月经不调诊疗

妇产科临床指南月经不调（异常子宫出血）临床诊疗规范从术语标准化到分层治疗，构建循证诊疗路径2026年9月内容导览01术语定义正常与异常的统一认知框架02病因分类PALM-COEIN系统厘清九类病因03诊断路径递进式诊断评估与检查方法04分层治疗药物与手术的个体化策略05特殊人群青春期与围绝经期的差异化管理06规范落地指南沿革与临床实践价值术语定义先立标准，再谈异常废用旧术语，统一以AUB涵盖，规范诊疗起点01正常月经四大标准正常月经的界定依赖下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）的神经内分泌调节，必须同时满足四项标准。周期频率21至35天相邻周期长度变化不超过7天，保持规律的排卵周期。HPO轴调控周期规律性相邻周期长度变化

不超过7天周期长度差异在允许范围内，反映规律的排卵周期。排卵周期经期长度3至7天经期持续天数在标准范围内，伴随子宫内膜脱落。子宫内膜脱落经期出血量5至80ml单周期总失血量在标准范围内。卫生巾参考:每月不超过20-30片慢性与急性AUB的界定慢性AUB慢性近6个月内至少3次异常出血6个月/3次为界定标准一般不需紧急干预但必须规范诊疗门诊最常见的类型门诊接诊中最为常见急性AUB急性发生严重危及生命的大出血严重危及生命的大出血需立即干预以防进一步失血立即干预防止失血加重出血量超过80ml或血红蛋白低于80g/L＞80ml

或

Hb＜80g/L

伴血流动力学不稳定病因分类病因不明，治疗必乱结构性PALM与非结构性COEIN，九类病因逐一厘清02PALM结构性病因四辨除AUB-O之外，黏膜下肌瘤对出血影响最大，是需优先甄别的结构性病因。类型病因典型出血表现P子宫内膜息肉经间期出血、月经过多A子宫腺肌病月经过多、经期延长伴痛经L子宫平滑肌瘤月经过多，黏膜下肌瘤最显著M内膜恶变与不典型增生绝经后出血、围绝经期不规则出血结构性病因，影像可查、病理可证COEIN非结构性病因五辨COEIN类病因无子宫结构性改变，多与内分泌或全身状态相关。COEIN五类非结构性病因，逐类筛查锁定出血根源C凝血功能障碍青春期初潮即重度出血者需重点筛查常见血管性血友病、血小板减少O排卵障碍最常见的非结构性病因50%约占AUB的

50%源于HPO轴功能异常E子宫内膜局部异常内膜纤溶亢进或前列腺素分泌异常导致月经过多纤溶亢进前列腺素I医源性因素避孕药漏服、抗凝药宫内节育器相关出血N未分类子宫动静脉畸形、剖宫产瘢痕憩室等罕见病因罕见病因看不见的结构，查得出的功能排卵障碍缺乏孕激素转化内膜，导致雌激素突破性或撤退性出血是理解

AUB-O

的关键机制多病因表达与流行病学病因可叠加，表达须精准任一患者可同时存在一个或多个病因，诊断表达需规范。规病因表达规则单病因异常子宫出血-子宫肌瘤（黏膜下）多病因异常子宫出血-子宫肌瘤，排卵障碍并列诊断异常子宫出血-排卵障碍，子宫肌瘤（浆膜下）率流行病学数据3项全球育龄女性

10%-30%AUB患病率我国育龄女性

15%-20%患病率36-40岁

发病率最高可达

24%诊断路径先排除妊娠，再定位病因四步递进，从出血模式到病理确诊03病史采集四维聚焦出血量量化推荐使用

PBAC评分（Higham评分），总分达到

130分

提示月经过多（超过

80ml），需积极干预。“问清模式，方能指向病因”月经特征周期、经期、经量、出血模式的具体变化生育需求是否近期有妊娠计划影响治疗策略选择合并症肥胖、高血压、血栓史提示不同病因倾向生活方式吸烟、饮酒、压力源与体重波动实验室检查两道防线实验室检查是鉴别COEIN类病因的

第一道防线

，不可省略：先排妊娠，再查血液，后测激素必查项目3项尿/血hCG所有育龄期女性必查，未出结果前严禁诊刮或剧烈妇科检查，以防诱发异位妊娠破裂全血细胞计数血红蛋白低于

110g/L

为贫血，低于

70g/L

为重度贫血凝血功能筛查PT、APTT、纤维蛋白原及vWF抗原/活性选查项目2项甲状腺功能月经稀发、闭经伴出血者查

TSH、FT3、FT4性激素测定黄体期孕酮判断有无排卵，基础状态

FSH、LH、E2、T、PRL

评估卵巢储备影像与病理三阶梯影像学旨在明确PALM类病因，病理学检查是确诊恶变的金标准。“能看还要能取，能取方能定性”—影像与病理协同新规范明确，超声提示内膜异常时，宫腔镜时机可提前至药物治疗无效的

