颅内动脉粥样硬化性狭窄诊治指南（2025版）

颅内动脉粥样硬化性狭窄诊治指南（2025版）一、指南制定背景与适用范围颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranialatheroscleroticstenosis,ICAS）是全球缺血性卒中的首要病因，占我国缺血性卒中病因构成的30%~50%，高于欧美人群的10%~15%。本指南基于2021年以来全球多中心高质量队列研究、随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）及真实世界数据更新，适用于18岁以上经影像学确诊的ICAS患者的筛查、诊断、风险分层及个体化治疗，不适用于非动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄（如血管炎、动脉夹层、烟雾病、放射损伤等）的诊治。本指南证据等级分为A级（高质量RCT、Meta分析、大样本多中心队列研究）、B级（中等质量RCT、小样本队列研究、病例对照研究）、C级（专家共识、个案报道）；推荐等级分为Ⅰ类（明确获益，强烈推荐）、Ⅱa类（获益大于风险，推荐）、Ⅱb类（获益可能大于风险，可考虑）、Ⅲ类（明确无获益或有害，不推荐）。二、ICAS的筛查与诊断2.1高危人群筛查2.1.1筛查对象（Ⅰ类推荐，A级证据）符合以下任意1项的人群需常规筛查ICAS：①年龄≥40岁且合并≥2项动脉粥样硬化危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖、早发心脑血管病家族史、慢性肾脏病3期及以上）；②既往有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）病史；③合并颅外颈动脉或椎动脉粥样硬化性狭窄≥50%；④合并冠状动脉粥样硬化性心脏病或外周动脉疾病。2.1.2筛查方法经颅多普勒超声（transcranialDoppler,TCD）：首选用作人群筛查（Ⅰ类推荐，A级证据），诊断≥50%颅内动脉狭窄的敏感度为82%~91%，特异度为86%~95%，可同时评估血流速度、微栓塞信号及脑血管储备功能。头颈部CT血管造影（computedtomographicangiography,CTA）：疑似ICAS患者的二线筛查手段（Ⅰ类推荐，A级证据），诊断≥50%颅内动脉狭窄的敏感度为93%，特异度为94%，可清晰显示血管壁钙化、斑块形态及侧支循环代偿情况，辐射剂量较2018版方案降低40%，碘过敏患者禁用。磁共振血管造影（magneticresonanceangiography,MRA）：无需造影剂的筛查手段（Ⅰ类推荐，B级证据），时间飞跃法MRA诊断≥50%颅内动脉狭窄的敏感度为89%，特异度为90%，体内有金属植入物（除钛合金、兼容磁共振的心脏起搏器外）患者禁用。2.2精准诊断标准ICAS的确诊需同时满足以下条件：①影像学证实颅内动脉（颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2段、椎动脉颅内段、基底动脉、大脑后动脉P1/P2段）管腔狭窄≥50%；②血管壁影像学提示动脉粥样硬化斑块特征（管壁增厚、强化、钙化、脂质核心、斑块内出血等），排除其他病因导致的狭窄。2.2.1狭窄程度测量（Ⅰ类推荐，A级证据）采用华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄研究（WASID）标准：狭窄率=（1-狭窄处最窄管径/狭窄远端正常血管管径）×100%，狭窄程度分级：轻度狭窄：狭窄率<50%；中度狭窄：狭窄率50%~69%；重度狭窄：狭窄率70%~99%；闭塞：狭窄率100%。2.2.2高分辨率磁共振血管壁成像（high-resolutionvesselwallimaging,HR-VWI）（Ⅱa类推荐，A级证据）作为ICAS病因鉴别及斑块风险评估的核心手段，可识别易损斑块特征：斑块强化程度≥强化血管壁的50%、斑块内出血、脂质核心占比≥40%、纤维帽厚度<65μm，上述特征与1年内缺血事件复发风险升高3.2倍显著相关。2.2.3数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）（Ⅰ类推荐，A级证据）为ICAS诊断的金标准，诊断≥50%狭窄的准确率接近100%，仅用于无创影像学提示狭窄≥70%且拟行血管内治疗的患者，术前行DSA需同时评估侧支循环分级（美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会侧支循环分级：0级为无侧支代偿，1级为缓慢部分侧支代偿，2级为快速部分侧支代偿，3级为完全侧支代偿）。