急诊多发伤分级救治护理指南（2026修订版）

急诊多发伤分级救治护理指南（2026修订版）一、指南制定背景与适用范围本指南依据2022-2025年全国急诊创伤中心质控数据（全国多发伤患者平均病死率较2019年下降8.2%，但院前-急诊衔接延误、分级评估不规范导致的可预防死亡占比仍达12.7%），结合《中国多发伤救治指南（2024版）》《国际创伤生命支持（ITLS）第11版》修订，适用于二级及以上医院急诊医学科、创伤中心对14岁以上多发伤患者的分级救治护理，14岁以下患儿参照儿科创伤相关规范执行。多发伤定义为在同一机械致伤因素作用下，机体同时或相继出现2个及以上解剖部位的损伤，且至少1处损伤单独存在即可危及生命或肢体功能。本指南将救治流程分为院前预分级、急诊初评分级、分级处置、专科过渡护理、质量控制5个核心模块，明确各环节护理职责、操作规范与风险防控要点。二、院前预分级与衔接护理2.1院前损伤严重度预分级院前急救人员采用“CRAMS+创伤高危因素”联合评估法，5分钟内完成分级：Ⅰ级（危重伤，红色标识）：CRAMS评分≤5分，或存在以下任意1项：收缩压<90mmHg/心率>120次/分、意识障碍（GCS≤12分）、气道梗阻/呼吸频率<10次/分或>30次/分、躯干贯通伤、骨盆骨折合并低血压、高位截瘫、肢体离断。Ⅱ级（重伤，黄色标识）：CRAMS评分6-7分，或存在2处及以上长骨骨折、连枷胸、闭合性颅脑损伤（GCS13-14分）、胸/腹腔可疑出血、脊柱损伤无神经症状。Ⅲ级（轻伤，绿色标识）：CRAMS评分8-9分，仅存在浅表擦伤、单处非负重骨骨折、软组织挫伤，无生命体征异常。2.2院前-急诊衔接要求院前人员需提前10分钟向接诊急诊发送预通知，内容包括：致伤原因、受伤时间、预分级、生命体征、已采取的处置措施（气道管理、液体输注、止血方式）、可疑损伤部位。急诊分诊护士接报后立即启动对应级别响应：Ⅰ级伤：1分钟内启动创伤复苏单元待命，通知创伤外科、神经外科、胸外科、麻醉科医师5分钟内到位，备好有创呼吸机、除颤仪、自体血回输装置、骨盆固定带、开胸/开腹包。Ⅱ级伤：3分钟内开放创伤抢救床位，备好胸腔闭式引流包、脊柱固定板、静脉留置针（18G及以上）。Ⅲ级伤：引导至普通急诊外科诊区，按常规流程接诊。三、急诊初次评估与分级确认患者到达急诊后，分诊护士1分钟内完成生命体征初测，配合医师按“ABCDE”流程完成初次评估，结合损伤严重度评分（ISS）确认最终分级：分级ISS评分范围核心临床特征响应级别Ⅰ级（极危重症）≥25分存在1项及以上即刻致死性损伤：气道梗阻、张力性气胸、大出血（收缩压<90mmHg且心率>120次/分，或15分钟内快速输注2000ml晶体液血压仍不稳定）、脑疝征象、心脏压塞最高级别响应，多学科团队全程驻场Ⅱ级（危重症）16-24分存在2处及以上严重损伤但无即刻致死风险：连枷胸无呼吸衰竭、闭合性颅脑损伤（GCS9-12分）、腹腔脏器损伤、骨盆骨折、脊柱骨折合并神经损伤创伤外科主导，相关专科10分钟内到位会诊Ⅲ级（重症）9-15分2处及以上损伤但无重要脏器功能障碍：单处长骨骨折+胸部挫伤、软组织裂伤+轻型颅脑损伤（GCS13-15分）急诊外科主导，按需请专科会诊Ⅳ级（轻症）≤8分2处及以上轻微损伤，无脏器受累常规急诊护理流程处置1.A（气道评估）：立即检查口腔异物、颌面骨折、喉颈部损伤，对存在气道梗阻风险者，配合医师完成环甲膜穿刺/气管插管，确认导管深度（门齿刻度22±2cm）后妥善固定，避免头颈部过度移动，可疑颈椎损伤者需同时行颈托外固定。