（新）手术室医院感染管理制度

（新）手术室医院感染管理制度手术室医院感染管理实行三级责任体系，医院感染管理委员会承担顶层监管职责，手术室感染管理小组负责日常感控工作的组织落实，各岗位医护、工勤人员为所在岗位感控第一责任人，严格执行各项感控操作规程与岗位责任要求。一、组织架构与岗位职责医院感染管理委员会每季度至少召开1次手术室感控专项会议，审议手术室感控年度工作计划、阶段性整改方案，协调解决跨部门感控资源调配问题，每年组织1次手术室感控工作全面评审，将手术室感控质量纳入医院绩效考核体系。手术室感染管理小组由手术室护士长任组长，配备1名专职感控医生、2名专职感控护士为核心成员，核心成员需经过市级及以上院感专业培训并考核合格，其主要职责包括：结合手术室实际制定本科室感控工作细则与操作规程，组织开展本科室感控知识培训与操作演练，每日巡查各岗位感控措施落实情况，每月开展感控质量自查并形成自查报告，配合院感科开展手术部位感染目标性监测、环境卫生学监测等工作，及时上报医院感染病例与暴发隐患，针对本科室感控薄弱环节制定整改措施并追踪落实效果。各岗位人员严格落实岗位感控责任：手术医师负责严格执行无菌操作规范，合理使用预防性抗菌药物，及时识别并上报手术部位感染病例；巡回护士负责监督手术全过程无菌操作执行情况，落实手术间环境消毒、无菌物品核查、医疗废物分类收集等工作；器械护士负责术中无菌器械的管理与传递，保持器械台干燥、整洁，避免污染；麻醉医师负责麻醉器具的清洁消毒与灭菌，落实气管插管、中心静脉穿刺等侵入性操作的感控要求；工勤人员负责按规范完成各区域清洁消毒、医疗废物转运、被服收集运送等工作，严格执行洁污分流要求；外来器械厂商、设备维修等外来人员需经院感科与手术室共同审核准入，在手术室专人陪同下进入，严格遵守手术室感控规定。二、人员准入与职业防护所有进入手术室的人员必须经手术室感控培训考核合格后方可进入，新入职医护人员、进修实习人员、工勤人员需完成不少于8学时的岗前感控培训，考核合格后方可上岗；外来人员需提前1个工作日办理准入手续，由手术室专人接待并告知感控注意事项。进入手术室需按区域规范着装：进入非限制区需更换手术室专用外出鞋，佩戴医用外科口罩；进入半限制区需穿戴手术室专用洗手衣、裤，佩戴工作帽与医用外科口罩，头发、口鼻不得外露，不得佩戴戒指、手链、耳钉、手表等饰物，不得将私人物品（手机、钱包等）带入半限制区及限制区；进入限制区需更换限制区专用鞋，穿无菌手术衣、戴无菌手套（手术操作人员）。手术室专用鞋分非限制区与限制区两类，专区专用，不得混穿，每日使用后采用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，清洗晾干后备用，污染后随时消毒。患有呼吸道感染性疾病、皮肤化脓性感染、腹泻等可能造成医院传播的疾病的人员，不得进入手术室，待治愈并经科室负责人批准后方可返岗。手卫生管理实行全员负责制，所有人员严格遵循手卫生指征：接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者周围环境后、接触血液体液后、脱去手套后必须执行手卫生。外科手消毒严格遵循“七步洗手法+外科手消毒剂揉搓”流程，首先用流动水与皂液清洗双手、前臂至上臂下1/3，揉搓时间不少于1分钟，冲净泡沫后用无菌巾擦干，再取适量外科手消毒剂均匀涂抹于双手、前臂、上臂下1/3，揉搓至完全干燥，揉搓时间不少于2分钟，消毒后保持拱手姿势，不得触碰任何非无菌物品。职业暴露预防与处置：手术过程中所有操作人员必须佩戴双层手套，进行可能产生血液体液喷溅的操作时佩戴护目镜或防护面屏，穿防水隔离衣。