2025年护理文书书写试题(附答案)

2025年护理文书书写试题(附答案)一、单项选择题（共20题，每题2分，共计40分。每题只有1个正确答案）1.依据2025年修订的《医疗机构护理文书书写规范》，护理文书书写的首要原则是（）A.及时B.客观C.准确D.完整2.普通住院患者入院护理评估记录的完成时限为入院后（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时3.急诊抢救患者因紧急处置未能及时书写护理记录的，需在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时4.体温单40℃~42℃横线之间无需记录的内容是（）A.入院时间B.手术时间C.压疮评估时间D.死亡时间5.脉搏短绌患者的体温单绘制要求为（）A.仅绘制脉率，不绘制心率B.脉率用红圈、心率用红点表示，两者之间用红直线填充C.脉率用红点、心率用红圈表示，两者之间用红斜线填充D.脉率和心率均用蓝点表示，两者之间用蓝斜线填充6.体温单上大便记录栏标注“2/1E”的含义是（）A.自行排便2次，灌肠1次B.灌肠1次后排便2次C.1天内排便2次，灌肠1次D.灌肠2次后排便1次7.患者因外出检查未测量体温，体温单对应时间栏的处理方式正确的是（）A.不绘制体温，用蓝笔注明“外出”B.用前一次测量值填充C.用后一次测量值填充D.直接空白无需标注8.电子护理文书未归档前需修改的，正确的操作是（）A.直接删除原有内容重新书写B.用修正液标注后修改C.标注修改原因、修改时间，签署修改人电子签名，保留修改痕迹D.交由护士长修改9.电子护理文书归档后需修改的，正确的流程是（）A.书写护士自行修改B.护士长审批后修改C.提交病历修改申请，经医务科、护理部审批后修改，保留永久修改痕迹D.无需审批，直接修改后标注即可10.护理人员接到临床检验危急值报告后，需在（）内告知主管医师或值班医师，并完整记录相关内容。A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟11.病危患者护理记录的书写频次要求为（）A.至少每1小时记录1次，病情变化随时记录B.至少每2小时记录1次，病情变化随时记录C.至少每4小时记录1次，病情变化随时记录D.至少每班记录1次，病情变化随时记录12.术后患者疼痛评分≥3分的，疼痛评估记录的频次要求为（）A.每2小时评估1次直至评分<3分B.每4小时评估1次直至评分<3分C.每6小时评估1次直至评分<3分D.每天评估1次直至评分<3分13.皮试结果阳性的记录方式正确的是（）A.用蓝黑笔标注“+”B.用红笔标注“+”，并在病历夹、腕带、床头卡设置红色警示标识C.仅在医嘱单上标注即可D.用蓝黑笔标注“阳性”14.输血完毕后，血袋的留存时限为（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时15.手术安全核查记录的三方核查人员不包括（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.病房责任护士16.护理文书中可以出现的表述是（）A.“患者病情好转”B.“患者主诉疼痛较前减轻”C.“患者10分钟后呕吐胃内容物约100ml”D.“患者依从性差”17.住院患者护理文书的保存期限为（）A.不少于15年B.不少于30年C.永久保存D.不少于50年18.患者发生跌倒不良事件后，护理记录中无需记录的内容是（）A.跌倒发生的具体时间、地点B.跌倒时的场景、患者受伤情况C.家属既往不配合护理的相关情况D.处置措施及后续随访结果19.出入液量记录中，不需要计入24小时总入量的是（）A.静脉输液量B.鼻饲流食量C.饮水量D.痰液排出量20.压疮高风险患者（Braden评分≤12分）的压疮评估记录频次为（）A.每天评估1次B.每3天评估1次C.每周评估1次D.病情变化时评估即可二、多项选择题（共10题，每题3分，共计30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.护理文书书写的基本原则包括（）A.客观B.准确C.及时D.完整E.规范2.下列属于法定护理文书范畴的是（）A.体温单B.