2.B（呼吸评估）：监测呼吸频率、血氧饱和度、胸廓起伏度，对呼吸频率<10次/分或>35次/分、血氧饱和度<90%（吸氧10L/min状态下）者，立即予无创/有创通气支持；存在张力性气胸者，配合医师于患侧锁骨中线第2肋间行紧急穿刺排气。3.C（循环评估）：1分钟内完成外周静脉通路建立（至少2条18G以上留置针，优先选择肘正中静脉），同时采集血型、交叉配血、凝血功能、血气分析标本，对收缩压<90mmHg的失血性休克患者，立即启动损伤控制性复苏，按1:1:1比例输注红细胞、血浆、血小板，维持收缩压在80-90mmHg（颅脑损伤患者维持收缩压≥100mmHg）。4.D（神经功能评估）：每5分钟评估1次GCS评分、瞳孔大小及对光反射，GCS下降≥2分、瞳孔不等大（差值>1mm）或对光反射消失时，立即告知医师，快速静脉输注20%甘露醇250ml（15-30分钟内输完），做好急诊术前准备。5.E（暴露评估）：全身脱去衣物，检查所有隐蔽部位（腋窝、腹股沟、腰背部、会阴部、皮肤褶皱处），记录所有损伤类型与范围，测量核心体温，对体温<35℃者立即启用复温装置（加温输液仪、充气式保温毯），维持核心体温在36-37℃。初次评估完成后5分钟内完成《多发伤患者初次评估记录表》填写，明确分级后立即启动对应处置流程。四、分级处置护理规范4.1Ⅰ级损伤护理规范（抢救优先，损伤控制）Ⅰ级损伤患者病死率可达45%-60%，护理核心目标是1小时内控制致死性损伤，避免“死亡三角”（低体温、酸中毒、凝血功能障碍）进展。1.团队分工：设置气道护理岗、循环护理岗、监测协调岗、术前准备岗4个固定岗位，每岗至少1名5年以上急诊护理经验护士：气道护理岗：负责气道管理、呼吸机参数调节、血气分析监测，每15分钟确认导管固定情况，避免意外脱管。循环护理岗：负责液体复苏、血制品输注、有创动脉压/中心静脉压监测，记录每15分钟生命体征、出血量、尿量，维持尿量≥0.5ml/kg·h。监测协调岗：负责对接各专科医师、联系血库、手术室、影像科，同步更新患者信息，协调检查/手术转运安排。术前准备岗：10分钟内完成术前备皮、皮试、留置胃管/尿管、手术知情同意书核对，确保患者30分钟内具备转运手术条件。2.损伤控制性护理要点：止血：对四肢开放性出血者立即采用加压止血带，记录绑扎时间，每1小时放松1-2分钟，放松期间按压近端动脉；腹腔/盆腔出血者配合医师完成腹主动脉球囊阻断，监测足背动脉搏动、下肢皮肤温度。凝血功能维护：每30分钟检测1次血栓弹力图（TEG），纤维蛋白原<1.5g/L时立即输注冷沉淀，维持国际标准化比值（INR）<1.5。低体温防控：所有输注液体加温至38-40℃，暴露部位覆盖保温毯，避免不必要的身体暴露，每15分钟监测1次核心体温。3.禁忌操作：禁止非必要的体位搬动，禁止在休克未纠正前将患者转运至影像科行常规CT检查，禁止快速输注大量低温晶体液。4.2Ⅱ级损伤护理规范（全面评估，防控并发症）Ⅱ级损伤患者潜在致死风险高，漏诊率可达18%-22%，护理核心目标是2小时内完成全面损伤评估，及时识别隐匿性损伤。