跨科室会诊流程管理规定

跨科室会诊流程管理规定我在医院医务科负责医疗质量和流程管理快十个年头了，这些年协调过大大小小不知道多少跨科室会诊的纠纷，见过因为流程模糊导致的会诊不及时、各科室互相推诿、开完会诊没人跟进结果的糟心事，印象最深的就是刚参加工作那会，有个术后突发心衰的病人，外科护士站发了会诊申请忘了打电话通知心内科，心内科值班医生当时正忙着抢救另一个病人没刷系统，整整二十多分钟才到人，虽然最后抢救过来了，但病人家属闹了好几天，我们医生这边也委屈，说根本不知道有会诊。从那时候我就明白，没有一个清晰明确、大家都认可的跨科室会诊流程，光靠大家自觉，早晚会出问题。所以我们结合这些年的实际经验，反复修改整理出了这个跨科室会诊流程管理规定，就是为了把每个环节说清楚，既方便大家干活，也能最大程度保障病人的安全，接下来我就把整个规定详细说明。1总则1.1制定目的制定本规定，绝对不是为了束缚临床同事的手脚，更不是为了抓错罚款，完全是这么多年踩坑踩出来的经验总结。我们就是要解决过去存在的“会诊喊不动、到得慢、说不清楚、开完没人跟进”这四个常见问题，理顺跨科室协作的逻辑，保障会诊质量，提高诊疗效率，最终受益的是病人，也能减少咱们临床同事之间不必要的矛盾和误解。我协调过太多因为流程不清产生的误会，其实大家都想把病人看好，就是没说清步骤才闹得不愉快，所以明确流程对谁都好。1.2适用范围本规定适用于本院所有临床科室、医技科室发起的本院内部跨科室会诊，包括临床科室之间的会诊、临床请医技科室的会诊、多学科联合会诊等，如果是需要邀请外院专家的远程或者现场会诊，走另外的外邀专家流程，不适用本规定。1.3基本原则第一，坚持以患者为中心，所有流程都要给病人的安危让路，任何时候都不能因为流程卡着耽误病人治疗；第二，谁发起谁负责，发起科室对病人的病情最了解，要牵头跟进全程，不能开完会诊就把锅甩给受邀科室；第三，受邀科室不推诿，只要接到会诊申请，先到场再说，有争议再协调，不能直接把会诊拒了让病人两边等；第四，全程必须留痕，所有会诊的申请、意见、落实情况都要写进病历，这既是对病人负责，也是保护我们自己，我见过太多因为没写记录最后说不清楚的事，这个要求真的不是多余的。说完了制定这个规定的大方向和基本原则，接下来我们就从会诊发起的第一个环节说起，把不同类型会诊的申请要求讲明白，不同情况走不同流程，不能所有会诊都一个法子来。2跨科室会诊的发起分类与申请流程2.1普通会诊普通会诊指的是病人病情相对平稳，暂时没有生命危险，只是需要其他科室协助明确诊断、调整诊疗方案的情况，比如外科准备给糖尿病病人做手术，需要内分泌科过来帮忙调整血糖，这种就属于普通会诊。发起普通会诊的流程要求很明确：首先，主管医生先整理好完整的病例资料，把病人的病情变化、目前存在的疑问、需要会诊解决的具体问题都理清楚，不能稀里糊涂就写“请XX科会诊”，人家过去连要解决啥问题都不知道，纯浪费时间。整理完之后，必须经过本科室上级医师（主治医师及以上）同意才能发起，我见过不少年轻医生，刚上班一点拿不准就请会诊，其实自己翻翻书、问问本上级就能解决，平白浪费其他科室同事的时间，所以这个审核步骤不能省。申请统一走医院HIS系统，填申请的时候必须把病人的基本病史、阳性体征、已经做过的检查结果都写清楚，还要把相关的影像、检验报告都关联到申请单里，别让受邀医生过去之后再自己找片子找报告，耽误大家时间。普通会诊要求发起科室至少提前半天提交申请，最好是提前一天，方便受邀科室安排人手，不要临下班了才扔过来一个第二天早上的会诊，让人家措手不及。2.2急会诊急会诊就是病人病情突然变化，或者术前紧急评估、急诊抢救需要其他科室马上到场协助的情况，这种是关乎人命的，流程一切从简，保命优先。急会诊不需要提前等上级医师审批，主管医生判断需要急会诊，可以直接发起，之后再补上级签字就行，不耽误时间。申请的时候，除了在HIS系统提交急会诊申请，必须额外打一个电话直接打到受邀科室的值班医生手机或者科室护士站，亲口跟对方说清楚病人的情况和会诊的紧急程度，不能只发个系统申请就干等，人家说不定在手术、在抢救，没及时刷系统，耽误十分钟就是大事，我之前碰到的那次纠纷就是缺了这一步，所以这个电话通知是硬性要求，必须做。急会诊的时间要求死，受邀科室医生必须10分钟之内到达现场，没有例外。2.3多学科联合大会诊（MDT会诊）如果碰到疑难复杂病例，涉及三个及以上科室，或者不同科室对治疗方案分歧比较大，需要一起讨论定方案的，就走多学科联合大会诊流程。发起这类会诊，首先要经过发起科室主任审核确认，确实是需要多学科共同讨论的病例，再向医务科提交书面申请，写清楚病例情况、需要哪些科室参与、想要解决的问题。医务科接到申请之后，会统一协调大家都方便的时间，一般都安排在工作日下午，提前至少一天把整理好的完整病例资料发给所有参会的医生，让大家提前提前看病例、想方案，别到了现场才一个个翻病例，浪费所有人的时间，我组织过太多这样的会诊，就因为没提前发资料，一个讨论拖两个多小时，大家都还有别的事，效率特别低，所以这个提前发资料的要求一定要守。