医嘱执行单C.手术清点记录D.护理记录单E.健康教育评估单3.电子护理文书的电子签名要求包括（）A.由本人专属账号登录后签署B.不得委托他人代签C.符合《电子签名法》要求的电子签名与手写签名具备同等法律效力D.签名信息需包含签署人姓名、签署时间E.实习护士签署的电子签名无需上级护士复核4.危急值接收记录的必备内容包括（）A.危急值报告人姓名、工号B.危急值接收时间（精确到分钟）C.危急值具体内容D.通知医师的时间及医师姓名E.采取的处置措施及后续观察结果5.输血护理记录的必备内容包括（）A.输血前双人核对的人员姓名B.血袋编号、血型、血制品类型、血量、交叉配血结果C.输血开始、结束时间D.输注过程中的观察情况及有无不良反应E.输血后血袋处理情况6.护理文书修改的正确要求包括（）A.手写文书出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨B.手写文书不得使用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原有字迹C.电子文书修改需保留修改痕迹，注明修改原因、修改时间、修改人签名D.归档后的护理文书不得随意修改E.实习护士书写的护理文书修改后即可生效，无需带教护士复核7.下列需要每班书写护理记录的患者是（）A.病危患者B.病重患者C.特级护理患者D.一级护理病情稳定患者E.特殊治疗、特殊用药患者8.手术清点记录的清点时机包括（）A.手术开始前B.关闭体腔前C.关闭体腔后D.皮肤缝合完成后E.患者返回病房后9.压疮评估记录的触发时机包括（）A.患者入院时B.患者转科时C.患者病情发生变化时D.患者手术后E.患者出现低蛋白水肿、大小便失禁等情况时10.出院护理记录的必备内容包括（）A.住院期间的主要护理问题及干预措施B.出院时患者的状态C.出院饮食、活动、用药、复诊等指导内容D.家属对护理工作的满意度E.随访要求及随访时间三、判断题（共10题，每题1分，共计10分。正确打“√”，错误打“×”）1.护理文书是病历的重要组成部分，是医疗纠纷举证的重要法定依据。（）2.实习护士书写的护理文书，经带教护士审核、签名后具备法律效力。（）3.体温单上呼吸频率的记录需用蓝笔填写，相邻两次呼吸记录需上下错开。（）4.患者入院时跌倒风险评分≥10分的，仅需在入院时记录一次即可。（）5.电子护理文书的修改痕迹仅需保存3年，到期后可自动删除。（）6.护理记录中患者的主诉内容需用双引号标注，如实记录，不得随意篡改。（）7.医嘱执行后，需在医嘱单上签署执行护士姓名及执行时间，精确到分钟。（）8.患者发生压疮后，仅需记录压疮的部位、大小即可，无需记录分期及干预措施。（）9.持续胃肠减压的患者，24小时引出的胃液量需计入总出量。（）10.出院患者的护理文书需在患者出院后48小时内完成归档。（）四、案例分析题（共2题，每题10分，共计20分）1.案例背景：患者男性，76岁，因“脑梗死恢复期、肺部感染”于2025年3月12日10:20收入神经内科住院，入院时Braden压疮评分11分，跌倒风险评分16分，医嘱予一级护理、鼻饲饮食、定时翻身拍背。2025年3月13日14:30，责任护士巡视病房时发现患者坠床，右侧额部有一约2cm×3cm头皮血肿，伴少量渗血，呼之能应，对答切题，立即予局部压迫止血，通知值班医师，头颅CT检查提示无颅内出血，予局部清创包扎，嘱卧床休息。患者家属表述坠床原因是陪护人员临时离开未拉起床栏。要求：请写出该不良事件护理记录的完整内容要点，并指出3种不得出现在记录中的错误表述。2.案例背景：患者女性，52岁，因“右侧乳腺癌”于2025年4月22日在全麻下行右侧乳腺癌改良根治术，手术时长120分钟，术中出血约20ml，未输血，术后14:25安返病房，带回右侧腋下引流管1根，引流出血性液体约10ml，切口敷料干燥固定，生命体征：体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压122/76mmHg，血氧饱和度99%，患者主诉切口疼痛评分7分，医嘱予酮咯酸氨丁三醇30mgimst，术后15:00评估患者疼痛评分2分，无不良反应。要求：请写出该患者术后首次护理记录的完整内容，并说明相关书写注意事项。