饮用水相关传染病防控指南

饮用水相关传染病防控指南世界卫生组织2023年发布的《饮用水与健康全球报告》显示，全球约有20亿人无法获得安全管理的饮用水服务，其中近3亿人使用未经改善的地表水作为饮用水源；每年因不安全饮用水介导的腹泻病死亡人数超过48.2万，其中5岁以下儿童占比达62%，水传播传染病仍是全球最重要的公共卫生问题之一。我国国家疾控局2022年发布的全国法定传染病监测数据显示，我国全年报告饮用水相关传染病（含霍乱、甲肝、戊肝、伤寒副伤寒、细菌性痢疾、其他感染性腹泻病等）合计超过120万例，死亡172例，其中83%的暴发疫情发生在农村地区和城乡结合部，主要诱因为饮用水消毒不到位、水源保护不符合规范。科学落实饮用水相关传染病防控措施，是降低发病风险、保障公众健康的核心环节，以下从病原体特征、全流程防控、个人防护、应急处置等方面明确防控要求：饮用水相关传染病指病原体通过污染的饮用水进入人体，引发感染的一类肠道传染病，按病原体类型可分为三类，各类的风险特征如下：病毒性传染病：常见为诺如病毒感染、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎、轮状病毒感染等，其中诺如病毒是近年来我国水媒暴发疫情的首要病原体，抵抗力强，在60℃加热30分钟仍保留活性，对常用消毒剂有一定抵抗力，仅需10-100个病毒颗粒即可导致感染，被污染的水源消毒不彻底极易引起集体单位暴发。2021-2023年我国报告的诺如病毒暴发疫情中，约18%与饮用水污染直接相关，其中多起为学校直饮水污染导致。甲肝、戊肝病毒污染水源可引起大规模暴发，感染后可引起肝脏损伤，戊肝对孕妇、老年人的重症风险较高。细菌性传染病：常见为霍乱、伤寒、副伤寒、细菌性痢疾、致病性大肠杆菌感染、空肠弯曲菌感染等，其中霍乱是我国法定甲类传染病，O1群和O139群霍乱弧菌污染水源可引起跨区域传播，潜伏期为数小时到5天，核心症状为无痛性剧烈水样腹泻，可迅速导致脱水死亡，我国每年仍有输入性和零星本土病例，水源污染是霍乱扩散的主要危险因素。伤寒、副伤寒可引起持续发热、全身中毒症状，治疗不及时可引发肠出血、肠穿孔等严重并发症。寄生虫性传染病：常见为隐孢子虫病、贾第虫病、阿米巴痢疾、血吸虫病等，其中隐孢子虫卵囊对常规氯消毒有极强抵抗力，常规饮用水消毒浓度无法完全杀灭，可引起严重水样腹泻，免疫功能正常者病程多为1-2周，免疫缺陷人群可发展为慢性致死性腹泻，1993年美国威斯康星州密尔沃基市因隐孢子虫污染自来水，造成40.3万人感染、104人死亡，是全球历史上规模最大的水媒寄生虫病暴发事件。我国近年来农村分散式供水监测显示，隐孢子虫阳性率约为3.2%，是不容忽视的风险因素。饮用水相关传染病核心传播特征为：一是易引发暴发流行，污染水源可造成大范围人群同时暴露，短时间内出现大量病例；二是存在明显季节性，夏秋季高温多雨，病原体易随雨水冲刷进入水源，细菌性传染病发病更高，冬春季病毒性腹泻多发，诺如病毒疫情占全年的80%以上；三是农村地区风险远高于城市，我国疾控中心2021年监测数据显示，农村饮用水相关传染病发病率是城市的2.3倍，主要与农村集中供水覆盖率不足、消毒管理不到位有关。水源保护是饮用水相关传染病防控的第一道防线，不同类型水源的防控要求如下：集中式饮用水水源必须严格按照《中华人民共和国水污染防治法》《饮用水水源保护区划分技术规范》划定保护区，落实管控要求：地表水饮用水源一级保护区，河流型取水口上游不小于1000米、下游不小于100米范围内，湖泊水库型取水口半径不小于500米范围内，禁止新建、改建、扩建与供水设施和保护水源无关的建设项目，禁止停靠船舶、网箱养殖、旅游、游泳、垂钓或者其他可能污染饮用水水体的活动，拆除所有违法排污口；二级保护区内禁止新增排放污染物的建设项目，原有排污口必须限期拆除；准保护区内禁止新建、扩建制革、化工、印染、电镀等高污染高风险项目。地下水饮用水源一级保护区半径不小于30米，禁止铺设输水管道以外的其他污水管道，禁止建立厕所、贮粪池、垃圾堆、有毒有害物质仓库，禁止采砂取土等破坏水源岩层结构的活动。集中式供水单位要建立水源保护区日常巡查制度，每月至少开展1次全面巡查，汛期、雨季每周巡查1次，发现违规建设、污染排放等问题要立即上报当地生态环境和卫生健康部门，及时清除污染源。