发生针刺伤、刀割伤等锐器伤时，立即脱去手套，从近心端向远心端轻柔挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，用流动水与皂液冲洗伤口至少5分钟，再用0.5%碘伏或75%乙醇消毒伤口并进行包扎；发生血液、体液喷溅至眼、口、鼻黏膜时，立即用大量生理盐水或流动清水反复冲洗黏膜，冲洗时间不少于10分钟。暴露后立即向手术室感控小组与院感科报告，填写职业暴露登记表，院感科根据暴露源的感染类型（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等）开展风险评估，符合预防性用药指征的，在暴露后2小时内启动预防性用药，最迟不超过24小时，并按病原体窗口期完成随访监测，艾滋病毒随访至暴露后6个月，乙肝、丙肝病毒随访至暴露后6个月，梅毒随访至暴露后3个月。三、手术室分区与环境管理手术室严格实行三区划分管理，设置明确的物理屏障与区域标识，遵循“人流物流分开、洁污分流”原则，避免交叉污染。非限制区位于手术室最外侧，包括工作人员更衣间、换鞋区、医护办公室、家属等候区、患者术前等候区、污染被服暂存间等，人员进入非限制区需更换手术室专用外出鞋，患者进入需更换清洁病号服，去除私人衣物与饰品；半限制区位于中间过渡区域，包括器械准备间、麻醉准备间、复苏室、清洁敷料间、消毒间、标本存放间等，进入半限制区需穿戴全套洗手衣、帽、口罩，不得穿外出服进入，半限制区内物品按清洁、污染分类存放，标识清晰，不得混用；限制区位于手术室最内侧，包括手术间、无菌物品存放间、刷手间、麻醉药品存放间等，进入限制区需严格遵守无菌操作规范，非手术相关人员不得随意进入，限制区内人员应尽量减少走动，避免不必要的交谈。环境清洁消毒实行分区负责制，各区域配备专用清洁工具（拖把、抹布、桶等），标注区域名称，专区专用，使用后按规范消毒、晾干存放。非限制区每日清洁消毒2次，地面、桌面、座椅等物表采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇污染随时消毒；半限制区每日清洁消毒3次，地面、物表采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，器械台、准备台每日使用前、后各消毒1次；限制区手术间每台手术结束后立即进行终末清洁消毒，地面、墙面（2米以下）、手术床、仪器设备表面、输液架、托盘等所有物表采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，接触患者的物品按污染程度分类处置；每日所有手术结束后，对所有手术间进行全面终末消毒，空气消毒采用循环风紫外线空气消毒机消毒1小时，或采用紫外线灯直接照射30分钟，紫外线消毒时关闭门窗，消毒后通风30分钟。洁净手术室净化系统由专人负责运维，每日检查净化机组运行状态，记录温湿度、压差、风速等参数，手术间温度控制在22℃-25℃，相对湿度控制在40%-60%，不同级别洁净区域的静压差符合规范要求：百级手术间与相邻万级房间压差不小于10Pa，万级手术间与相邻半限制区压差不小于8Pa，洁净区与非洁净区压差不小于15Pa。初效滤网每1-2个月更换1次，中效滤网每3-6个月更换1次，高效滤网每2-3年更换1次，或当阻力达到初阻力的2倍时及时更换，滤网更换记录完整可追溯。每月对洁净手术间的空气洁净度、沉降菌、表面染菌量进行监测，百级手术间沉降菌浓度≤1cfu/30min·φ90mm，万级手术间≤4cfu/30min·φ90mm，物表染菌量≤5cfu/cm²，不得检出致病性微生物，监测结果不符合要求时立即停用该手术间，查找原因并落实整改，重新监测合格后方可使用。