高危儿诊疗常规

高危儿诊疗常规第一节早产儿裂诊疗常规又称未成熟儿，主要特点是孕期不足，各器官形态和生理功能尚未成熟，生活能力低下。[诊断]（一）病史：有28足周至不满37足周之间因各种原因而引起早产的病史。（二）临床表现：1．外观特点：皮肤鲜红薄嫩、水肿发亮、毳毛多、胎脂丰富、皮下脂肪少。头发纤细，耳壳紧贴于颅骨上。乳腺触不到结节，指甲软，未达指端，足跖纹理仅20趾跟部有1—2条，足跟光滑。男婴睾丸未降，女婴大阴唇未遮盖小阴唇。2．体温：多表现为体温不升，易并发硬肿症，但在高温环境中又易引起高热。3．呼吸浅表，节律不整，易出现呼吸暂停。常并发肺不张、肺透明膜病、吸入性肺炎、肺出血等，继而出现缺氧、酸中毒和呼吸衰竭。4．消化功能差，吸吮、吞咽功能低下，造成喂养困难。易溢乳、呛奶而引起窒息或吸入性肺炎。5．肝功能差，生理性黄疸持续时间长，程度重，易出现高胆红素血症和胆红素脑病。凝血功能差，易发生颅内出血及肺出血。肝功能不完善易致低血糖、贫血、佝偻病、低蛋白血症而出现水肿。6．肾功能低下，易致酸碱失衡、高血糖、高钠血症及水肿，晚期出现代谢性酸中毒等。7．免疫功能低厂，易感染，并易发展为败血症。8．中枢神经系统处于抑制状态，活动少，哭声细小或不哭，肌张力低，四肢呈伸直状。拥抱、握持反射不完全，无恶心及咳嗽反射，易引起气管内吸入。易发生脑室管膜下出血。[治疗]（一）保暖：出生后应放在辐射保温台上进行各项处理。保持体表温度在36．5—37C，2000g以下者多置暖箱中。（二）呼吸管理：出生后必须立即将呼吸道分泌物吸出，除有呼吸困难及发生青紫者外，一般不宜持续给氧，氧浓度以不超过40％为宜。给氧浓度过大，或时间过长，易引起眼晶体后纤维组织增生症或支气管肺发育不良等氧中毒症状。发生呼吸暂停时，可先弹足底、托背、摇动小床以刺激呼吸，或供氧，使之缓解。无效时用药物治疗。首选氨茶碱，先给一次负荷量（5mg／kg），于20分钟内静滴；每日维持量2mg／ke。在药物不能控制、频繁发作时，应使用人工呼吸器。（三）合理喂养：尽早开始喂奶可防止发生低血糖、高胆红素血症、酮尿症的发生，避免生理性体重下降时间过长，并可减少蛋白质的分解代谢。早产儿更应强调母乳喂养，因人乳含有较高的胱氨酸（早产儿所必需）和较低的苯丙氨酸、酪氨酸（对中枢神经系统有不良作用），并含有各种免疫球蛋白，尤其是初乳中含有较大量的lgA和lgM，能提高呼吸道和消化道的防御能力。吸吮能力差者采用鼻饲管或静脉高营养输液。（四）预防感染：严格执行消毒隔离制度。加强脐部、皮肤皱褶及臀部的护理。第二节过期产儿裂诊疗常规[诊断]（一）母亲常有妊娠高血压史，或为高龄初产妇，有内分泌异常（孕末期孕酮过多、雌激素过少），孕期过多卧床休息，胎位不正（枕横位、臀位）、头盆不称、宫缩无力等。（二）临床表现：哭声大，反应灵敏，常睁眼。皮肤显苍白和松弛，皱褶多，胎脂少，皮下脂肪少，明显消瘦，呈营养不良状。胎盘功能减退时，可致组织缺氧、脑缺氧，肛门括约肌松弛，胎粪排人羊水，引起胎粪吸入，易致胎粪吸人性[治疗]分娩时尽量减少胎儿窘迫的发生，注意胎心的变化。可给产妇间断吸氧。出生时常发生窒息，气管内往往充满胎粪和羊水，应尽量吸净其口腔及呼吸道内的羊水和胎粪，保持呼吸道通畅。可给予高浓度氧吸入。有酸中毒可同时纠正酸中毒。注意有无吸入性肺炎、心或脑缺氧性损伤。应及时诊断，给予相应的治疗。第三节新生儿窒息裂诊疗常规[诊断]（一）阿氏评分法仍是目前对窒息的诊断分度及判断预后的较好指标。生后1分钟评分0-3分为重度窒息，4—7分为轻度窒息，若生后1分钟评8～10分而5分钟时又降到≤6分者亦属重度窒息。