分散式饮用水水源是农村地区主要饮水来源，防控要求为：分户式井水井口必须高出地面50厘米以上，井壁做密封处理，设置防水井盖，周边30米范围内不得设置旱厕、粪池、垃圾堆、畜禽圈舍，2米范围内不得种植高秆作物，防止雨水冲刷污染；取用山泉水的应当设置封闭的储水池，进水口设置多级过滤装置，储水池每季度清理消毒1次，水源周边100米范围内不得设置畜禽养殖场、垃圾堆放点等污染源；禁止直接取用河流、池塘水作为饮用水源，不得将饮用水源与灌溉用水、养殖用水混用，避免交叉污染。供水全流程卫生管控是切断传播途径的核心环节，不同供水类型的管控要求如下：集中式供水单位必须取得卫生健康部门颁发的卫生许可证，从业人员每年进行健康体检，取得健康合格证明后方可上岗，患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎、活动性肺结核等消化道传染病的人员不得从事直接供水管护工作。供水单位必须严格落实水处理工艺要求，按照“混凝-沉淀-过滤-消毒”的流程处理，消毒是杀灭病原体的关键步骤，常规氯消毒要求出厂水游离余氯不低于0.3mg/L，管网末梢水游离余氯不低于0.05mg/L，总氯不低于0.05mg/L，符合《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2022）要求；采用紫外线、臭氧消毒的供水单位，要保证消毒剂量符合要求，确保病原体杀灭率达到99.9%以上。供水管网要定期维护，每年至少对管网内壁进行1次清洗消毒，新铺设管网、管网维修后必须经过彻底冲洗、消毒，水质检测合格后方可正式通水，严禁未消毒直接供水。二次供水是高层住宅供水的主要方式，也是微生物污染的高风险环节，我国国家疾控中心2020年全国饮用水卫生抽样监测显示，我国二次供水水质总合格率为87.7%，不合格项目主要为总大肠菌群、菌落总数、浑浊度，其中近80%的不合格样本来自超过半年未清洗消毒的储水水箱。二次供水管控要求为：储水水箱必须使用符合食品级标准的材质，不得使用劣质塑料、锈蚀钢板等易析出污染物的材质，水箱要加盖上锁，透气孔安装防蚊鼠防护网；管理单位必须建立清洗消毒档案，每半年至少开展1次专业清洗消毒，清洗消毒后必须委托有资质的第三方检测机构开展水质检测，检测合格后方可恢复供水，检测报告要在小区醒目位置公示给用户；水箱周边10米范围内不得堆放垃圾、杂物，不得设置污染源。现制现售直饮水（含小区自动售水机、单位学校直饮机）的管控要求：运营单位必须取得涉水产品卫生许可，在设备醒目位置公示运营单位信息、滤芯更换记录、水质检测报告；按照滤芯使用寿命定期更换滤芯，一般前置PP棉滤芯每3-6个月更换1次，颗粒活性炭滤芯每6-12个月更换1次，反渗透RO膜每1-3年更换1次，超滤膜每1-2年更换1次，更换记录要如实公示，不得弄虚作假；每季度至少开展1次水质检测，检测项目包括菌落总数、总大肠菌群、霉菌等微生物指标，合格后方可继续使用；传染病高发期要增加出水口清洁消毒频次，每日对出水口进行擦拭消毒，每年对设备内壁进行全面清洗消毒。分散式供水用户的日常处理要求：必须坚持喝开水，不喝生水，取水后煮沸1-2分钟，可杀灭绝大多数细菌、病毒、寄生虫卵，是最经济有效的消毒方法；使用家用净水器处理的，要选择合格产品，按时更换滤芯，不得长期不更换滤芯使用。饮用水水质监测与风险预警是及早发现隐患、预防暴发的重要措施，我国已经建立覆盖全国所有县级行政区的国家生活饮用水卫生监测网，监测要求为：所有城市集中式供水、设计日供水100吨以上的农村集中式供水全部纳入常规监测，每年丰水期（5-9月）、枯水期（10月-次年4月）各开展1次监测，每次采集出厂水、末梢水样本，检测核心指标包括菌落总数、总大肠菌群、浑浊度、余氯、pH值等，每年按比例开展43项常规指标全分析；日供水100吨以下的农村集中式供水每年至少开展1次监测。供水单位要在水厂出水口安装浊度、余氯、pH在线监测设备，实时传输数据，数据异常自动报警，及早发现处理隐患。当监测发现微生物指标超标、余氯不达标时，要立即启动风险预警，供水单位立即开展污染源排查，对管网进行消毒处理，卫生健康部门及时发布饮水安全提示，提醒公众暂时不要饮用不合格供水。