尤昭玲中西医结合诊疗卵巢储备功能减退与卵巢低反应的核心思想与诊疗体系

尤昭玲中西医结合诊疗卵巢储备功能减退与卵巢低反应的核心思想与诊疗体系【摘要】尤昭玲教授将现代生殖医学评估卵巢储备功能减退（DOR）与卵巢低反应（POR）的量化体系，与中医“肾-天癸-冲任-胞宫轴”理论深度融合。其核心学术思想包括：①关键指标转译，将抗米勒管激素、基础卵泡刺激素、窦卵泡计数等指标对应“肾精亏虚”“虚火上浮”等具体病机；②POR分型论治，突破笼统“肾虚”认识，提出“肾虚为本，标实各异”理论，将POR分为高储备低反应型、手术后血运受损型、DOR进展型，并确立相应治则；③“三位一体”周期方案，构建以“一药二针三耳穴”为核心的周期精准治疗策略；④辅助生殖技术全流程协同，将中医干预嵌入辅助生殖技术的预处理、降调、促排、移植各阶段。该体系为生殖医学难题提供了可操作的中西医结合方案。【关键词】卵巢储备；卵巢低反应；尤昭玲；中西医结合；周期序贯治疗卵巢储备功能减退（diminishedovarianreserve，DOR）指卵巢内卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，导致卵巢功能不足，引起生育能力下降［1］。受DOR影响，行体外受精-胚胎移植术治疗的患者易出现卵巢反应不良、胚胎质量欠佳、周期取消率升高等问题，直接影响助孕治疗效果［2］。卵巢低反应（poorovarianresponse，POR）指超促排卵过程中患者对外源性促性腺激素反应低下，以获卵数少、可移植胚胎数不足、临床妊娠率低、周期取消率高为主要表现，是不孕症患者接受辅助生殖治疗成功妊娠的主要障碍之一［3］。研究表明，中西医结合治疗DOR及POR均可取得一定疗效［4-5］。尤昭玲教授为第二届全国名中医，其致力于中西医结合妇科临床与科研50余载，构建了独特的尤氏妇科学术体系。尤师将现代生殖医学的前沿成果创造性融汇于中医经典理论之中，其以中医理论为框架，对应现代医学的量化指标，构建分层、分阶段精准干预DOR与POR的整合医学诊治方案。笔者随师临证，现将尤师关于DOR与POR的核心学术思想与系统临证经验梳理总结如下。1微观指标与中医病机的对应关系尤师认为，现代生殖医学的各类评估指标并非孤立的数据，而是洞察“肾精-天癸-冲任-胞宫”生殖轴功能状态的客观依据。1.1年龄与肾气盛衰的内在对应年龄是反映卵母细胞数量与质量线性下降的独立危险因素［6-7］，尤师将其与《素问•上古天真论篇》“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”的论述相对应，视其为“肾气”由盛转衰自然规律体现。临证应正视此生理性衰减，治疗重在通过“补肾培元、填精固本”之法延缓衰退速率，为助孕争取时间窗。1.2关键生化指标的病机解析1.2.1抗米勒管激素（AMH）：由卵巢窦前卵泡及小窦卵泡的颗粒细胞分泌，是评估卵巢储备最稳定的血清学指标［8］。尤师指出，AMH水平低下直接对应“肾精亏虚，天癸化源不足”的核心病机。研究表明，AMH水平与窦卵泡数量呈正相关，其下降是卵巢储备减少的直接标志［8］。因此，AMH低下作为“先天之精”储备告急的量化信号，治当以“峻补先天、填精益髓”为要。1.2.2基础卵泡刺激素（bFSH）：bFSH水平升高反映卵巢储备下降及对促性腺激素反应性降低［9-10］。尤师将其诠释为“肾阴亏虚，阴不制阳”及“肾精枯涸，虚阳浮越”的量化标志。临床发现bFSH>10IU/L多提示肾阴不足，虚火上扰冲任；bFSH>20IU/L则提示肾精耗竭，卵巢反应性差，多考虑肾之阴阳虚弱。bFSH水平随年龄增长而升高，是卵巢老化的重要内分泌标志［11］。1.2.3基础雌二醇（bE2）：其异常波动常提示卵巢颗粒细胞功能失调或下丘脑-垂体-卵巢轴反馈机制紊乱［12-14］。尤师主张动态审视bE2与bFSH的比值关系，将其视为反映“天癸”波动、冲任气血盈虚及生殖轴阴阳动态平衡的重要参考。bE2水平异常（过高或过低）是判断卵巢当前内分泌状态与微环境的动态参考信号［15］。1.3超声指标的形态学解读1.3.1窦卵泡计数（AFC）：AFC是评估卵巢储备最直观的影像学指标，AFC<5～7个提示DOR［16-17］。