（二）临床表现：新生儿窒息可用阿氏评分法表达，经过积极抢救多数患儿能够建立正常呼吸，肤色转红。少数重症继续呈休克状态，体温不升，皮色灰白，肢体厥冷，呼吸微弱，哭声细小，肺部偶闻湿性哕音或捻发音，叩诊浊音；心音钝，心律不齐，心动过缓，甚至心衰。也可导致缺氧缺血性脑病、颅内出血、急性肾小管坏死、坏死性小肠炎、DIC、高胆红素血症等。（三）辅助检查：血气分析显示有低氧血症及混合性酸中毒，pH≤7．2提示有严重缺氧。血生化可发现低血糖、低血钙、低血钠、高血钾等；x线胸片可见肺不张、肺气肿或肺炎。[治疗]（一）初步复苏处理：保暖，防止失热。室温维持在27℃一31℃，相对湿度50％一60％。新生儿娩出后放置在远红外线辐射式保暖台，揩干羊水与血迹。摆好体位，吸净口咽鼻粘液，触觉刺激，使其开始呼吸。观察心率、呼吸和皮色。如经上述处理，未能达到正常情况，立即开始按ABCDE方案进行复苏。（二）ABCDE方案：前三项最为重要，A是根本，如解决好，一般BC均可相应解决。1．通畅呼吸道（airway）：如经初步复苏，未建立正常呼吸，皮肤青紫；或娩出时为重度窒息；或羊水有胎粪污染，可疑有吸入者；均应立即喉镜下吸净气管内羊水、粘液。吸引负压不能过大，应在60—100mmHg，每次吸引时间勿超过10秒。2．建立呼吸（breathing）：如呼吸道通畅后仍未建立正常呼吸者，应立即用气囊面罩复苏器人工加压呼吸。氧浓度可调范围为40％～100％，压力15--40cmH20，手控呼吸频率为每分钟40次，以助建立呼吸。气管插管是建立呼吸的重要手段，应用指征：①应用气囊面罩复苏器人工吸无效；②重度窒息需较长时间加压给氧人工呼吸者；③羊水胎粪污染，气管内有吸入者；④需要气管内给药；⑤疑诊为先天性膈疝患儿。3．建立正常循环（circulation）：用人工加压呼吸15--30秒后心率仍低于60次或介于60—80次无增快趋势者，或出生时已无心跳者，应行胸外按压心脏。采用拇指手掌法为宜，将拇指并排或重叠于胸骨体中下1／3交界处，其他手指围绕胸廓托在背后，按压频率为每分钟120次（每3次按压，予以加压给氧1次）。压下深度为1～2cm。每按压30秒钟，监测心率1次（监测时间6秒），如心率恢复到〉80次／分可停止按压，但仍需加压给氧，直到心率恢复到100次／分以上；如仍〈80次／分或降到0，则继续按压，同时采用药物治疗。4．药物治疗（drug）：多数窒息儿经ABC处理后都能复苏，少数重度窒息儿在气管插管加压给氧和胸外按压心脏30秒后仍无反应或出生时已无心跳者应立即用药。首选1：10000肾上腺素，每次O．1--0．3ml／kg，快速静注或气管内滴入。30秒后监测心率应恢复到100次以上，如仍小于100次，必要时每5分钟重复给药一次，剂量加倍，最大量每次不超过1ml／kg。亦可同时用碳酸氢钠纠正酸中毒和静滴多巴胺或多巴酚丁胺。母亲分娩前4小时内用过麻醉药所致新生儿严重呼吸抑制者，可用盐酸纳洛酮0.1mg／kg肌注或静注或气管内滴入。5.复苏后监护（evaluation）：（1）保暖：皮温36．5—37C，观察有无硬肿发生。（2）观察呼吸：头罩给氧，待呼吸平稳1-2小时后x线胸片检查无异常者可停止给氧。有反复呼吸暂停者可给予氨茶碱治疗。（3）观察循环系统症状：注意皮肤颜色、末梢循环、脉搏、心率强弱、心律、心脏杂音。必要时查心电图、心肌酶谱、超声心动图，了解有尤心肌损害。（4）观察神经系统症状：注意有无颅内压增高症状，如肌张力、原始反射、意识状态、兴奋、激惹或抑制等。临床疑似或CT扫描确诊HIE或颅内出血应及早处理。（5）监测肾功能：记录首次排尿时间及尿量，必要时查尿素氮及肌酐。