层公卫升级要求，对2型糖尿病患者实行精细化分级随访管理。血糖控制达标、病情稳定、无并发症、服药规范的普通患者，每3个月开展1次面对面随访，每年完成4次免费空腹血糖检测；血糖波动频繁、空腹及餐后血糖偏高、饮食管控差、依从性弱的患者，每月开展1次随访监测，强化饮食运动干预与用药督导；病程长、血糖持续失控、合并眼底、肾脏、神经病变并发症、多病共存的高危糖尿病患者，实行月度加密随访+随机血糖抽查，动态管控血糖水平，严防并发症进展。随访过程中精准记录空腹血糖、随机血糖、体重、血压等核心指标，结合季节变化、饮食调整、药物更换动态评估血糖控制效果，杜绝固定化管理模式，确保随访贴合患者实际病情，干预精准有效。4.2糖尿病专项干预服务聚焦糖尿病代谢紊乱核心问题，推行“饮食管控+科学运动+规范用药+血糖监测+作息调理”五位一体干预模式。饮食干预严格落实低糖、低脂、低盐、高膳食纤维膳食原则，根据患者身高体重、血糖水平、劳动强度制定个性化膳食方案，精准控制主食摄入量，杜绝甜食、含糖饮料、精加工食品、暴饮暴食，纠正盲目节食、过度进补等误区。运动干预推荐快走、太极、慢跑、拉伸等温和有氧运动，指导患者规律运动、餐后适度活动，避免空腹剧烈运动，规避低血糖风险，提升胰岛素敏感性。用药干预重点督导患者规律服药、规范注射胰岛素，排查药物滥用、擅自停药、漏服错服问题，针对多重用药患者开展药物重整，规避药物相互作用风险。血糖监测指导患者居家自备血糖仪，掌握自我监测方法，养成定期监测、记录数据的习惯，为临床诊疗、方案调整提供依据。同时规范患者作息，杜绝熬夜、久坐不动，控制体重，改善代谢状态，稳定血糖水平。4.3糖尿病并发症常态化筛查2026年全面强化糖尿病并发症早筛体系，重点覆盖糖尿病四大高发并发症，实现早发现、早干预、早阻断。一是糖尿病眼底病变筛查，每年开展1次视力、眼底基础筛查，排查视物模糊、眼底出血、视网膜病变风险，预防糖尿病失明；二是糖尿病足部病变筛查，每次随访观察足部皮肤、知觉、血液循环情况，指导足部清洁护理、鞋袜选择，预防足部溃疡、坏疽、截肢风险；三是糖尿病肾病筛查，通过尿常规、肾功能检测，早期识别微量蛋白尿、肾功能损伤；四是周围神经病变筛查，排查肢体麻木、感觉减退、刺痛等症状，及时开展营养神经、康复调理干预。对筛查出并发症苗头的患者，建立专项台账，加密随访频次，制定个性化康复干预方案，及时对接上级专科诊治，全程跟踪康复效果，最大限度降低糖尿病致残风险。4.4低血糖风险防控与应急处置将低血糖防控纳入糖尿病常态化管理核心内容，重点防范居家突发低血糖意外。针对服药过量、空腹运动、进食过少、作息紊乱的高危人群，重点开展风险宣教，普及低血糖心慌、手抖、出汗、头晕、乏力、意识模糊等典型症状。指导患者居家常备糖果、饼干、糖水等应急物资，掌握自我急救方法，家属同步掌握应急处置流程。随访中重点排查低血糖发生史，及时调整用药方案与饮食运动计划，杜绝反复低血糖发作，规避昏迷、心脑缺氧等严重意外风险。第五章多病共管与中医药特色干预规范5.1高血压糖尿病共病协同管理落实2026年多病共防共管工作要求，打破单一慢病独立管理模式，对高血压合并糖尿病的共病患者实行一体化协同管理。共病患者为慢病最高危群体，心脑血管、肾脏、眼底并发症风险成倍升高，需实行加密随访、双重监测、联合干预机制。随访中同步监测血压、血糖、血脂、体重四项核心指标，统筹调整饮食、运动、用药方案，规避降压、降糖药物配伍禁忌与相互作用。重点强化低盐低糖双重膳食管控，严格控制体重与腹型肥胖，定期开展心肾、眼底联合筛查，全方位管控共病叠加风险，实现一访多评、一策多控、多病同治。5.2中医药治未病特色干预服务深入推进中医药融入慢性病健康管理，落实中医“治未病”理念，针对高血压、糖尿病患者体质特点开展个性化中医药干预。对高血压肝阳上亢、痰湿体质患者，开展穴位按摩、艾灸、茶饮调理、情志疏导等特色服务，缓解头晕、烦躁、失眠等不适症状，辅助平稳血压；对糖尿病气虚、阴虚、痰湿体质患者，推广中医膳食调理、穴位保健、足部中药熏洗等服务，改善机体代谢、缓解肢体麻木、乏力症状，预防周围神经病变。