康复门诊工作流程

COVER康复门诊工作流程接诊·评估·治疗·随访2026年内容导览01接诊与评估建立患者信息与功能基线02方案与实施制定并执行个体化康复方案03疗效与随访追踪疗效并持续优化CHAPTER接诊与评估基线不清，方案难定从首次接诊到功能评估，建立完整患者画像01预约接诊与信息登记接诊流程挂号分诊患者通过预约或现场挂号进入，接诊护士完成基本信息核对登记内容主诉、既往史、手术史、用药情况、过敏史与支付方式医嘱核验核验康复医嘱或转介单，确认康复需求的来源与初步指向诊室与工具就位诊室环境与评估工具提前就位，减少患者等待高风险标注高风险患者（术后早期、心脑血管疾病）标注警示信息病史采集与问诊要点围绕

功能障碍主线

展开问诊，避免泛化采集功能现状功能障碍主线核心采集起病时间、诱因、进展趋势，明确日常活动受限程度，量化功能损害。疼痛评估主观感受量化明确部位、性质、强度，并梳理加重与缓解因素，辅助鉴别诊断。既往治疗疗效反馈追踪梳理药物、手术、康复干预经历，记录疗效反馈作为后续方案依据。期望目标康复导向共识明确患者对功能恢复的预期，结合实际生活需求制定个体化康复目标。体格检查与功能评估以可量化、可复现为原则，建立患者功能基线关节活动度主动与被动测量，记录受限方向与角度ROM肌力评定徒手肌力检查，分级记录关键肌群MMT平衡与步态静态平衡分级、步态周期观察平衡日常生活能力基础性与工具性活动量表评定ADL评估结果汇总与基线确立将问诊与查体信息归纳为结构化的

问题列表序号功能问题严重程度影响因素1关节活动受限中度疼痛、肿胀2肌力下降轻度制动史3平衡能力减弱中度本体感觉减退CHAPTER方案与实施一人一方，规范执行从方案制定到治疗实施，确保每个环节有据可依02问题排序与康复目标制定依据功能影响程度与安全性排序问题，目标需可量化并设明确时间节点。短期目标先解决疼痛、肿胀等限制治疗推进的因素长期目标围绕日常生活能力与回归社会功能设定“目标须与患者沟通确认，结合其期望与实际条件校准。”—共同决策功能影响程度与安全性依据功能影响程度与安全性排序问题列表优先级判定可量化与时间节点目标须可量化有明确时间节点可量化目标时间节点个体化康复方案设计方案以

一人一方

为原则，基于评估结果定制方案核心要素治疗项目物理治疗、作业治疗、康复训练等组合选择频次与强度根据耐受度与阶段性目标设定进度阶梯明确升级标准与观察指标安全边界禁忌症筛查与风险预案记录要求方案形成书面文件，关键调整点留存修订记录多学科协作与知情同意方案执行前由多学科团队协同，并与患者确认知情同意，强化规范闭环。协协作角色康复医师负责诊断、方案审核与阶段决策治疗师执行治疗并反馈进展护理人员负责日常照护与治疗配合知知情同意要点告知交代治疗目的、预期效果、可能风险与替代方案签署患者或家属签字确认，文件纳入病历归档治疗实施与规范操作按治疗前中后三阶段实施，严格对照方案，杜绝随意更改。执行环节严格对照方案，杜绝随意更改。阶段01治疗前核对患者身份与方案，复查当日身体状态阶段02治疗中规范手法与器械操作，全程观察患者反应出现异常即刻停止并评估处理阶段03治疗后记录实际完成内容、强度与患者主观反馈治疗记录与过程监控完整记录是疗效判断与法律追溯的基础记录要素3项治疗执行要素每次治疗的项目、时长、强度、耐受情况当日反馈患者当日疼痛与功能变化反馈偏差说明未按方案执行的原因及调整说明偏差监控1项预警响应发现进展偏离预期时，及时向康复医师反馈并复核方案CHAPTER疗效与随访追踪疗效，持续优化从疗效评价到随访管理，形成质量改进闭环03阶段性疗效评价按计划节点开展阶段性评价，对照初次基线判断进展评价时机中期与结束必评治疗周期中期与方案结束时必评临时评价病情变化或方案调整时增加临时评价评价维度3项功能指标活动度、肌力、平衡与日常生活能力症状指标疼痛强度、肿胀程度变化目标达成对照预设目标逐项核验完成度方案动态调整与响应机制评价结果直接驱动方案调整，避免无效治疗延续调整触发情形疗效显著

按梯度推进·疗效停滞

重估原因·出现不良反应

降低强度排查调整触发情形3类疗效显著按梯度推进强度或升级训练项目疗效停滞重新评估原因，调整治疗重点或手段出现不良反应降低强度并排查诱因，必要时暂停调整原则1每次调整须记录理由与预期2经康复医师确认后执行转介与结束治疗标准以目标达成与功能稳定为核心判断依据结束治疗判定3项目标达成预设目标达成且功能趋势稳定独立训练患者具备独立家庭训练能力获益有限进一步康复获益有限转介与交接2项继续治疗需继续治疗者转至住院康复或社区康复交接资料交接时提供完整评估与治疗记录摘要随访管理与质量改进闭环随访是检验远期疗效与优化流程的关键环节访随访安排形式电话、线上或门诊复诊随访内容功能维持情况、家庭训练依从性、复发风