2.3风险分层2.3.1症状性ICAS（Ⅰ类推荐，A级证据）指狭窄供血区过去12个月内发生对应缺血性卒中或TIA，风险分层标准：极高危：狭窄率70%~99%，合并以下任意1项：①过去30天内发生缺血事件；②易损斑块（HR-VWI证实）；③脑血管储备功能下降（乙酰唑胺激发试验后血流速度提升<10%）；④侧支循环分级0~1级。1年内卒中复发风险为18%~24%。高危：狭窄率70%~99%，无上述极高危因素，或狭窄率50%~69%合并易损斑块/脑血管储备功能下降，1年内卒中复发风险为8%~12%。中危：狭窄率50%~69%，无易损斑块及脑血管储备功能下降，1年内卒中复发风险为2%~5%。2.3.2无症状性ICAS（Ⅰ类推荐，A级证据）指无对应供血区的缺血性卒中或TIA病史，风险分层标准：高危：狭窄率≥70%，合并易损斑块/微栓塞信号阳性，1年内卒中风险为4%~7%。低危：狭窄率<70%，无易损斑块，1年内卒中风险<1%。三、内科治疗内科治疗是所有ICAS患者的基础治疗，贯穿疾病全程，无论是否行血管内治疗均需严格执行。3.1危险因素控制3.1.1血压管理（Ⅰ类推荐，A级证据）症状性ICAS患者：发病72小时后启动降压治疗，目标血压<140/90mmHg；重度狭窄（70%~99%）合并侧支循环不良者，可适当放宽至<150/90mmHg，避免降压过快导致低灌注。无症状性ICAS患者：目标血压<130/80mmHg，优先选择长效钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），上述药物可降低ICAS患者卒中风险15%~20%。3.1.2血脂管理（Ⅰ类推荐，A级证据）所有ICAS患者均需启动高强度他汀治疗，目标低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.4mmol/L（55mg/dl）且较基线下降≥50%；极高危患者可降至<1.0mmol/L（40mg/dl）。他汀治疗4周后LDL-C未达标者，联合依折麦布（10mg/d）；仍未达标者加用前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin9型（PCSK9）抑制剂，每2周皮下注射1次，可使LDL-C进一步降低50%~60%，降低ICAS患者卒中复发风险22%。他汀不耐受者直接选用PCSK9抑制剂联合依折麦布。3.1.3血糖管理（Ⅰ类推荐，A级证据）合并糖尿病的ICAS患者，目标糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%，避免低血糖发作；老年、合并严重并发症者可放宽至<8.0%。优先选择胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂或钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，两类药物可降低合并心脑血管病的糖尿病患者主要不良事件风险14%~16%。3.1.4生活方式干预（Ⅰ类推荐，A级证据）戒烟：包括主动吸烟及二手烟暴露，戒烟可使ICAS患者卒中风险降低30%。运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），避免剧烈运动。饮食：地中海饮食模式，减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸及钠盐摄入，每日钠盐摄入<5g，每日蔬菜摄入≥300g，水果≥200g。体重管理：目标体重指数（BMI）18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm。3.2抗栓治疗3.2.1症状性ICAS（Ⅰ类推荐，A级证据）发病24小时内的非心源性栓塞性缺血性卒中/TIA，合并狭窄率≥50%的ICAS患者，启动阿司匹林（100mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d）双重抗血小板治疗，持续21~90天，之后改为单药抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d）长期维持。过去30天内发病的症状性重度ICAS（70%~99%）患者，双联抗血小板治疗可延长至6个月，6个月后改为单药，延长双联治疗可降低卒中复发风险18%，不增加严重出血风险。氯吡格雷慢代谢基因型（CYP2C19*2/*3纯合子）患者，换用替格瑞洛（90mgbid）联合阿司匹林治疗30天，之后替格瑞洛90mgqd维持，疗效优于氯吡格雷，严重出血发生率无差异。3.2.2无症状性ICAS（Ⅱa类推荐，A级证据）狭窄率≥50%的无症状ICAS患者，推荐单药抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d）长期维持，不推荐双联抗血小板治疗。狭窄率<50%的无症状ICAS患者，仅需控制危险因素，无需常规抗血小板治疗，除非合并其他抗血小板治疗指征（如冠心病、外周动脉疾病）。