内科学系列主治医师考试 风湿与临床免疫学

313代码内科学主治医师考试·风湿与临床免疫学高频考点狼疮·类风湿·达标治疗备考对象：主治医师考生考点导览01考情总览313命题框架与复习优先级02狼疮攻坚SLE诊断、表现与分层治疗03类风湿攻坚RA分类标准、DMARDs与达标治疗04高频扩展强直、干燥、痛风等必考疾病05冲刺收束易混鉴别与考前冲刺策略考情总览先看命题地图，再定复习火力风湿占60%，免疫检测25%，疾病管理15%01313命题分值分布分值分配解读风湿疾病

60%复习火力必须集中于此免疫检测

25%抗体检测判读疾病管理

15%用药与随访管理免疫检测与疾病管理合计占

40%，不可偏废高频考点图谱先抓必考疾病，再背抗体谱，复习不跑偏“先抓必考疾病，再背抗体谱，复习不跑偏”必考大户类风湿关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎干燥综合征年年考抗体谱（ANA、抗CCP、补体等）判读DMARDs及生物制剂的适应症、不良反应题型特征案例分析占比高侧重诊断公式与用药选择的临床思维链狼疮攻坚多系统受累，抗体谱定乾坤从分类标准到达标治疗，一条线吃透SLE02SLE分类标准11项11项具备4项，即可诊断SLE诊断敏感性

95%，特异性

85%，须排除感染、肿瘤及其他结缔组织病。皮肤黏膜蝶形红斑盘状红斑光敏感口腔溃疡关节浆膜非侵袭性关节炎浆膜炎胸膜炎或心包炎脏器损害肾脏病变蛋白尿＞0.5g/d神经病变癫痫或精神病血液免疫血液学异常免疫学异常抗dsDNA/抗Sm/抗磷脂抗体ANA阳性敏感性95%特异性85%诊断标准演进记新不记旧，2019标准是命题新方向SLICC2012满足≥4项含

≥1项临床+≥1项免疫学；或肾活检证实狼疮肾炎+ANA／抗dsDNA阳性EULAR/ACR2019加权评分体系，ANA阳性为入门标准抗dsDNA、抗Sm

等免疫指标权重显著提升，利于ANA阳性早期SLE识别2025中国指南推荐使用SLICC2012或EULAR/ACR2019分类标准SLE受累脏器与表现以肾脏为最常受累脏器，多系统表现与两大必考锚点（狼疮肾炎、蝶形红斑）贯穿SLE全貌SLE多系统受累，肾、皮肤为两大锚点，贯穿疾病诊断与病情评估全程流行病学：我国发病率约

14.09/10万，男女比约

1:10至1:12—多系统受累贯穿SLE全貌01命门在肾40%狼疮肾炎见于约40%患者，是终末期肾病与死亡主因SLE最常受累脏器，病理上几乎全部患者可见受累皮肤面颊部蝶形红斑为特征性表现多系统受累关节、血液、神经精神、心肺、胃肠道均可累及SLE激素分层策略疾病活动度激素方案关键剂量轻度活动小剂量激素≤10mg/d

泼尼松中度活动联合免疫抑制剂0.5-1mg/kg/d

泼尼松联合免疫抑制剂重度活动联合免疫抑制剂≥1mg/kg/d

泼尼松联合免疫抑制剂狼疮危象激素冲击激素冲击联合免疫抑制剂长期稳定者维持剂量减至≤5mg/d

泼尼松并尝试减停激素是SLE基础用药，按活动度分层，以控制病情所需最低剂量为原则羟氯喹与免疫抑制剂羟氯喹作为SLE基础治疗，推荐持续使用羟氯喹使用要点2项剂量上限6.5mg/kg/日，单日不超

400mg眼科监测高风险者每年

1次；低风险者第

5年起每年1次联合免疫抑制剂环磷酰胺重症SLE、狼疮肾炎、神经精神狼疮吗替麦考酚酯增殖型狼疮肾炎首选甲氨蝶呤关节、皮肤型为主他克莫司难治性肾脏病变生物制剂与治疗目标治疗目标双轨并行贝利尤单抗特异性阻断B淋巴细胞刺激因子，用于标准治疗效果不充分的成人活动性SLE评估工具SLEDAI-2000

为主，活动期

每月评估1次，稳定期每3-6个月评估短期目标控制疾病活动，尽快达到

临床缓解

或低疾病活动度长期目标维持持续缓解，预防复发，减少器官损害，降低病死率类风湿攻坚晨僵小关节对称，抗CCP有提示评分诊断与DMARDs阶梯，锁定RA必得分03RA2010评分体系2010年ACR/EULAR分类标准：四维评分，总分≥6分确诊总分

≥6分

即可确诊类风湿关节炎评分维度分值关键内容关节受累0-5分≥10个关节含1个小关节=5分；4-10个小关节=3分血清学0-3分抗CCP或RF高滴度＞3倍上限=3分；低滴度=2分急性期反应物0-1分CRP或ESR升高=1分症状持续时间0-1分≥6周=1分核心抗体与晨僵速记口诀：