尤师将其形象比喻为“肾精”在卵巢中化生为可见“卵泡种子”的直接显影。专家共识指出，AFC是预测卵巢储备功能的可靠指标［17］。1.3.2卵巢体积：其显著缩小（如<3cm³），尤师认为，多属“肾气虚衰，温煦鼓动无力”，导致精血不能充盈濡养卵巢实体，常与肾阳不足、气血生化乏源相关联，多见于DOR病程较长或病情较重者。2POR病机辨析及治疗思路2.1综合评估尤师认为，评估POR时需整合年龄、AMH、bFSH、bE2、基础孕酮bP、基础黄体生成素bLH、AFC及体重等多维指标。其中，年龄是POR的基础性风险，bFSH水平是卵巢反应性的直接预警信号。2.2三型分立的病机与治则尤师明确区分了DOR（储备数量下降）与POR（对刺激反应不良）的不同内涵。针对病因病机复杂的POR，提出“肾虚为本，标实各异”的创新分型理论。2.2.1高储备低反应型：以卵巢抵抗综合征为典型代表。其病机关键并非“仓库无货”（AMH、AFC可能尚可），而在于“道路闭塞”。因肝郁气滞、痰湿壅阻、瘀血内停或湿热胶结等“标实”病理产物阻滞冲任、胞脉，致使肾气及外源性药力不能达于卵泡。治疗核心在于“通络祛邪”，兼以疏理，而非一味补肾填精。2.2.2手术后血运受损型：常见于卵巢囊肿剔除、输卵管切除等盆腔手术后。病机属“金刃损伤，直接损络，瘀血内蓄”，并因手术耗伤气血，常兼见气血两虚。治疗当以“活血化瘀通络”为先，辅以“益气养血生新”。2.2.3DOR进展型：由肾精亏虚日久迁延发展而来，病机为“因虚致瘀，虚瘀互结”。肾精亏虚则化血无源，导致血虚；血虚则脉道不充，血行涩滞，渐而成瘀，形成“精亏-血虚-血瘀”的恶性循环。治疗需“填精补肾为主，佐以和血通络”，做到“补中寓通，通不伤正”。3中西医结合诊疗体系构建3.1“指标”与“证候”的双重辨证尤师强调“双重辨证”，即融合西医客观指标与中医传统四诊信息。如患者AFC减少、AMH低下，伴舌红少苔、脉细数，则辨为“肾阴虚型DOR”；若患者AFC尚可但bFSH显著升高、促排反应差，伴舌质紫黯、有瘀斑、脉沉涩，则辨为“肾虚血瘀型POR”。3.2“一药二针三耳穴”的“三位一体”周期方案尤师构建了“一药二针三耳穴”的周期精准治疗策略。常规针刺治疗频次为3次/周，30min/次；耳穴以王不留行籽贴压，3d/次，双耳交替，按压3～5次/d、30～60s/次。刺激量需结合患者耐受程度。3.2.1针对DOR（卵泡期/经后期为主）：基本治法为以“填精补肾，养血培元”。中药以尤氏助卵汤（熟地黄、黄精、紫河车粉、菟丝子、枸杞子等）为基础方。针刺取关元、气海、足三里、三阴交等穴。耳穴取肾、脾、内分泌、卵巢等。3.2.2针对POR的三型论治：高储备低反应型的治疗强调“周期通络”，在助卵汤基础方中加入鸡血藤、丹参、路路通、柴胡、香附等。针刺重用开四关（合谷、太冲，泻法），加子宫、卵巢（平补平泻）。耳穴加肝、盆腔、交感等。手术后血运受损型治以桃红四物汤合黄芪、党参等，化瘀通络、益气生新。针刺取膈俞、血海、三阴交及卵巢局部阿是穴等。耳穴取膈、肝、皮质下等。DOR进展型的治疗在助卵汤基础上酌加当归、丹参等活血之品。针刺取肾俞、脾俞、关元、三阴交、血海等。耳穴以肾、脾、内分泌为主。3.3辅助生殖技术全流程的序贯协同策略尤师将“三位一体”疗法嵌入辅助生殖技术各环节，配合特色食疗方，形成序贯治疗方案。3.3.1预处理期（进周前1～3个月）：此期治疗目标在于“养巢增储”或“通络改善反应”。以尤氏助卵汤加减、暖巢煲（黄芪、黄精、山药等）或养巢煲（黄芪、黑枸杞、山药等）配合尤氏生殖十八穴（心俞、肾俞、子宫、卵巢、阴交等）及耳穴压豆（肾、脾、卵巢等），调巢养卵，为后续超促排卵储备“资粮”。3.3.2降调期：此期治疗重心为“潜阳安神，助卵静伏”。尤氏降调方（白芍、酸枣仁、首乌藤、珍珠母等，降调日始服，1剂/d，连服9d）加减与降调煲（精乌枣、太子参、山萸肉等，于降调第2、9日各服1个），降调前一天开始配合针刺心俞、肾俞、神门、三阴交、太溪等尤氏针刺降调组穴及耳穴压豆心、肝、内分泌等，滋阴潜阳、宁心安神。旨在协同促性腺激素释放激素激动剂/拮抗剂，使HPO轴及卵巢处于深度休息状态，同时改善子宫内膜容受性。