1.二次评估：初次评估生命体征稳定后，1小时内配合医师完成“从头到脚”全面评估：头面部：检查有无脑脊液漏、视力/听力下降、颌面骨畸形。颈部：检查颈静脉怒张、气管偏移、皮下气肿，可疑颈椎损伤者行颈托固定，避免颈部旋转。胸部：按压胸骨、肋骨判断有无骨折，听诊双肺呼吸音，可疑血气胸者配合行床旁超声检查，必要时协助放置胸腔闭式引流管，记录引流液颜色、量、性状，每小时引流量>200ml且持续3小时提示活动性出血，立即告知医师。腹部：检查压痛、反跳痛、肌紧张，可疑腹腔脏器损伤者配合行诊断性腹腔穿刺，留取穿刺液标本送检。四肢：检查肌力、肌张力、末梢循环，可疑骨折者予临时夹板固定，避免骨折端移位损伤血管神经。2.检查转运护理：生命体征稳定（收缩压≥100mmHg、血氧饱和度≥95%）后，由1名医师、1名护士陪同行CT、X线等检查，转运前备好便携式监护仪、呼吸囊、急救药品，转运途中持续监测生命体征，出现血氧饱和度下降、血压降低时立即终止检查，返回抢救室处置。3.并发症防控：每2小时评估1次意识、呼吸、循环状态，观察有无进行性呼吸困难、腹痛加重、意识下降等隐匿性出血征象，记录24小时出入量，维持液体平衡，避免容量过负荷。4.3Ⅲ级损伤护理规范（对症处置，动态观察）Ⅲ级损伤患者病死率<2%，护理核心目标是规范处置损伤，动态观察病情变化，避免遗漏潜在严重损伤。1.损伤处置：按外科护理常规完成伤口清创缝合、骨折固定、破伤风抗毒素注射，疼痛评分≥4分者遵医嘱予镇痛药物，用药后30分钟评估镇痛效果。2.观察要求：留观至少24小时，每4小时评估1次生命体征、症状变化，若出现头痛加重、呕吐、胸痛、腹痛、肢体活动障碍等，立即告知医师，安排进一步检查。3.健康指导：告知患者损伤后72小时内为病情变化高风险期，若出现不适立即就诊，出院后按要求复查。4.4Ⅳ级损伤护理规范（常规处置，快速分流）Ⅳ级损伤患者无生命风险，护理核心目标是快速处置，提高接诊效率。按普通外科护理常规完成伤口消毒、包扎，按需开具检查单，无特殊情况者4小时内完成处置，无需留观，做好院外注意事项指导。五、特殊人群多发伤护理要点5.1老年多发伤（≥65岁）老年患者基础疾病多，代偿能力差，ISS评分相同情况下病死率较年轻患者高30%，护理需注意：1.基础状态评估：接诊时立即询问既往病史、用药史（尤其是抗凝药、抗血小板药），对服用华法林、利伐沙班等药物者，即使生命体征稳定，也需第一时间检测凝血功能，备好维生素K、凝血酶原复合物等拮抗剂。2.生命体征阈值调整：老年患者基础血压可能偏高，收缩压<110mmHg即需警惕休克可能，避免按常规休克阈值判断延误处置。3.容量管理：液体复苏时严密监测心率、肺部啰音、中心静脉压，避免快速输注大量液体诱发急性左心衰，合并冠心病者维持心率在60-80次/分，降低心肌氧耗。4.坠积性肺炎防控：无禁忌者抬高床头30°，每2小时协助翻身拍背，鼓励咳嗽咳痰，意识不清者及时清理口腔分泌物，避免误吸。5.2妊娠合并多发伤妊娠患者解剖结构改变，损伤评估难度大，兼顾母体与胎儿安全为核心：1.体位调整：无脊柱损伤者将患者左侧倾斜15°-30°，避免增大的子宫压迫下腔静脉导致回心血量减少。2.监测延伸：常规增加胎心监护，妊娠20周以上者每15分钟监测1次胎心，正常胎心率为110-160次/分，胎心异常时立即告知妇产科医师会诊。