晨僵小关节对称，抗CCP有提示抗体诊断抗CCP抗体特异性显著高于类风湿因子，对早期RA诊断价值更高，阳性常预示骨侵蚀风险类风湿因子敏感性约

70%-80%，特异性较低关节症状晨僵≥1小时RA极具代表性症状，普通劳损晨僵通常＜10分钟关节特征对称性起病，累及腕、掌指、近端指间小关节MTX首要与csDMARDs甲氨蝶呤：RA首选DMARD，联合用药基本药物甲氨蝶呤起始剂量起始

7.5-15mg/周，可调至

20-25mg/周机制抑制二氢叶酸还原酶不耐受替代方案来氟米特10-20mg/日柳氮磺吡啶1-3g/日羟氯喹200-400mg/日联合用药时机单药3个月未达标需联合

≥2种csDMARDs如

MTX+HCQ+SSZ

三联生物制剂与JAK抑制剂csDMARDs失败的类风湿关节炎患者，依序从TNF-α抑制剂起步，疗效不佳再换用IL-6受体拮抗剂或JAK抑制剂，用药前必须排查感染与肿瘤风险适用指征csDMARDs失败DAS28＞5.1抗CCP阳性骨侵蚀等预后不良因素使用前必须排除感染与肿瘤，筛查结核、乙肝TNF-α抑制剂优先阿达木单抗40mg每2周1次戈利木单抗50mg每月1次一线起始选择→IL-6受体拮抗剂疗效不佳时换用托珠单抗4-8mg/kg每4周1次TNF-α疗效不佳时换用→JAK抑制剂口服方案托法替布5mg每日2次巴瑞替尼2mg每日1次禁用于中重度肝功能不全或严重感染T2T达标与DAS28核心策略：达标治疗，确诊后

3个月内

启动，以临床缓解或低疾病活动度为目标DAS28分级对照与监测减药DAS28评分疾病活动度≤2.6临床缓解2.6-3.2低活动度3.2-5.1中活动度＞5.1高活动度监测每4-8周评估DAS28、CRP/ESR；缓解后每3-6个月随访减药顺序先减激素，再减NSAIDs，最后调整DMARDs，避免突然停药高频扩展三大疾病补全拼图强直、干燥、痛风，高频考点一网打尽04强直性脊柱炎核心骶髂关节：最早且最常受累部位，是AS的病理核心首发症状临床表现腰背痛伴晨僵，活动后减轻、休息后加重。治疗以

NSAIDs

为基础。影像特征诊断依据椎体方形变、骶髂关节炎。疗效不佳者，优先TNF-α抑制剂或IL-17抑制剂。干燥综合征核心首发症状与核心抗体最常见首发症状口干、眼干核心抗体抗SSA抗体（阳性率最高）、抗SSB抗体口干眼干抗SSA抗SSB常见并发症肾小管酸中毒肺间质纤维化肾小管酸中毒肺间质纤维化诊断思路诊断条件口干眼干+抗SSA/SSB阳性进一步检查必要时唇腺活检唇腺活检痛风核心考点以关节液尿酸盐结晶为金标准，串联急性期用药与降尿酸原则合并

CKD4-5期：药物种类与剂量需大幅调整，NSAIDs慎用金标准：关节液中检出

双折光性尿酸盐结晶，发作期血尿酸可能正常急性发作治疗首选

NSAIDs，如依托考昔等选择性COX-2抑制剂血尿酸参考＞420μmol/L男性，提示高尿酸血症其他高频疾病速记白塞病口腔溃疡+外阴溃疡+眼部受累ANA通常阴性，可与SLE鉴别口腔溃疡外阴溃疡眼部受累ANCA相关性血管炎ANCA阳性，最常累及肾脏诱导缓解与维持缓解方案分阶段ANCA阳性肾脏受累抗磷脂综合征反复自然流产+动静脉血栓狼疮抗凝物与抗心磷脂抗体阳性反复流产动静脉血栓系统性硬化雷诺现象为首发抗Scl-70或抗着丝点抗体阳性，肺功能下降提示预后不良雷诺现象抗Scl-70抗着丝点冲刺收束鉴别清晰，冲刺有方易混点清零，考前策略落地05SLE与RA易混鉴别维度SLERA受累特点多系统、多脏器以对称性小关节为主核心抗体抗dsDNA、抗Sm、ANA抗CCP、类风湿因子关节炎性质非侵蚀性可进展为侵蚀性、关节畸形首选药物羟氯喹为基础用药甲氨蝶呤为首选DMARD记住：RA看关节破坏，SLE看多器官受累考前冲刺策略以易错归因与答题动作为主线，提供可落地的冲刺清单先归因、再动作、后清零——把握易错归因与答题动作两条主线，稳抓冲刺提分点做题动作先圈关键词"风湿免疫"/"关节痛"/"抗体"，再看选项