3.3.3促排期：此期治疗转为“补肾活血，助卵发育”。尤氏促排方（熟地黄、菟丝子、覆盆子、女贞子等，促排日始服，1剂/d，连服8d）加减与促排煲（冬虫夏草、黄精、巴戟天等，促排第3、6日服）使“精足血活，卵泡得养”。促排日开始配合尤氏针灸促排组穴（大赫、公孙、子宫、卵巢、心俞、肾俞、脾俞、阴交等）及耳穴压豆（脾、肝、卵巢等），以增强局部血供，协同外源性促性腺激素，提高卵泡募集数量与卵子质量。3.3.4移植后：此期治疗分两步走［18］。着床期健脾补肾、益气固胞，尤氏着床方（黄芪、党参、白术、山药、桑寄生、续断等，移植当日开始服，1剂/d，连服12d）加减联合着床煲（黄芪、莲子、山药等，鲜/冻胚分别于移植第2、7日/移植第2、5日各服1个）健脾固中州。期间配合尤氏针灸着床组穴（脾俞、肾俞、列缺、公孙、足三里等）温和灸与耳穴压豆（肾、脾、子宫等），改善内膜容受性。安胎期固肾安胎、养血柔肝，以养胎方（菟丝子、桑寄生、续断、白芍、白术等，确认妊娠后开始服，1剂/d，连服10d）加减联合安胎煲（山药、百合、莲子等，5d服1个）固肾安胎，期间结合症状配合尤氏安胎组穴（脾俞、肾俞、阴陵泉、照海、太溪等）手指点穴与耳穴压豆（肾、脾、神门等），为胚胎着床与生长提供稳定内环境。4临床适应证及安全性本体系适用于DOR、POR拟自然妊娠或接受辅助生殖技术（ART）助孕的患者。特殊人群需个体化调整，如合并OHSS高风险者应慎用丹参、当归等活血药及温针灸，酌加茯苓、泽泻等利水渗湿之品；合并子宫内膜异位症者可酌加三棱、莪术等化瘀散结，中病即止；合并自身免疫性疾病者慎用附子、淫羊藿等温燥之品，可配伍生地黄、白芍滋阴清热。另外，部分补肾活血药长期使用可能影响肝功能；腹部穴位在移植后应禁刺或浅刺，妊娠期禁针合谷、三阴交等，晕针者应立即起针平卧；耳穴贴压需防过敏，耳廓破损者禁用。对中药成分过敏、严重心肝肾功能不全者应慎用或禁用相关中药及针灸；严重晕针、活动性感染或恶性肿瘤者应慎用针灸，具体需根据病情评估。5验案举隅患者，女性，39岁。2024年6月15日初诊，主诉：婚后5年未避孕未孕，体外受精（IVF）周期因获卵少取消2次。患者2023年3月及10月于外院行IVF助孕，均采用拮抗剂方案，2次促排卵获卵数均仅为2枚，均因受精后胚胎质量差而周期取消。外院查AMH为0.65μg/L，AFC：左侧3个、右侧2个。为求中西医结合治疗来诊。末次月经2024年6月5日。平素月经周期25～28d，经期3～4d，量少、色淡，时伴血块，经行偶有刺痛。刻下：腰膝酸软，头晕耳鸣，夜寐欠安，偶有心悸，白带量少，性欲淡漠；面色少华，舌质淡黯、有瘀点、苔薄白，脉沉细涩。西医诊断：原发性不孕症，DOR，POR。中医诊断：不孕症，肾虚血瘀证。预处理期（2024年6月15日－9月20日）：治以补肾填精、养血调冲。初诊方用尤氏助卵汤加减：熟地黄15g、黄精15g、紫河车粉（冲服）3g、菟丝子15g、枸杞子12g、山药20g、白术12g、党参12g、当归10g、制何首乌12g、陈皮12g、甘草6g，10剂，水煎服，每日1剂。配合暖巢煲每周1次。针刺选心俞（双）、肾俞（双）、子宫（双）、卵巢（双）、阴交、脾俞（双）、关元、足三里（双）、三阴交（双）、膈俞（双）、血海（双）、气海，每周3次，卵巢、足三里施以温针灸。耳穴取肝、肾、脾、卵巢，单侧贴压，左右耳交替。经上述方案规律复诊治疗，腰膝酸软、头晕减轻，睡眠改善，月经量稍增，舌瘀点减轻，AMH升至0.82μg/L。促排期（2024年10月10日起）：B超示内膜4mm，双侧窦卵泡共6个，FSH为3.21IU/L，LH为2.85IU/L，雌二醇为31.52ng/L。月经第2～3天起进行新的改良拮抗剂方案，予尤氏促排方（熟地黄15g、菟丝子20g、覆盆子10g、女贞子12g、丹参12g、当归10g、黄芪15g、党参12g、山药15g、陈皮6g），8剂，煎服法同前。配合促排煲2个（促排第3、6日各服1个）。针刺大赫（双）、公孙（双）、子宫（双）、卵巢（双）、心俞（双）、肾俞（双）、脾俞（双）、阴交、关元、足三里（双）、三阴交（双），子宫、卵巢穴加电针，耳穴取心、脾、肝、卵巢，单侧贴压，左右耳交替。