医疗废物管理：手术过程中产生的医疗废物严格按类别分类收集，感染性废物放入黄色医疗废物袋，损伤性废物放入防渗漏、防锐器穿透的黄色利器盒，病理性废物放入双层黄色医疗废物袋，标注“病理性废物”标识。医疗废物达到包装袋或利器盒的3/4时，采用鹅颈结式封口，分层封扎，标识清晰，注明产生科室、日期、类别、重量。医疗废物由专人按规定的洁污分流路线转运至医院医疗废物暂存点，转运过程中不得泄漏、散落，转运工具使用后采用1000mg/L含氯消毒剂消毒。手术中产生的废弃标本按病理性废物处置，需送检的标本放入带盖的专用标本容器，容器外表面采用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒后，放入专用标本袋转运，防止污染环境。四、无菌物品与器械管理无菌物品实行专人管理，存放在限制区的无菌物品存放间，存放环境符合要求：温度低于24℃，相对湿度低于70%，无菌物品存放架离地面≥20cm，离墙≥5cm，离天花板≥50cm，防止受潮、污染。无菌物品存放间空气采用循环风紫外线消毒机持续消毒，每月开展空气沉降菌监测，沉降菌浓度≤4cfu/30min·φ90mm，不得检出致病性微生物。无菌物品按灭菌日期先后顺序存放，遵循“先进先出、左进右出”原则，发放前由双人核查包装完整性、灭菌指示标识、有效期，包装破损、潮湿、指示标识变色不合格或过期的无菌物品不得发放，不得进入手术间。一次性无菌医疗用品由医院设备科统一招标采购，采购部门严格审核生产厂家、经营企业的资质证明，包括营业执照、医疗器械生产许可证、产品注册证、消毒产品生产企业卫生许可证等，每批次产品索要第三方检验合格报告，确保产品质量符合国家标准。一次性无菌物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，不得与非无菌物品、腐蚀性物品混放，使用前需再次检查包装完整性、失效日期，包装破损、过期、标识不清的不得使用，一次性无菌物品严禁重复使用，用后按感染性废物分类处置。外来手术器械与植入物实行全流程溯源管理，器械厂商需提前24小时将器械送至医院消毒供应中心，按规范完成清洗、消毒、灭菌处理，不得直接带入手术室使用。消毒供应中心安排专人接收外来器械，核对器械名称、数量、规格、清洁程度，对污染严重、部件缺失的器械退回厂商重新处理。植入物灭菌必须每批次进行生物监测，生物监测合格后方可放行；紧急情况下（如急诊抢救手术需立即使用植入物）可采用第五类化学指示物进行放行，化学指示物合格的可提前使用，但必须做好详细记录，待生物监测结果出具后及时追溯，若生物监测不合格，立即通知手术室与临床科室，对已使用植入物的患者进行密切随访，采取必要的干预措施。复用手术器械全部由消毒供应中心集中处置，手术室不得自行清洗灭菌复用器械（特殊感染器械需就地预处理后再送消毒供应中心）。复用器械处理严格遵循“回收-分类-清洗-消毒-干燥-检查包装-灭菌-储存”流程：回收时采用封闭转运箱，避免污染环境；分类时根据器械材质、精密程度、污染程度分类，精细器械做好保护；清洗采用机械清洗为主，手工清洗为辅，管腔器械、精细器械采用超声清洗配合手工刷洗，确保器械表面、管腔内壁无血渍、污渍、水垢等残留；消毒采用湿热消毒或化学消毒，消毒后器械的微生物负荷符合规范要求；干燥采用专用干燥柜，温度控制在70℃-90℃，管腔器械使用高压气枪吹干，不得自然晾干；包装前检查器械的清洁度、完整性、功能状态，包装材料符合GB/T19633要求，包内放置化学指示卡，包外贴化学指示胶带，注明物品名称、灭菌日期、失效日期、操作者、核对者、灭菌器编号、批次号。