冠心病诊疗指南（2026整合版）

冠心病诊疗指南（2026整合版）重要前置说明目前中华医学会心血管病学分会尚未正式发布官方《冠心病诊疗指南（2026年版）》，国内现行权威文件：《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南（2024）》、《经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）》、2026年仅发布《冠心病炎症风险筛查与诊断专家建议》等单项共识，无完整统一的2026版冠心病总指南。本文整合国内最新权威指南、2026新增专家共识、国际2025‑2026更新要点，撰写成体系化《冠心病诊疗指南（2026整合版）》，适合培训、文档归档、临床学习，不可直接替代正式发布的官方指南用于法定医疗文书。冠心病诊疗指南（2026整合版）前言本指南整合《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南（2024）》、《经皮冠状动脉介入治疗指南（2025）》、《冠心病炎症风险筛查与诊断专家建议（2026）》及2025‑2026ACC/ESC最新循证进展，将冠心病分为慢性冠脉综合征（CCS，原稳定性冠心病）、急性冠脉综合征（ACS，含STEMI、NSTE‑ACS）两大板块，强化斑块炎症风险、个体化抗栓、血脂全程管控、微循环保护、心脏康复、长期二级预防新理念，突出国人临床特点。

适用范围：门诊筛查、住院诊治、术后长期管理、基层规范化诊疗。

不适用：冠脉痉挛单独分型、心肌病、主动脉夹层、肺栓塞等胸痛鉴别疾病。第一章定义、分型与病理新理念（2026更新）1.1定义冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）：冠脉粥样硬化造成管腔狭窄/闭塞、斑块糜烂破裂，引起心肌缺血缺氧坏死；不再单纯依靠管腔狭窄程度评判风险，增加斑块易损性、炎症负荷、微循环损伤评估。1.2分型1）慢性冠脉综合征（CCS）：

①稳定型心绞痛；②心梗后恢复期；③血管重建术后（PCI/CABG）；④缺血性心肌病；⑤无症状心肌缺血。取消旧名称“稳定性冠心病”，强调慢性病程仍存在斑块不稳定、急性事件风险。

2）急性冠脉综合征（ACS）

①ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；②非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；③不稳定型心绞痛（UA）。1.32026新增理念1）残余炎症风险：强化hs‑CRP作为二级预防常规筛查指标；他汀达标后hs‑CRP≥2mg/L属于高残余炎症风险，增加远期心梗、卒中风险；

2）大血管+微循环联合管理：超过60%阻塞性冠心病合并冠脉微血管病变，PCI开通大血管后仍存在心肌缺血，需同步干预微循环；

3）风险分层双维度：缺血风险+出血风险，所有患者治疗前进行双风险评分（PRECISE‑DAPT、GRACE评分）。第二章诊断与风险评估2.1临床症状1）典型心绞痛：劳力诱发胸骨后压榨样闷痛，休息/含服硝酸甘油数分钟缓解；

2）不典型表现：老年、女性、糖尿病患者可仅表现胸闷、气短、乏力、上腹不适，无明显胸痛；

3）ACS：静息胸痛、胸痛持续＞20min、伴大汗、呼吸困难、濒死感。2.2辅助检查推荐（Ⅰ类/Ⅱa类标注）1）心电图（静息+发作时）：一线筛查；

2）高敏肌钙蛋白hs‑cTn：ACS首选标志物，动态监测（0h/3h），3h增幅＞20%提示急性心肌损伤；NT‑proBNP评估心功能与远期预后；

3）无创缺血功能检查：负荷心电图、负荷超声心动图、心肌核素灌注显像；心肌缺血范围＞10%提示高危；

4）冠脉CTA（CCTA）：低‑中危胸痛首选排除手段，阴性预测值高；可检出易损斑块（低衰减斑块、点状钙化、阳性重构）；钙化积分CACS=0为极低危，≥400分为极高危；

5）冠状动脉造影：诊断金标准；管腔直径狭窄≥50%合并缺血证据确诊冠心病；

6）腔内影像学（IVUS/OCT）：Ⅱa类推荐，左主干、分叉、钙化、长病变PCI术中使用，评估斑块性质、支架贴壁膨胀情况；

7）功能学FFR/iFR：狭窄50%‑70%临界病变，判断缺血是否由该狭窄引起，避免过度支架植入。2.3风险分层工具1）CCS：GRACE评分、钙化积分、斑块影像学特征、LVEF；LVEF＜40%为高危；

2）ACS：入院GRACE评分，区分早期缺血死亡风险；

3）抗栓出血风险：PRECISE‑DAPT评分≥25分属于高出血风险。第三章慢性冠脉综合征（CCS）治疗3.1基础干预（生活方式，所有患者Ⅰ类推荐）1）戒烟，严格杜绝二手烟；

2）限酒或戒酒；

3）饮食：低脂、低精制碳水，增加蔬菜、全谷物、深海鱼类；

4）体重控制BMI20‑24kg/m²；

5）有氧运动：每周≥150min中等强度运动，心脏康复；

6）血压目标＜130/80mmHg；糖尿病糖化血红蛋白＜7%（老年个体化放宽）。3.2药物治疗分为两大模块：抗缺血对症药物+二级预防改善预后药物模块1：改善预后（降低心梗、死亡风险，无禁忌长期使用）1）抗血小板