1-3

个周期后。01第一阶梯经阴道超声（TVUS）首选无创测量内膜厚度，绝经前超过

12-15mm

提示异常；三维超声联合宫腔造影（3D-HyCoSy）对息肉、黏膜下肌瘤诊断敏感度提升至

95%

以上02第二阶梯宫腔镜检查病因诊断金标准须直视下

定位活检；盲目诊刮对内膜息肉漏诊率高达

10%-35%03第三阶梯子宫内膜活检组织学确诊适用于年龄≥45岁、长期无排卵、肥胖、糖尿病等

高危人群分层治疗一病一策，分层施治药物止血调经，手术祛除病灶，按需递进04急性大出血两大止血方案急性AUB的治疗目标是快速止血、稳定血流动力学。急性出血用激素联合氨甲环酸，同时按需评估输血支持。对比方案孕激素内膜脱落法方案A适用条件血红蛋白

>90g/L、内膜较厚核心机制停药后集中排净陈旧内膜（"药物刮宫"）雌激素内膜修复法方案B适用条件出血时间长、内膜剥脱殆尽、贫血严重核心机制大剂量雌激素促使内膜迅速生长覆盖创面VS排卵障碍性AUB长期管理长期管理的核心是建立规律周期、保护子宫内膜PCOS合并胰岛素抵抗者，二甲双胍500mg每日2次为基础，减重

5%-10%

可显著改善排卵功能地屈孕酮10mg每日2次每月后半周期给药

10-14天不抑制排卵备孕人群安全地诺孕素新型孕激素对内膜保护优于传统周期性孕激素附加获益可改善腺肌病相关痛经短效口服避孕药适用范围适用于青春期功血与PCOS调经方案例屈螺酮炔雌醇片

21天方案LNG-IUS机制持续释放孕激素使内膜萎缩适

合月经过多患者，作用可达

5年调经为先，护膜为本各型病因的针对性用药病因明确，是精准用药的前提子宫腺肌病小于孕8周放置

LNG-IUS大于孕8周GnRH-a

与

LNG-IUS

联合，用药

3-6个月缩小子宫子宫肌瘤有生育要求GnRH-a、米非司酮

3-6个月改善后考虑妊娠无生育要求短效避孕药或

LNG-IUS

缓解月经过多高泌乳素血症一线溴隐亭

自

1.25mg

渐增至

2.5mg

每日2次二线卡麦角林

0.25mg

每周2次，垂体微腺瘤不可骤然停药卵巢早衰前提排除乳腺、内膜肿瘤后行

HRT有子宫者必须搭配

孕激素

防内膜病变病因对得上，药物才选得准手术干预五级递进药物无效或器质性病变明确时，手术按创伤程度递进选择1宫腔镜息肉切除首选微创，直径小于1cm

无症状者可观察2宫腔镜肌瘤切除黏膜下肌瘤类型

0、1、2首选，创伤小恢复快3子宫内膜去除术热球、射频或微波破坏内膜功能层，适合无生育要求的顽固性出血4子宫动脉栓塞术药物无效的肌瘤患者，阻断血供使肌瘤萎缩，保留子宫完整性5子宫切除术腺肌病、巨大肌瘤、不典型增生的根治方案补充方案有生育要求的腺肌瘤患者，可选局部病灶切除联合GnRH-a后辅以辅助生殖治疗。能微创不切开，能保留不切除特殊人群同病不同治，人群定策略青春期重排卵障碍，围绝经期重排除恶变05青春期AUB的差异化管理2024年7月，我国首个《青春期异常子宫出血专家共识》发布。青春期月经标准有别于育龄期：周期21-45天，初潮后1年仍超过90天才属异常。治疗三步先止血再调经后防复发治疗遵循“先止血、再调经、后防复发”三步Hb水平决定止血方案轴未成熟，重在排查凝血AUB管理排卵障碍（AUB-O）最核心原因约占

70%-80%源于

HPO轴

尚未成熟凝血功能障碍初潮即大出血者约

20%

存在潜在凝血异常如

血管性血友病结构性病因相对少见常规治疗无效时须排除通过

超声或MRI

确诊围绝经期AUB的差异化管理围绝经期女性卵巢功能衰退，AUB管理的核心矛盾从调经转向防癌排除恶变优先绝经后任何形式阴道出血均属异常，必须高度重视，优先排查子宫内膜癌。内膜活检指征年龄≥45岁、长期无排卵、肥胖、糖尿病史均为高危，应行子宫内膜活检。长期管理无生育需求者可采用孕激素序贯或LNG-IUS

保护内膜，避免内膜长期受单一雌激素刺激。年龄越往上，恶变排查越靠前规范落地规范诊疗，减少误治统一术语与流程，提升病因诊断准确率06指南沿革与版本脉络AUB诊疗规范的建立，经历了术语统一到分类细化的演进每一次迭代都在推动病因分类精细化与诊断技术升级，如三维超声、分子标志物纳入诊断流程。2007术语共识发布正常与异常子宫出血相关术语共识FIGO发布2011PALM-COEIN分类建立病因分类系统2013年获ACOG认可修订FIGO建立2014国内首版指南中华医学会发布《异常子宫出血诊断与治疗指南》中华医学会

首版2018排卵障碍专病指南发布《排卵障碍性AUB诊治指南》专病细化2022–2026持续更新2023年国际妇产科联盟联合中华医学会发布新规范持续迭代指南的演进，映射诊疗的进阶规范化诊疗的临床价值统一流程可减少误诊与过度治疗临床乱象3项过度检查约

30%

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