本次促排获卵5枚，形成优质胚胎3枚。着床期（2024年10月22日起）：移植当天予尤氏着床方（黄芪20g、党参15g、白术12g、山药15g、桑寄生15g、续断12g、菟丝子15g、黄芩6g、苎麻根10g、甘草5g），12剂，煎服法同前。配合着床煲2个（移植第2、7日各服1个）。温和灸脾俞（双）、肾俞（双）、列缺（双）、公孙（双）、足三里（双）、太溪（双），耳穴取心、肾、脾、子宫，单侧贴压，左右耳交替。安胎期（2024年11月6日起）：移植后第14日，血hCG828IU/L。予尤氏养胎方（菟丝子15g、桑寄生15g、续断12g、桑叶12g、白芍10g、白术12g、太子参12g、黄芩6g、党参12g、苎麻根10g），10剂，煎服法同前。配合安胎煲2个（每5日1个）。手指点穴脾俞（双）、肾俞（双）、阴陵泉（双）、照海（双）、太溪（双）、神门（双），耳穴取心、肾、脾、神门，单侧贴压，左右耳交替。移植后第35日随访，B超示宫内单活胎，可见胎心搏动。患者于2025年7月足月剖宫产一健康男婴。按语：本案为DOR进展型POR，患者属肾精亏虚；舌黯瘀点、脉沉细涩，为瘀血内阻之象，符合“精亏-血虚-血瘀”的病机演变。预处理期：基于“肾精亏虚为本，因虚致瘀为标”的认识，治以补肾填精、养血调冲，以助卵汤填精，配合暖巢煲及针灸、耳穴，旨在养巢增储。治疗后肾虚诸症减轻，AMH提升，为后续促排奠定基础。促排期：治疗转为补肾活血，促排方中加入丹参、当归，配合电针增强局部血供，旨在协同外源性促性腺激素，提高卵泡募集效率。实际获卵数（5枚）较前2个周期（2枚）明显改善。着床期：移植后治以健脾补肾、益气固胞，着床方及温和灸旨在改善内膜容受性，为胚胎着床创造稳定内环境。安胎期：确认妊娠后以养胎方固肾安胎，巩固疗效。本案动态展示了根据IVF不同阶段肾精-阴阳-气血转化规律，分期序贯用药、针灸协同的整合诊疗过程。6结语尤昭玲教授构建的DOR/POR中西医结合诊疗体系，形成了从现代医学“指标诊断”到中医“病机解析”，再到“周期序贯干预”的诊疗全过程。尤师创新性地提出POR的“肾虚为本，标实各异”分型理论，并创立与之对应的“三位一体”周期疗法及ART全流程协同方案，深化了中医对生殖障碍疾病的认识。今后可基于尤师传承工作室积累的临床大数据，开展更深层次的机制研究与循证医学评价，不断完善该诊疗体系。参考文献[1]LiF,ZhuJ,LiuJ,etal.TargetingEstrogenReceptorBetaAmelioratesDiminishedOvarianReserveviaSuppressionoftheFOXO3a/AutophagyPathway[J].AgingDis,2024,16(1):479-497.DOI:10.14336/AD.2024.022.[2]ZhuT,ZhangJ,ZhangX,etal.OptimalselectionofovarianstimulationprotocolforinfertilewomenwithdiminishedovarianreservebasedonBolognaandPOSEIDONcriteria:anetworkmeta-analysis[J].ReprodBiolEndocrinol,2026,24:76.DOI:10.1186/s12958-026-01573-6.[3]EstevesSC,RoqueM,BedoschiGM,etal.DefiningLowPrognosisPatientsUndergoingAssistedReproductiveTechnology:POSEIDONCriteria-TheWhy[J].FrontEndocrinol(Lausanne),2018,9:461.DOI:10.3389/fendo.2018.00461.[4]唐红,洪文顺,王玲玲,等.蔡氏妇科育肾法结合芬吗通治疗卵巢储备功能低下的临床研究[J].国际中医中药杂志,2025,47(2):171-176.DOI:10.3760/115398-20231228-00291.