灭菌方式根据器械材质选择：耐热耐湿的器械与物品采用压力蒸汽灭菌，不耐热的精密器械采用低温等离子灭菌或环氧乙烷灭菌。灭菌效果监测实行物理监测、化学监测、生物监测三级监测制度：压力蒸汽灭菌每锅进行物理监测，实时记录温度、压力、时间等参数，确保达到灭菌要求；每包进行化学监测，包内指示卡变色合格方可使用；每周开展1次生物监测，采用嗜热脂肪杆菌芽孢作为指示菌。低温等离子灭菌每锅进行物理监测与化学监测，每天开展1次生物监测；环氧乙烷灭菌每锅进行物理监测、化学监测，每批次开展生物监测。所有监测记录完整，保存不少于3年，监测不合格时立即停用该灭菌器，查找原因并落实整改，整改合格后方可重新启用。五、手术全流程感控管理术前1日由管床医师与巡回护士共同访视患者，评估患者感染风险，对存在糖尿病、免疫功能低下、肥胖、长期吸烟、术前住院时间长等感染高危因素的患者，提前制定个性化感控预防措施，指导患者做好皮肤清洁，术前避免不必要的皮肤准备，若需去除手术区域毛发，采用剪毛或脱毛剂方式，不得使用刀片剃毛，防止皮肤屏障损伤。手术当日患者进入手术室前，更换清洁病号服，去除首饰、假牙、假发等物品，佩戴一次性手术帽，乘坐专用手术推车进入手术间。手术部位皮肤消毒范围符合手术要求，至少扩大至手术切口周围15cm，消毒顺序从手术区中心向四周涂擦，感染部位、会阴部或肛门部位手术从外周向中心涂擦，消毒次数不少于2遍，待消毒液完全干燥后铺置无菌巾。无菌巾铺置遵循“先铺相对不洁区、后铺相对清洁区”的原则，先铺对侧、下侧，后铺同侧、上侧，无菌巾铺置后不得随意移动，如需移动只能向切口外方向移动，不得向切口内方向移动；无菌巾被血液、冲洗液浸湿后，及时加盖干燥无菌巾，保持手术野无菌状态。手术人员外科手消毒后，由巡回护士协助穿无菌手术衣、戴无菌手套，手套破损或接触非无菌物品后立即更换，必要时重新进行外科手消毒。手术过程中严格遵守无菌操作原则：手术人员的手臂必须保持在腰以上、肩以下的无菌区内，不得触碰手术台边缘、器械台边缘等非无菌区域；传递器械时从手术人员胸前传递，不得跨越手术人员的肩后、背后，不得从非无菌区传递物品；切开皮肤前使用无菌手术贴膜覆盖手术野，切开皮肤后更换手术刀片与接触过皮肤的器械，防止皮肤定植菌污染深层组织；术中保持手术间门关闭，尽量减少人员出入，百级洁净手术间人员不得超过12人，万级洁净手术间人员不得超过15人，每台手术参观人员不得超过3人，参观人员不得靠近手术人员（距离不少于30cm），不得触碰无菌物品，不得随意走动至其他手术间。术中严格执行抗菌药物预防性使用规范，Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物在术前0.5-1小时内给药，或麻醉开始时给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml时，术中追加1剂，抗菌药物的选择、使用疗程符合《抗菌药物临床应用指导原则》要求，避免无指征滥用。手术结束后，手术敷料、器械按污染程度分类放置于专用转运容器，患者的引流管、输液管等管道妥善固定，标注管道名称与置入深度，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同护送患者返回病房，与病房护士做好交接，记录术中出血量、手术时间、植入物使用情况等信息。手术室工作人员按规范完成手术间终末清洁消毒，补充无菌物品与一次性耗材，为下一台手术做好准备。