3.2.3抗凝治疗（Ⅲ类推荐，A级证据）无房颤、人工心脏瓣膜等抗凝指征的ICAS患者，华法林或新型口服抗凝药治疗不降低卒中复发风险，且严重出血风险升高2倍，不推荐常规使用。3.3其他药物治疗西洛他唑（Ⅱa类推荐，B级证据）：合并外周动脉疾病或抗血小板药物不耐受的ICAS患者，可选用西洛他唑（100mgbid），其降低卒中复发风险与阿司匹林相当，出血风险更低。丁苯酞（Ⅱb类推荐，B级证据）：症状性ICAS急性期患者，丁苯酞静脉输注14天后续贯口服90天，可改善侧支循环，降低3个月神经功能缺损程度，无严重不良反应。不推荐常规使用活血化瘀类中药、神经保护剂用于ICAS的长期治疗（Ⅲ类推荐，C级证据），无明确循证医学证据支持其获益。四、血管内治疗血管内治疗仅适用于充分内科治疗后仍高风险的ICAS患者，需严格把握适应证。4.1适应证与禁忌证4.1.1Ⅰ类适应证（Ⅰ类推荐，A级证据）同时满足以下所有条件的患者可考虑血管内治疗：①症状性ICAS，狭窄供血区过去30天内发生缺血性卒中/TIA；②经DSA证实责任动脉狭窄率70%~99%；③充分内科治疗（双联抗血小板+危险因素严格控制）下仍有症状进展，或合并易损斑块/侧支循环0~1级/脑血管储备功能下降；④预计寿命≥5年，无严重心、肺、肝、肾功能不全。4.1.2Ⅱb类适应证（Ⅱb类推荐，B级证据）症状性ICAS，狭窄率50%~69%，合并易损斑块且过去3个月内复发缺血事件，充分内科治疗无效，可在经验丰富的中心（年ICAS介入治疗量≥50例，围手术期并发症发生率<3%）尝试血管内治疗。4.1.3禁忌证（Ⅲ类推荐，A级证据）①无症状性ICAS；②症状性ICAS狭窄率<50%；③发病时间超过90天的慢性症状性ICAS；④合并颅内动脉瘤、动静脉畸形等出血性疾病；⑤2周内发生过出血性卒中；⑥血管路径严重迂曲，无法通过介入器械。4.2手术策略与围手术期管理4.2.1手术方式选择球囊扩张支架植入术（Ⅱa类推荐，A级证据）：适用于椎动脉颅内段、基底动脉等血管直径≥3mm的狭窄病变，手术成功率92%~95%，围手术期卒中/死亡率为2.1%~3.5%。药物洗脱球囊扩张术（Ⅱa类推荐，B级证据）：适用于大脑中动脉、远端椎动脉等直径<3mm的血管，以及支架内再狭窄病变，1年再狭窄率为8%~12%，低于普通球囊扩张术的20%~25%。自膨式支架植入术（Ⅱb类推荐，A级证据）：适用于路径迂曲、钙化严重的病变，但围手术期穿支事件发生率高于球囊扩张支架，需严格筛选。不推荐单纯球囊扩张术作为常规治疗（Ⅲ类推荐，B级证据），术后再狭窄率高达30%~40%。4.2.2围手术期管理（Ⅰ类推荐，A级证据）术前：至少提前5天启动阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗，急诊手术患者术前顿服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg；术前收缩压控制在120~140mmHg，避免血压过高或过低。术中：常规全身肝素化，活化凝血时间（ACT）维持在250~300s；狭窄扩张程度不超过原血管直径的80%，避免过度扩张导致穿支闭塞或血管破裂。术后：双联抗血小板治疗维持6个月，之后改为单药长期维持；术后24小时内收缩压控制在100~120mmHg，避免高灌注综合征；术后72小时内行头颅CT/MRI检查评估有无新发缺血或出血事件。4.3并发症防治4.3.1穿支事件（发生率2%~4%）最常见的围手术期并发症，好发于大脑中动脉M1段、基底动脉狭窄病变，由斑块移位堵塞穿支开口导致。预防措施：术前HR-VWI评估穿支开口处斑块负荷，选择较小直径球囊适度扩张，避免过度挤压斑块。治疗：术后出现神经功能缺损者立即行头颅CT排除出血，给予改善循环、扩容治疗，多数患者3个月内可恢复。4.3.2高灌注综合征（发生率1%~2%）多见于重度狭窄、侧支循环不良患者，术后血流量突然升高导致脑水肿或出血。预防措施：术前评估脑血管储备功能，术后严格控制血压<120/80mmHg，必要时给予甘露醇脱水治疗。4.3.3支架内再狭窄（发生率10%~15%）多发生于术后6~12个月，预防措施：术后严格控制危险因素，坚持抗血小板及他汀治疗，术后6个月常规行TCD或CTA复查，发现再狭窄≥70%且有症状者可行药物洗脱球囊扩张治疗。五、随访管理5.1随访频率（Ⅰ类推荐，A级证据）初诊ICAS患者：治疗后1个月、3个月、6个月、12个月各随访1次，之后每年随访1次。行血管内治疗患者：术后1个月、3个月、6个月、12个月复查TCD及血脂、血糖、血压，术后12个月复查CTA或MRA，之后每年复查1次。5.2随访内容临床评估：询问有无新发头晕、肢体无力、言语不清等症状，评估危险因素控制情况（血压、血糖、血脂达标率），评估用药依从性。影像学评估：TCD监测颅内动脉血流速度变化，若血流速度较前升高>30%，提示