第9章 口腔麻醉

口腔麻醉：从分类认知到安全操作分类·药物·操作·防控口腔医学教研室2026年9月课程导览01麻醉总览分类框架与基本概念02药物基础常用局麻药药理与选择03操作精讲核心阻滞麻醉操作规范04风险防控并发症识别与处理预防麻醉总览先明分类，再谈操作浸润与阻滞两大路径，构建口腔麻醉的认知地图01口腔麻醉两大分类口腔局部麻醉按注射部位与作用机制，分为浸润麻醉与阻滞麻醉两大类浸润麻醉根尖局部·上颌疏松骨阻滞麻醉神经干阻断·下颌致密骨浸浸润麻醉注射部位牙槽部黏膜下或骨膜下麻醉机制麻醉根尖部神经末梢适用范围骨质疏松的上颌牙槽部阻阻滞麻醉注射部位神经干周围麻醉机制阻断神经传导，该神经分布区整体麻醉适用范围骨质致密的下颌骨区及局部炎症肿胀不宜浸润者优势麻醉范围广、用量少、注射次数少、避免感染扩散要求注射位置深，须严格无菌操作，注射前必须回抽确认无回血七大常用阻滞麻醉口腔临床常用七种阻滞麻醉，按解剖位置分为上颌组与下颌组上牙槽后神经与下牙槽神经阻滞麻醉是执业医师技能考试重点，后续章节将重点拆解下牙槽、舌、颊三神经还可行三合一一次阻滞法，简化操作流程上颌组与下颌组七大阻滞麻醉，按解剖位置定位注射，依次掌握各神经注射法上颌神经阻滞麻醉上牙槽后神经阻滞麻醉（上颌结节注射法）眶下神经阻滞麻醉（眶下孔注射法）腭前神经阻滞麻醉（腭大孔注射法）鼻腭神经阻滞麻醉（切牙孔注射法）下颌神经阻滞麻醉下牙槽神经阻滞麻醉舌神经阻滞麻醉颊（长）神经阻滞麻醉药物基础选对药，是安全的第一步六类常用局麻药，各有其适应证与禁忌02常用局麻药特性纵览药物常用浓度起效维持时间特点利多卡因2%快1-2小时最常用，可加肾上腺素阿替卡因4%快3-5小时渗透性好，适合复杂手术甲哌卡因3%迅速1.5-3小时心血管影响小，适合老年布比卡因0.25%-0.5%慢10-20分钟4-8小时长效，心脏毒性需警惕普鲁卡因2%中短传统药，可煮沸消毒丙胺卡因—中1-1.5小时短时程简单拔牙肾上腺素常按

1:10万

比例添加，以延长麻醉时间、减少术中出血利多卡因与阿替卡因利多卡因（赛洛卡因）最常用口腔局麻药，麻醉作用较普鲁卡因强1.5-2倍，毒性大2-3倍通透性与弥散性强，可用于表面麻醉成人最大剂量0.3-0.4g，小儿按7-10mg每kg计算可加肾上腺素延长麻醉时间、减少出血，高血压及心脏病患者需谨慎阿替卡因新型中效局麻药，标准浓度4%，常配1:10万肾上腺素起效快、组织渗透性好，麻醉效果可持续3-5小时对软硬组织均有较好麻醉效果，特别适用于智齿拔除等复杂手术含肾上腺素配方可能引起心跳加快，心脏病患者术前需告知病史甲哌卡因与布比卡因布比卡因严禁静脉注射，甲哌卡因禁用于3岁以下儿童甲哌卡因5项常用浓度

3%起效迅速、安全性高，通常不含肾上腺素麻醉持续时间1.5-3小时维持时长适中心血管影响小适合老年患者替代选择用于对利多卡因过敏患者禁忌3岁以下儿童、严重心血管疾病、氨基类麻醉剂过敏布比卡因4项长效局麻单次维持4-8小时，适合长时间复杂手术起效较慢约10-20分钟较强心脏毒性严禁静脉注射严格控制剂量采用0.25%-0.5%浓度行神经阻滞药物选择三大原则根据手术、患者、药物三要素综合决策手术·患者·药物——三者综合，安全选药一原则一：看手术需求短时简单操作可选

丙胺卡因

或

利多卡因长时间复杂手术优先

布比卡因

或

阿替卡因二原则二：看患者情况老年患者优先甲哌卡因利多卡因过敏者可用甲哌卡因替代高血压·心脏病·孕妇禁用

含肾上腺素配方，改用不含肾上腺素的利多卡因三原则三：看药物安全布比卡因严禁静注3岁以下儿童禁用甲哌卡因G6PD缺乏症者葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者禁用丙胺卡因注射前评估核对评估健康状况与过敏史，严格核对剂量与浓度操作精讲进针点、方向、深度，环环相扣上颌与下颌核心阻滞麻醉的操作要点逐一拆解03上牙槽后神经阻滞上颌结节注射法，重点掌握进针点与深度上回抽无血后缓慢推注，注射后迅速退针，探针轻刺颊侧牙龈无痛即为显效。核心参数体位坐位头后仰，半张口，上颌牙平面与地面呈45度角，医生位于患者右前方进针点上颌第二磨牙远中颊侧根部前庭沟；儿童第二磨牙未萌出者取第一磨牙远中颊侧；磨牙缺失者取颧牙槽嵴部前庭沟进针方向与上颌牙体长轴呈40-45度角，向上、后、内方沿上颌结节弧形表面滑动刺入进针深度约15-16mm麻注射与麻醉注射要点回抽无血后缓慢推注1.5-2ml，注射后迅速退针麻醉范围除上颌第一磨牙近中颊根外的同侧磨牙牙髓、牙周膜、牙槽骨及颊侧牙龈黏骨膜效果验证探针轻刺颊侧牙龈，无痛即为显效下牙槽神经阻滞麻醉下颌核心操作，下唇麻木为显效标志规范操作、回抽确认，下唇麻木即显效。下颌神经阻滞经典路径：定位翼下颌皱襞与颊脂垫尖，按体位—进针—推注逐步规范操作。操作流程01体位坐位，大张口，下颌牙平面与地面平行02进针点翼下颌皱襞中点外侧