公众发现饮用水出现变色、变味、浑浊、沉淀等感官异常时，要及时向供水单位和当地卫生健康部门投诉举报，配合开展抽样检测。重点场所和重点人群是防控的关键抓手，要落实针对性防控措施：学校、托幼机构、养老院等人员密集场所属于高风险场所，要求必须使用合格的集中式供水，不得擅自取用未经消毒的地下水、地表水作为饮用水源；直饮水设施安排专人管理，每周清洁消毒出水口，每月检查滤芯状况，按时更换滤芯，每年开学前对所有供水设施进行全面清洗消毒和水质检测，合格后方可投入使用；冬春季诺如病毒高发期增加消毒频次，开展日常健康监测，发现呕吐腹泻病例及时隔离，避免疫情扩散。建筑工地、野外施工点多使用临时供水，要求临时水源必须远离污染源，距离旱厕、垃圾堆不小于50米，每日对饮用水添加消毒剂消毒，定时检测余氯，不得将施工用水管网与生活饮用水管网混用，食堂加工食品不得使用未经消毒的生水。农村集体聚餐是农村水媒传染病暴发的常见场景，要求举办者必须使用合格的自来水或者瓶装水制备食品，不得使用未经煮沸消毒的井水、河水，承办宴席的乡村厨师要主动督促举办者落实饮水安全要求，村卫生室提前开展健康指导，发现可疑病例及时上报。重点人群包括5岁以下儿童、老年人、免疫功能低下者、慢性病患者，这类人群感染后重症、死亡风险远高于普通人群，要更加注意饮水安全，绝对禁止饮用生水，优先选择煮沸的自来水或者合格瓶装水，免疫缺陷人群尽量避免饮用未经煮沸的直饮水，降低隐孢子虫等寄生虫感染风险。个人日常防护是降低感染风险的基础，需要落实以下要点：1.坚持不喝生水，无论来自井水、山泉水还是河水，无论感官看起来多么清澈，都不要直接饮用，煮沸是最经济安全的消毒方法，可杀灭所有常见水传播病原体。外出游玩、户外徒步不要轻信“山泉水无污染可以直接喝”的说法，近年来国内公开报道的生饮山泉水导致的集体腹泻疫情超过20起，累计发病人数超过500人，均为山泉水被野生动物粪便污染导致，户外出行尽量自带瓶装水或煮沸的水。2.正确选择和使用家用饮水设施，购买净水器等涉水产品时，要选择取得省级以上卫生健康部门颁发的涉水产品卫生批件的产品，不要购买无批件的劣质产品，不要相信“终身不用换滤芯”的虚假宣传。中国疾控中心2022年对全国12个城市家用净水器的抽样调查显示，使用超过1年未更换滤芯的净水器，出水菌落总数超标率达到67.8%，远高于自来水的2.3%超标率，滤芯截留的污染物会滋生大量细菌，反而成为污染源，因此必须按照产品说明按时更换滤芯。3.做好家庭储水卫生，家庭应急储水要选择干净、食品级的密封容器，储水时间不要超过3天，夏季不要超过2天，储水容器要每周清洗一次，避免细菌滋生，不要将储水容器放在有农药、化肥、清洁剂的环境中，避免污染。4.主动保护饮用水源，不要在饮用水源地周边洗澡、洗衣服、倾倒垃圾、养殖畜禽，避免人为污染水源，发现污染水源的行为及时向有关部门举报。5.主动接种疫苗，甲肝疫苗、霍乱疫苗等已经纳入我国免疫规划或可供自费接种，重点人群、前往疫区的人员可以主动接种，提前预防感染。6.出现症状及时就医，饮用可疑水后出现腹泻、呕吐、腹痛、发热、黄疸等症状，要及时前往正规医疗机构就诊，不要自行服药拖延，尤其是儿童、老年人，容易发生脱水等严重并发症，需要及时治疗。针对常见的饮水安全误区，需要明确纠正：一是认为水清澈透明无异味就是安全的，实际上绝大多数水传播病原体都无色无味，肉眼无法识别，每毫升水中十几个病原体就可以致病，不会改变水的感官性状，因此不能依靠肉眼判断饮用水安全。二是认为天然山泉水、矿泉水比自来水更有营养更安全，实际上未经处理的天然山泉水存在明确的微生物污染风险，而符合国家标准的自来水煮沸后完全可以满足健康需求，瓶装水的安全标准与自来水一致，并没有特殊的健康益处。三是认为饮用水消毒的副产物有害健康，拒绝消毒，实际上符合国家标准的消毒副产物含量远远低于安全阈值，对健康的影响可以忽略不计，而不消毒导致的微生物感染风险远大于消毒副产物的潜在风险，不能因噎废食。四是认为喝了生水没有不舒服就是安全的，实际上很多人感染病原体后为隐性带菌，不会发病，但可以传播病原体，当抵抗力下降时就会发病，因此喝生水始终存在感染风险。发生水媒传染病暴发疫情后的应急处置要求如下：当出现3例及以上相同症状的肠道传染病病例，或1例及以上霍乱病例，即可怀疑为水媒暴发，卫生健康部门会第一时间开展