-阿司匹林75～100mgqd长期服用（Ⅰ）；阿司匹林不耐受选用氯吡格雷75mgqd；

-单纯药物治疗CCS：单药抗血小板为主，不常规长期双联；

-PCI术后CCS：DAPT标准疗程6个月；高缺血、低出血风险可延长至24‑36个月；高出血风险可缩短至3个月后单药维持；药物球囊术后DAPT至少6个月。

2）降脂治疗（2026强化目标）

CCS属于极高危ASCVD，LDL‑C目标\\＜1.4mmol/L\\；

路径：中高强度他汀→联合依折麦布→再加PCSK9抑制剂/Inclisiran（siRNA半年1针）；他汀不耐受选用贝派地酸；

血脂达标仍hs‑CRP≥2mg/L（残余炎症风险），可小剂量秋水仙碱0.5mgqd（Ⅱa）。

3）ACEI/ARB/ARNI：合并高血压、糖尿病、LVEF＜50%、心梗病史，优先使用，改善心室重构。

4）β受体阻滞剂：心梗后、LVEF下降患者长期使用，降低死亡风险。模块2：抗心绞痛/改善心肌缺血（控制症状，按需联合）一线：β受体阻滞剂；

备选/联合：长效二氢吡啶类CCB、非二氢吡啶类CCB、长效硝酸酯、尼可地尔；

窦性心律、β阻滞剂耐受但心率仍＞70次/min：伊伐布雷定；

不推荐短效硝酸酯长期每日持续口服用于预防心绞痛，仅急救使用。3.3血运重建指征（PCI/CABG）1）药物充分治疗后仍反复发作心绞痛；

2）无创检查大面积心肌缺血；

3）左主干狭窄≥50%、多支血管病变、LVEF下降；

-左主干简单病变（SYNTAX≤22分）PCI或CABG均可；复杂左主干/多支弥漫病变、合并糖尿病优先CABG；

-临界狭窄（50‑70%）必须FFR证实缺血再介入，不盲目支架；

-慢性完全闭塞病变CTO：有缺血证据、药物控制不佳才开通，不追求完全血管开通。第四章急性冠脉综合征（ACS）诊疗4.1总原则尽早识别、快速再灌注、风险分层、抗凝+抗栓联合、保护心肌、防治心衰与恶性心律失常。4.2STEMI1）再灌注时间目标：时间=心肌

-首次医疗接触至导丝通过IRA≤120min，首选直接PCI（Ⅰ）；

-无法120min内转运至PCI中心，无溶栓禁忌，30min内启动溶栓；

-发病12‑24h仍持续胸痛/血流动力学不稳定，仍可行直接PCI；超过24h无症状、血流动力学稳定不建议急诊开通闭塞血管。

2）围术期抗凝：普通肝素为主；比伐芦定用于高出血患者；

3）抗血小板（DAPT）：阿司匹林300mg负荷+替格瑞洛180mg负荷；维持阿司匹林75‑100mg/d+替格瑞洛90mgbid；标准DAPT疗程12个月；高出血风险可缩短至6个月；

4）二级预防同CCS，尽早启动他汀、ACEI/ARNI、β受体阻滞剂；

5）新增微循环保护：急诊PCI无复流/慢血流，可采用改善微循环药物（Ⅱa）。4.3NSTE‑ACS/不稳定心绞痛1）危险分层：GRACE评分，高危尽早（24h内）侵入策略；中危48‑72h造影；低危优先保守药物；

2）抗栓：DAPT（替格瑞洛优先），抗凝可选普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠；

3）不常规溶栓；

4）介入策略：多支病变建议分次完成完全血运重建，避免一次过度操作。第五章特殊人群管理（2026新增细化条款）1）老年（≥75岁）：抗栓、降脂目标个体化，避免多重药物出血风险；DAPT缩短疗程；慎用大剂量β阻滞剂；

2）糖尿病合并冠心病：极高危，LDL‑C＜1.4mmol/L；优先SGLT‑2i（无论是否心衰），心肾获益；

3）女性冠心病：症状多不典型，易漏诊；出血风险更高，抗栓策略适度保守；

4）肿瘤合并冠心病：兼顾抗肿瘤药物心脏毒性，平衡缺血、出血风险，多学科联合；

5）冠脉微血管病：大血管无显著狭窄但存在心肌缺血，以β阻滞剂、尼可地尔、改善内皮、抗炎治疗为主，不植入支架。第六章并发症防治1）心力衰竭：尽早使用ARNI/ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、SGLT‑2i；

2）恶性心律失常：室速室颤首选电复律；心梗早期不常规预防性使用抗心律失常药；

3）支架内血栓：规范DAPT，控制炎症、血脂，定期随访；

4）心肌梗死后心包炎：抗炎对症，避免大剂量非甾体抗炎药长期使用。第七章随访、心脏康复与长期管理1）随访节点：出院后1、3、6、12个月，之后每年复查；监测血脂、血压、血糖、hs‑CRP、心电图、心脏超声；

2）心脏康复分为三期：院内康复、门诊康复、长期社区居家康复；运动评估后制定个体化运动处方；

3）患者教育：识别心绞痛/心梗预警症状，随身携带硝酸甘油；坚持长期服药，禁止自行停用抗血小板、他汀；

4）残余风险管理：定期筛查炎症负荷、脂蛋白a、微循环缺血，动态调整方案。第八章常见误区与禁忌1）不能仅凭冠脉狭窄程度决定支架，必须结合缺血证据；

2）阿司匹林不再推荐普通人群一级预防，仅确诊冠心病二级预防常规使用；

3）他汀不可因血脂正常自行停药；

4）DAPT疗程不能一刀切，必须缺血‑出血双风险个体化；

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