3.用药选择：避免使用致畸类药物，所有药物需经妇产科医师确认后方可使用，影像学检查优先选择无辐射的超声，确需行CT检查时告知患者风险，并用铅衣覆盖腹部，减少胎儿辐射暴露。4.出血识别：妊娠患者血容量较非妊娠增加40%，失血量达1500ml才可能出现血压下降，需严密监测阴道出血、子宫压痛等征象，警惕胎盘早剥。5.3免疫功能低下合并多发伤（长期使用糖皮质激素、艾滋病、恶性肿瘤放化疗患者）该类患者炎症反应不典型，感染风险高，护理需注意：1.感染防控：所有操作严格执行无菌原则，尽早留置中心静脉导管，避免反复外周静脉穿刺，体温>38℃时立即留取血培养、伤口分泌物培养，尽早遵医嘱使用广谱抗生素。2.损伤评估：免疫功能低下患者疼痛、炎症反应不明显，即使腹部压痛、反跳痛不典型，也需配合医师完善腹腔超声、CT检查，避免漏诊空腔脏器穿孔。3.营养支持：血流动力学稳定后48小时内启动肠内营养，维持血清白蛋白≥30g/L，提高机体抵抗力。六、分级转运与过渡护理6.1院内转运规范患者需转运至手术室、ICU、影像科时，按分级落实转运准备：Ⅰ级损伤：转运前确认气道固定牢固、循环稳定，由2名护士、1名医师陪同，携带转运呼吸机、除颤仪、升压药、止血药品，与接收科室提前5分钟沟通，告知患者病情、需准备的设备与药品，转运交接时填写《多发伤患者转运交接单》，内容包括：基本信息、损伤分级、生命体征、已采取的处置措施、现存风险、后续注意事项，交接双方签字确认。Ⅱ级损伤：由1名护士、1名医师陪同，携带便携式监护仪、呼吸囊、急救药品，提前告知接收科室做好接诊准备。Ⅲ/Ⅳ级损伤：由护士陪同，携带常规监护设备。6.2术后/ICU过渡护理患者术后返回急诊留观或从ICU转回急诊时，护士需完成以下交接：1.手术相关信息：手术名称、术中出血/输液量、术后诊断、留置管道类型与位置、引流情况。2.后续治疗要点：抗生素使用疗程、伤口换药时间、复查项目、风险防控要点。3.按分级落实监测：Ⅰ/Ⅱ级损伤患者每小时监测1次生命体征、意识、引流情况，Ⅲ级患者每4小时监测1次，及时识别术后出血、感染、深静脉血栓等并发症。七、并发症预防护理规范7.1深静脉血栓（DVT）预防多发伤患者DVT发生率可达12%-20%，所有患者入院后24小时内完成Caprini风险评估：低危（Caprini评分<2分）：鼓励主动活动，无需特殊药物预防。中危（2-4分）：无出血风险者予低分子肝素皮下注射，每日1次，配合梯度压力弹力袜使用。高危（≥5分）：在药物预防基础上，每6小时评估1次下肢肿胀、疼痛情况，无禁忌者使用间歇充气加压装置，每日监测D-二聚体，可疑DVT者完善下肢静脉超声检查，避免按摩患肢、剧烈活动，防止血栓脱落。7.2多器官功能障碍综合征（MODS）预防MODS是多发伤患者后期死亡的首要原因，占总死亡的35%：1.器官功能监测：每日监测肝肾功能、心肌酶、血气分析、乳酸，乳酸>2mmol/L提示组织灌注不足，需及时调整复苏方案。2.炎症因子调控：遵医嘱使用乌司他丁、血必净等药物，维持内环境稳定，维持血糖在7.8-10.0mmol/L，避免高血糖加重炎症反应。3.肠道功能维护：无禁忌者24-48小时内启动肠内营养，观察有无腹胀、腹泻、呕吐，维持肠道黏膜屏障功能，减少细菌移位。八