（6）重症窒息者应连续腔测大便潜血试验3天，延迟开奶时间，注意有无呕吐、腹泻、腹胀和便血情况，必要时做x线腹部平片，了解有无并发坏死性小肠炎。喂养困难者静脉输液，持续3天仍不能喂哺者，可静脉高营养以保证热量摄入。（7）疑有感染可能，曾行气管插管手术者，均应选用广谱抗生素预防感染。（8）窒息后易发生低血糖、低血钙及低血钠等代谢和电解质紊乱，应予以监测并给予相应治疗，监测血胆红素，血红蛋白、红细胞比容，以早期诊断高胆红素血症、红细胞增多症并及时处理。第五节新生儿产伤裂诊疗常规一、头颅血肿[诊断]血肿常在出生后数小时或数日内出现。多位居一侧或双侧顶部，偶见于枕部、颞部或额部。初期触诊有弹性，压之不凹陷，有波动感。血肿边界清楚，不越过骨缝，表面皮肤颜色多正常，血肿可自然吸收，也可机化或骨化。[治疗]（一）一般不需治疗，绝大多数经4—10周可自行吸收不留痕迹。初期较大的血肿可肌注维生素K15mg，每日1次，共3次。（二）切忌穿刺抽吸，以免诱发感染。切忌揉搓，初期可冷敷，后期可热敷，促使吸收。（三）血肿较大引起高胆红素血症者，应及时光疗。出血较多而致明显贫血者，可考虑输血。二、胸锁乳突肌血肿[诊断]（一）多有难产史，特别是臀位产出胎头困难者。（二）出生后数日至2～3周患儿头向患侧倾斜，下颌及面部转向健侧，头颈活动受限。（三）在胸锁乳突肌的中下1／3部位可触及一无痛的梭形肿块，质硬而固定，但可随肌肉移动。患处皮色正常。[治疗]在新生儿期明确诊断后即开始治疗，效果较好。可教会家长白行手法治疗。（一）手法牵引和按摩：将患儿放于仰卧位，固定双肩。让头部倾向健侧，颏部转向患侧，轻柔地进行牵拉，使挛缩的胸锁乳突肌伸展，每次维持时间2—3秒。这种伸展动作每回牵拉15—20次，每天进行4-6回，每回牵引后局部按摩或热敷。睡眠时以沙袋或枕头固定头颈于矫正位置。（二）局部理疗：可用红外线照射，每天1次，连续15次，以促使吸收和软化，可与手法牵引和按摩联合进行，约80％婴儿可获得满意效果。（三）病情如1年后仍不好转可能血肿已机化形成瘢痕。应考虑手术矫形，以免日后面部头颅出现畸形。三、面神经麻痹[诊断]（一）多有难产史，特别是产钳助产史。（二）患儿啼哭时颜面不对称，患侧眼裂变大，眼睑不能完全闭合，鼻唇沟沟纹变浅或消失，口角向健侧歪斜。[治疗]（一）单纯面神经受压而引起的面神经麻—般数周后可自行痊愈。（二）经7—10天病情无好转者，可用针灸、理疗、维生素底、维生素Bi2、地巴唑等促进其恢复。（三）患侧眼睑不能闭合者要注意保护角膜。（四）一般预后良好，如面神经本身撕裂，恢复就很困难，可留有后遗症，必要时考虑外科手术。四、臂丛神经麻痹多见于有难产史，臂位产或头先露、出肩困难的新生儿，由于牵拉过度使臂丛神经损伤而引起肌麻痹。[诊断]（一）常有臂位产或头先露出肩困难的产（二）上臂型：生后即表现为患侧手臂下垂，贴近身旁，肩部不能外展，上臂处于内收、内旋位，肘部微屈，前臂处于旋前位。当手臂被提起时将无力地落下。握持反射存在。（三）前臂型：表现为手的瘫痪，可见大小鱼际肌萎缩，腕部不能随意运动，手指全部松弛，感觉全部消失，握持反射阙如。如第一胸椎根交感神经纤维受损，可引起霍纳（Homer）综合征，受损侧上眼睑下垂，眼裂变小，眼球轻陷，瞳孔缩小，同侧面部少汗。（四）全臂型：全臂呈弛缓性瘫痪，前臂桡侧感觉消失。此型极少见，须与大脑性瘫痪、肱骨骨折、肱骨头脱臼鉴别。[治疗]（一）上臂型可用夹板将上肢保持外展、外旋，肘关节呈屈曲位置。（二）前臂型可用垫料置患儿掌中，保持手平放和腕伸展。待2周后神经水肿消失，可进行肢体的按摩、理疗、被动运动及针刺疗法。