附：参考答案及解析一、单项选择题1-5：BCBCC6-10：BACCC11-15：ABBCD16-20：CCCDA解析：第1题：客观是护理文书书写的首要原则，所有内容需基于临床实际观察到的客观事实，不得加入主观臆断。第3题：依据《病历书写基本规范（2025修订版）》，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记。第10题：2025年《医疗机构危急值报告管理规范》明确要求，护理人员接到危急值后需15分钟内告知医师。第17题：住院病历（含护理文书）需永久保存，门诊病历保存不少于15年。第19题：痰液排出量属于出量范畴，不计入入量。二、多项选择题1.ABCDE2.ABCD3.ABCD4.ABCDE5.ABCD6.ABCD7.ABCE8.ABCD9.ABCDE10.ABCE解析：第2题：健康教育评估单属于护理内部质控资料，不属于法定归档护理文书范畴。第3题：实习护士签署的电子签名需经带教护士复核、双签后方可生效。第7题：一级护理病情稳定患者可每周记录1-2次护理记录，无需每班记录。第10题：家属满意度不属于出院护理记录的法定必备内容。三、判断题1.√2.√3.√4.×5.×6.√7.√8.×9.√10.×解析：第4题：跌倒高风险患者需每天评估一次跌倒风险，病情变化随时评估。第5题：电子护理文书的修改痕迹需永久保留，不得删除。第8题：压疮记录需包含部位、大小、分期、渗出情况、干预措施、评估时间等完整内容。第10题：出院患者的护理文书需在出院后24小时内完成归档。四、案例分析题第1题参考答案：（一）记录内容要点（7分，每点1分）1.记录事件发生的精确时间：2025年3月13日14:30，记录巡视时的客观场景：患者坠床位于病床右侧地面，右侧额部见2cm×3cm头皮血肿，局部渗血约2ml，呼之能应，对答切题，格拉斯哥昏迷评分15分，同步记录实测生命体征具体数值。2.记录立即采取的处置措施：立即将患者转移至病床，予局部无菌纱布压迫止血，拉起两侧床栏，加强安全防护。3.记录通知医师的时间：14:32通知值班医师张××，医师到场时间14:33，完整记录医师下达的诊疗指令内容。4.记录辅助检查结果：14:50陪同患者行头颅CT检查，结果提示无颅内出血、无颅骨骨折。5.记录后续处置措施：15:10予局部清创、无菌敷料包扎，予患者及陪护人员防跌倒健康指导，强调24小时陪护、不得随意离开、常规拉起床栏的必要性，明确记录患者及家属的知晓反馈。6.记录后续观察结果：16:00评估患者生命体征平稳，局部无继续渗血，无恶心呕吐、头痛等不适。7.记录不良事件上报时间：15:30按要求上报护理不良事件，上报编号××××，签署记录护士全名及记录时间。（二）不得出现的错误表述（3分，每点1分）①主观臆断类表述：如“患者坠床是因为陪护人员不负责任”“家属不配合护理工作”，仅可如实记录家属表述的事件经过，不得加入主观评判；②模糊性表述：如“患者额头有点出血”“生命体征平稳”，所有症状、体征均需有具体描述或数值支撑；③未标注的补记内容：事后补记需明确标注“补记”字样，不得随意添加未实际观察到的内容，禁止刮、涂、掩盖原有记录。第2题参考答案：（一）术后首次护理记录内容（7分，每点1分）1.记录患者返回病房的时间：2025年4月22日14:25，麻醉方式：全麻，手术名称：右侧乳腺癌改良根治术，术中情况：手术顺利，时长120分钟，出血约20ml，未输血，无术中并发症。2.记录返回病房时的生命体征：体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压122/76mmHg，血氧饱和度99%，意识清楚，对答切题。3.记录管道情况：右侧腋下引流管1根，固定通畅，引流出血性液体约10ml，切口敷料干燥无渗出，胸带固定良好。4.记录疼痛评估结果：患者主诉切口疼痛，数字疼痛评分7分，14:30遵医嘱予酮咯酸氨丁三醇30mg肌内注射，双人核对药物信息无误后执行。5.记录用药后评估结果：15:00评估患者疼痛评分2分，无恶心呕吐、皮疹等药物不良反应。6.记录风险评估结果：Braden压疮评分13分（中风险），跌倒风险评分12分（中风险），予气垫床放置、床栏拉起、防压疮防跌倒健康指导，留陪护1人，明确