3-4mm

处（即颊脂垫尖）03进针方向注射器置于对侧口角第一、二前磨牙之间，与中线呈

45度角，针高于下颌平面

1cm

且与之平行04进针深度缓慢进针

2-2.5cm，触及下颌升支内侧骨壁后稍退

1mm注射与显效注射要点：回抽无血后缓慢推注

1-1.5ml麻醉范围：同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜及1-4唇颊侧牙龈黏骨膜及下唇显效标志：下唇麻木三合一阻滞技术一次进针，三神经依次麻醉技术优势减少穿刺次数、减轻患者痛苦、提高操作效率范围差异三合一同时覆盖舌侧及5-8颊侧软组织，优于单独下牙槽神经阻滞第一步下牙槽神经下牙槽神经阻滞触及骨壁后回抽无血，注射麻药

1-1.5ml，麻醉同侧牙及牙周组织第二步舌神经舌神经阻滞将注射针

退出1cm，回抽无血后注射

0.5-1ml，麻醉同侧舌侧牙龈、口底及舌前2/3黏膜第三步颊（长）神经颊（长）神经阻滞再退针至

黏膜下，回抽无血后注射少量麻药，麻醉同侧颊侧牙龈及黏膜腭前与鼻腭神经阻滞注射点不可过后、药量不可过大，否则麻醉腭中、腭后神经，引起恶心呕吐腭前神经阻滞（腭大孔注射法）4项体位头后仰，大张口，上颌平面与地面呈60度角进针点上颌第二或第三磨牙腭侧龈缘至腭中线中外1/3处注射要点进针约0.5-1cm至腭大孔，注入0.3-0.5ml麻醉范围同侧磨牙、前磨牙腭侧黏骨膜、牙龈及牙槽骨鼻腭神经阻滞（切牙孔注射法）3项进针点腭乳头基部，左右尖牙连线与腭中线交点注射要点大张口，从腭乳头侧缘刺入，与牙长轴平行进针约0.5cm，注入0.2ml麻醉范围腭侧黏膜及牙龈眶下与颊颏神经阻滞眶下神经阻滞（眶下孔注射法）定位眶下孔位于眶下缘中点下方

0.5-1cm口外法自同侧鼻翼旁约

1cm

处刺入，与皮肤成

45度角

向上后外进针约

1.5cm麻醉范围麻醉同侧下眼睑、上唇、上颌前牙至前磨牙及其唇颊侧组织注意进针进入眶下管不可过深，以免损伤眼球颊神经阻滞路径一从下牙槽神经阻滞路径退针后转至下颌升支前缘

0.5cm

处注射路径二于腮腺导管口后方

1cm

处进针，与黏膜成

15-30度角麻醉范围麻醉同侧颊侧牙龈及黏膜颏神经阻滞注射部位注射于颏孔区域麻醉范围麻醉下颌前牙及前磨牙颊侧软组织风险防控预判风险，方能从容应对局部与全身并发症的识别、处理与预防要点04局部并发症识别处理局部并发症多可预防，关键在于规范操作血肿病因刺破翼静脉丛，常见于上牙槽后神经与眶下神经阻滞处理立即停止注射、压迫止血、冰敷，48小时后热敷促进吸收预防避免反复穿刺，针尖不得有倒钩牙关紧闭病因麻药误注入翼内肌或咬肌，多为暂时性处理局部热敷，逐步张闭口训练；感染引起者应用抗生素时间2-3小时内自行恢复注射区疼痛病因药物变质、针头钝或有倒钩、注射压力过大处理术前表面麻醉，减慢注射速度，检查器械质量注射针折断病因进针过深、患者突然改变头位、针头全部没入处理保持张口，有齿钳夹取，或X线定位后手术取出，切勿盲目探查无意识自伤病因麻醉未消退时进食咬伤唇舌预防告知患者感觉恢复前勿咀嚼食物全身并发症识别处理全身并发症虽少见，但后果严重，必须掌握急救原则需过敏反应轻度用抗组胺药缓解；重度如呼吸困难、血压骤降需立即停药并注射

肾上腺素

急救局麻药中毒药物误入血管或过量所致，轻者头晕耳鸣，重者惊厥或循环抑制。立即停止注射，保持气道通畅，必要时静脉注射

地西泮

控制抽搐暂时性面瘫药物扩散至面神经分支致同侧面肌无力，通常

2-4小时

随药效消退。保护角膜润滑，避免进食呛咳神经损伤穿刺或药物刺激致暂时性感觉异常，多数

4-12周

内恢复。可辅以

甲钴胺、维生素B1

等神经营养药物感染消毒不彻底或术后护理不当引起，表现为红肿热痛加剧、脓液渗出、张口受限。及时使用抗生素，配合

氯己定含漱液

清洁口腔安全麻醉核心要点回抽无血，是每次注射的底线7项注射前评估充分了解患者健康状况、过敏史及用药史，根据手术与患者情况选择药物种类和剂量严格无菌操作洗手、戴手套、消毒注