多数患儿经3—6个月可以逐渐恢复。（三）对久不恢复且伴有肌肉挛缩者可考虑矫形手术。永久性麻痹多由于神经根已撕裂，治疗很困难。（四）必要时应进行x线检查，排除骨折和脱臼。五、膈神经麻痹[诊断]（一）新生儿出现呼吸困难时应考虑本病，尤其有臀位产史者。（二）患儿呼吸急促、不规则，出现阵发性窒息和青紫。呼吸运动只限于胸部，吸气时腹部不隆起，患侧呼吸音低。（三）右侧膈肌受累者可出现进食困难、反流和误吸。（四）胸部X线透视可见患侧膈肌升高，出现反常呼吸（吸气时膈肌升高，呼气时膈肌下降）。[治疗]目前尚无特效疗法。患儿卧向患侧，吸痰吸氧，并预防肺部感染。如症状不重，反常呼吸不明显，6个月左右大部分能恢复。六、锁骨骨折[诊断]（一）常有巨大儿、肩周径大及臀位分娩的产史。（二）完全性骨折时，患侧肩部活动和上肢活动受限，或完全失去运动能力，呈“假性麻痹”。移动患侧上肢则哭闹，痛肢紧贴胸部，骨折处局部软组织肿胀，可闻及骨摩擦音。患侧拥抱反射消失。（三）不完全性骨折多无症状动，易于漏诊。（四）x线检查可明确诊断。[治疗]（一）不完全性骨折不需处理，预后良好。（二）完全性骨折：一般也不需要外固定，但勿压迫伤处或牵动患侧上肢；或可在患侧腋下置棉垫，用绷带固定患侧上肢于胸侧，2周后可痊愈。七、肱骨骨折[诊断]（一）有难产史，尤其是臀牵引术的产史。（二）患臂不能动，肿胀并挛缩变形上段呈外层位，下段上移。（二）x线检查可明确诊断。[治疗]骨折端经按捺整复，矫正移位后，可采用肢体自身固定法。于患侧腋下詈一棉垫，使患肢保持轻度外展位，肘关节屈曲呈直角，用绷带固定在胸侧，2～3周后骨折愈合良好。第六节新生儿常见症状裂诊疗常规一、新生儿呕吐[诊断]（一）了解有无出生时窒息、产伤及产母在产前或产时感染等病史。详细询问喂养情况，呕吐出现的时间、严重程度（频繁度、呕吐性状及呕吐量），呕吐物的性质（有无胆汁、胎粪），与饮食的关系以及有无胎粪排出（排胎粪时间、量及性质）等，从中初步判断呕吐的原因。（二）检查有无感染病灶，有无脱水酸中毒存在。注意有无腹胀、肠型、肿物及肠鸣音的情况，对疑有肛门狭窄或闭锁以及胎粪性便秘者应做肛门检查。（三）辅助检查：1．x线检查：应早期拍摄直立位腹部平片，必要时做钡剂或碘油造影。下消化道畸形者可作钡剂灌肠造影。2．特殊检查：对有关病因进行专项检查，如先天性代谢病时做有关生化检查；神经系统感染时做腰椎穿刺等。[治疗]（一）尽快查明病因，针对病因治疗，应首先排除外科情况，以免贻误手术时机。（二）在未明确诊断前，原则上应禁食观察。（三）内科性呕吐可采用体位治疗，如抬高上半身或头高右侧卧位等，可减轻症状。（四）因咽入羊水引起呕吐者可用生理盐水或1％碳酸氢钠洗胃。便秘患儿可用生理盐水灌肠。（五）疑有幽门痉挛者可用1：2000阿托品1--5滴在授乳前20分钟滴入口内。（六）功能性呕吐可试用10％糖水加硫酸钡20g调匀喂服。（七）对症处理：纠正脱水、酸中毒，腹胀时予胃肠减压等。二、新生儿惊厥[诊断]（一）病史：应询问分娩史，产母用药史及家族史。注意有无窒息、产伤、羊膜早破及感染史等。（二）症状与体征：全面体格检查时要注意有无囟门膨隆、瞳孔异常、面神经麻痹及偏瘫等。密切观察一般情况、哭声、皮肤、呼吸等。惊厥发作可表现为以下类型：1．细微发作：面肌抽动，眼球偏斜，震颤、眨眼，吸吮及咀嚼动作，呼吸暂停等，是新生儿惊厥的主要表现。2．多灶性阵挛性惊厥：可发生于多个肢体，为移行性发作，可由一个肢体开始波及其他肢体。3．局限性阵挛性发作：可发生于身体任何部位，呈阵挛性抽动。4．强直发作：可出现角弓反张或局限性发作。5．发作性肌张力低下，伴面色苍白，