申请流程理顺了，接下来就是受邀科室怎么响应、会诊现场怎么执行，这是保证会诊质量的核心环节，我再把每个步骤的要求说清楚。3会诊的响应与现场执行规范3.1受邀科室的响应要求不管接到哪种会诊申请，受邀科室都不能直接拒绝，如果你觉得这个病例确实不属于自己科室的诊疗范围，也要先派医生到场，和发起科室当面沟通确认，确实需要换科室的，再一起联系医务科协调，绝对不能在电话里直接说“这个不归我们管，你找别的科去吧”，把发起科室和病人扔在那，之前就有过腹痛病人，外科推消化科、消化科推普外科，推来推去把病人家属惹急了闹到医务科，其实大家都没有坏心，就是流程不对才出的事，所以这条是红线，绝对不能碰。普通会诊要求受邀科室安排主治医师及以上职称的医生到场，不能安排还没有独立执业能力的规培生、进修生单独过来会诊，要是科室的高年资医生刚好都有手术，安排高年资住院医过去也可以，但看完之后必须马上跟自己科室上级医师汇报，有问题及时补诊。急会诊的话，就是值班医生先到场处置，处理完之后再请上级医师过来复核，先到场最重要，不能等上级有空了才去。3.2现场会诊的执行要求发起科室这边，会诊的时候主管医生必须在场，要完整汇报病例，把病人的情况和自己的疑问说清楚，本科室的上级医师最好也在场，方便一起讨论。受邀医生到场之后，必须先听病例汇报，然后亲自去床边看病人、做查体，再核对一遍所有的检查资料，不能光听发起医生说两句，就在走廊站着说几句意见就走人，我之前抽查会诊的时候真碰到过这样的情况，图省事不看病人，最后判断错了病情，大家都跟着担责任，所以亲自看病人这个步骤绝对不能省。讨论的时候，有什么想法就直说，明确给出可执行的会诊意见，不能模棱两可说一句“你们看着办吧”就走，那要这次会诊干嘛呢？要是确实拿不准，就当场给科室上级打电话沟通，或者回去请示主任之后半天之内给反馈，不能把问题放那就不管了。3.3会诊记录的规范会诊结束之后，受邀医生必须当场写会诊记录，写清楚自己对病情的判断、明确的处理建议，签好姓名和时间，不能说回去再补，补来补去就容易忘记错。发起科室的主管医生要及时将会诊记录整理到住院病历里，之后落实的情况也要随时跟进记录。如果是急会诊，当时抢救忙没来得及写完整，也要先写一个初步的记录，忙完之后半小时之内补完，不能拖。多学科联合会诊结束之后，发起科室要把所有专家的意见整理成汇总记录，放到病历里，医务科也会留档方便后续跟进。很多人觉得会诊结束就完事了，其实不对，会诊的核心是解决问题，意见落不落地才是关键，所以我们专门把会诊后的跟进和管理要求单独列出来，把后续的责任说清楚。4会诊后的跟进、督导与特殊情况处理4.1发起科室的落实责任会诊结束之后，发起科室要根据会诊意见，结合病人的实际情况尽快落实，要是会诊说需要转科，就尽快安排转科，说需要做进一步检查，就尽快开检查，说需要调整用药，就尽快调整，不能把会诊意见往病历里一放就不管了，那这个会诊不就白开了吗？要是会诊意见和本科室原来的判断不一样，大家先坐下来一起讨论，还是达不成一致的，就联系医务科再组织一次会诊，不能直接把人家的意见扔在一边不管。要是病人或者家属不同意会诊提出的治疗方案，也要把这个情况如实记录在病历里，让家属签字确认，这个是对所有人都负责的做法。4.2医务科的督导与考核管理我们医务科会定期抽查全院各个科室的会诊情况，查一查有没有会诊超时、有没有不写记录、有没有推诿拒诊的情况，每个季度会全院通报一次，做得好的科室我们会公开表扬，要是多次违反规定，比如连续三次急会诊超时，或者多次无理由拒会诊，我们会按规定扣科室绩效考核，还要约谈科室主任，说实话我也不想罚大家，但是这个事关乎病人性命，不提醒不约束真的会出大事。另外我们也欢迎大家给我们提意见，这个规定不是定死就不变的，每年我们都会根据大家的反馈修改调整，哪里不合理就改哪里，大家有想法随时来医务科找我们说。4.3特殊情况的处理要是碰到受邀科室刚好所有人都在手术、都出去急救了，没人能出诊，那接电话的人一定要第一时间告诉发起科室和医务科，我们会马上协调同专业其他科室的备班医生过去，绝对不能让发起科室那边干等。要是会诊之后病人病情又有变化，发起科室觉得需要再次会诊或者请更高年资的专家过来，随时可以按流程再申请，我们鼓励大家对病人负责，不怕多次会诊，就怕不重视。要是病人或者家属主动要求跨科室会诊，只要符合要求，我们也会按流程安排，满足病人的合理需求，毕竟病人有知情权和选择权，我们不能拒绝。5附则本规定自发布之日起开始执行，之前本院发布的旧版跨科室会诊规定同时废止，本规定的最终解释权归医务科所有。总的来说，这个跨科室会诊流程管理规定，真不是我们坐在办公室拍脑袋想出来的，每一条要求背后，都是这些年一个个实际案例攒出来的经验教训，我们定规矩的初衷，从来不是管着大家，而是给大家搭好协作的架子，减少不必要的误会和麻烦，让大家能把更多精力放在给病人看病上。我干了这么多年医务管理，最深的感触就是，不管