[5]付译漫,叶秀英,邹姮,等.健脾补肾法治疗卵巢低反应性不孕症随机对照研究[J].中国中西医结合杂志,2024,44(6):660-664.DOI:10.7661/j.cjim.20240128.134.[6]CakmakH.Whenistherighttimetostopautologousinvitrofertilizationtreatmentinpoorresponders?[J].FertilSteril,2022,117(4):682-687.DOI:10.1016/j.fertnstert.2022.02.027.[7]Ben-MeirA,BursteinE,Borrego-AlvarezA,etal.CoenzymeQ10restoresoocytemitochondrialfunctionandfertilityduringreproductiveaging[J].AgingCell,2015,14(5):887-895.DOI:10.1111/acel.12368.[8]MoolhuijsenL,VisserJA.Anti-MüllerianHormoneandOvarianReserve:UpdateonAssessingOvarianFunction[J].JClinEndocrinolMetab,2020,105(11):3361-3373.DOI:10.1210/clinem/dgaa513.[9]SchoutenN,WangR,TorranceH,etal.DevelopmentandvalidationofagonadotropindoseselectionmodelforoptimizedovarianstimulationinIVF/ICSI:anindividualparticipantdatameta-analysis[J].HumReprodUpdate,2025,31(2):116-132.DOI:10.1093/humupd/dmae032.[10]ZhangY,ZhangN.Aretrospectivestudy:establishmentandvalidationofthepredictionmodelforthegonadotropinstartingdoseinIVF/ICSI-ETamongnormalovarianresponsewomen[J].FrontEndocrinol(Lausanne),2025,16:1600936.DOI:10.3389/fendo.2025.1600936.[11]DelGallegoR,LawrenzB,AtaB,etal.Associationof"normal"earlyfollicularFSHconcentrationswithunexpectedpoororsuboptimalresponsewhenovarianreservemarkersarereassuring:aretrospectivecohortstudy[J].ReprodBiomedOnline,2024,48(3):103701.DOI:10.1016/j.rbmo.2023.103701.[12]DalvieMA,MyersJE.TherelationshipbetweenreproductiveoutcomemeasuresinDDTexposedmalariavectorcontrolworkers:across-sectionalstudy[J].JOccupMedToxicol,2006,1:21.DOI:10.1186/1745-6673-1-21.[13]BahramiN,NazariA,AfshariZ,etal.Geneexpressionanddemographicanalysesinwomenwiththepoorovarianresponse:acomputationalapproach[J].JAssistReprodGenet,2023,40(11):2627-2638.DOI:10.1007/s10815-023-02919-4.[14]DaiW,X