常态化开展中医体质辨识，为每位慢病患者判定体质类型，建立中医干预台账，普及慢病中医养生知识，纠正不良体质状态，通过中西医结合干预方式，提升慢病控制效果，减少西药用量、降低药物不良反应，丰富基层慢病管理服务内涵。第六章年度体检、双向转诊与应急管理6.1年度标准化健康体检服务为所有在册高血压、糖尿病患者每年提供1次免费规范化健康体检服务，全面评估患者年度健康状况与慢病控制水平。体检项目包含一般体格检查、血压血糖监测、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、心电图、腹部B超等基础项目，结合患者病情选择性增加糖化血红蛋白、眼底检查、尿微量白蛋白等专项项目。体检结束后7个工作日内完成报告汇总、一对一解读、风险评估，针对体检异常指标制定个性化干预整改方案，同步更新健康档案与慢病管理台账，对高危异常患者及时转诊复查，实现体检、评估、干预、整改闭环管理。6.2双向转诊与急慢分治机制建立规范的慢病双向转诊、上下联动机制，落实急慢分治管理模式。基层医疗机构负责慢病稳定期日常随访、指标监测、生活方式干预、常规用药指导、健康宣教、档案管理等常态化服务；对血压血糖持续失控、药物治疗效果不佳、出现新发并发症、疑似重症病变、合并严重基础疾病的患者，及时转诊上级医院开展精准诊疗。上级医院治疗后病情稳定、指标可控的患者，及时下转基层接续常态化管理、康复调理、长期随访，确保患者诊疗连续、管理不间断。严格落实转诊登记、跟踪回访、结案归档制度，全程把控转诊质量。6.3慢病突发风险应急管理建立慢性病突发风险应急处置体系，重点防范高血压危象、脑卒中前兆、糖尿病酮症酸中毒、严重低血糖、心源性不适等突发急症。基层医护人员熟练掌握慢病急症识别、初步处置、紧急转诊流程，村居网格员、志愿者掌握基础应急帮扶技能。针对高龄、独居、失能、重症慢病患者，建立重点监护台账，加密随访监测频次，定期排查居家风险，一旦发现突发不适，第一时间开展处置、紧急送医，最大限度降低慢病突发意外死亡率与致残率。第七章健康宣教与自我管理能力提升7.1常态化慢病健康科普构建全方位、常态化慢性病健康宣教体系，依托健康讲座、村居义诊、入户宣讲、新媒体科普、主题宣传日等多种形式，开展高血压、糖尿病专项科普宣传。重点普及慢病发病机理、危险因素、规范用药、饮食运动管控、并发症预防、自我监测、应急处置、定期复查等核心知识，破除“无症状不用药、病情好转自行停药、保健品替代药品、偏方治病”等常见误区。结合全国高血压日、糖尿病日、健康中国宣传周等主题节点，开展集中宣教活动，营造全民控慢病、科学治慢病的良好氛围。7.2个性化自我管理指导针对不同病情、不同年龄段慢病患者，开展一对一精准自我管理指导。指导患者建立规律作息、科学饮食、适度运动、定期监测、规范服药的良好习惯，教会患者及家属居家血压血糖自测方法、数据记录方式、异常情况识别技巧。鼓励患者主动参与慢病自我管理，积极配合随访体检，主动调整不良生活方式，同时联动家属做好监督陪伴，构建“患者自律、家庭监督、专业指导、全程管控”的慢病管理格局，全面提升患者自我健康管理能力。第八章质控考核、培训保障与信息化管理8.1常态化质量控制与督导考核将高血压、糖尿病健康管理工作纳入2026年度基本公共卫生服务核心考核内容，实行月度自查、季度督导、年度总评。重点考核慢病筛查覆盖率、规范建档率、年度随访率、分级随访规范率、指标控制达标率、并发症筛查率、档案更新准确率、转诊闭环率、群众满意度等核心指标。通过入户核查、电话回访、系统比对、资料审核、现场抽查等方式，严查虚假随访、漏访漏管、干预流于形式、档案滞后、数据失真等问题，考核结果与绩效奖惩、评优评先直接挂钩，层层压实工作责任，持续提升服务质量。8.2全员专业化业务培训2026年常态化开展慢性病健康管理专项培训，覆盖基层公卫人员、临床医护、村医、网格员等相关工作人员。培训内容包含2026新版慢病随访标准、分级干预规范、并发症筛查技术、合理用药指导、中医药干预技巧、应急处置流程、档案信息化管理、隐私保护规范等实操内容。通过集中授课、案例复盘、实操演练、