六、特殊感染手术感控管理特殊感染手术包括经空气传播疾病手术、经飞沫传播疾病手术、经接触传播疾病手术，以及朊毒体、气性坏疽、破伤风等特殊病原体感染手术，术前必须明确诊断，管床医师提前24小时（急诊手术提前30分钟）告知手术室与院感科，安排在隔离手术间进行，尽量安排在当日最后一台手术，减少人员流动与交叉污染风险。空气传播疾病（如开放性肺结核、水痘、麻疹等）手术安排在负压手术间进行，手术间门外设置明显的空气隔离标识，负压值维持在-5Pa至-10Pa之间，排风经过高效过滤器过滤后排出。所有进入手术间的人员佩戴N95及以上级别的医用防护口罩，穿隔离衣、戴手套，必要时戴护目镜或防护面屏。手术过程中保持手术间门关闭，严禁非必要人员进入。术后手术间终末消毒采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭所有物表与地面，空气消毒采用紫外线照射1小时，或使用过氧化氢消毒机消毒2小时，消毒后通风30分钟，经空气、物表监测合格后方可开展下一台手术。飞沫传播疾病（如新型冠状病毒感染、流行性感冒、流行性腮腺炎等）手术安排在独立隔离手术间，所有进入人员佩戴医用外科口罩或N95口罩，进行气管插管、吸痰、支气管镜检查等可能产生气溶胶的操作时，采取三级防护（穿戴一次性工作帽、N95口罩、护目镜或防护面屏、防渗隔离衣、双层手套、鞋套）。手术过程中尽量减少气溶胶产生，使用吸引器及时吸除分泌物。术后消毒要求与空气传播疾病手术一致。接触传播疾病（如多重耐药菌感染、大面积皮肤软组织感染、霍乱等肠道感染）手术安排在隔离手术间，门外设置接触隔离标识，进入手术间人员穿隔离衣、戴手套，接触患者前后必须严格执行手卫生，手部有破损时不得参与手术。手术中使用的器械、物品专人专用，复用器械术后就地采用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后，装入双层密封袋送消毒供应中心按规范处置；被服装入双层黄色医疗废物袋，注明“感染性被服”，送洗衣房按感染性被服规范清洗消毒。气性坏疽、破伤风等厌氧菌感染手术，手术间内物品尽量简洁，优先使用一次性手术用品，手术人员穿双层隔离衣、戴双层手套、穿防水鞋套，术中严格限制人员出入。术后手术间采用2000mg/L含氯消毒剂擦拭所有物表、地面，空气采用过氧乙酸熏蒸消毒，用量为1g/m³，熏蒸时间2小时，通风24小时后，进行空气、物表监测，合格后方可使用。复用器械采用2000mg/L含氯消毒剂浸泡60分钟后，再送消毒供应中心清洗消毒灭菌，经生物监测合格后方可使用。朊毒体感染手术尽量使用一次性器械与物品，术后所有一次性物品按感染性废物双层封装，注明“朊毒体感染废物”，专人转运至医疗废物暂存点，按规范进行焚烧处理。复用器械术后立即用1mol/L氢氧化钠溶液浸泡60分钟，然后按常规清洗消毒灭菌流程处理，灭菌采用压力蒸汽灭菌134℃-138℃、18分钟，或132℃、30分钟，灭菌后进行生物监测，合格后方可使用。手术间终末消毒采用1mol/L氢氧化钠溶液擦拭所有物表，作用60分钟后再用清水擦拭，空气消毒采用过氧化氢等离子消毒，消毒后经监测合格方可使用。七、感染监测与报告手术室感染管理小组配合院感科开展手术部位感染目标性监测，对所有Ⅰ类、Ⅱ类切口手术患者进行全程跟踪监测，监测内容包括患者基本信息、手术类型、手术时间、麻醉方式、抗菌药物使用情况、手术部位感染发生时间、病原体类型、危险因素等，每月统计手术部位感染率、外科手术抗菌药物预防使用率、术前0.5-1小时给药率等指标，分析感染危险因素，提出针对性预防控制措施。每季度对监测结果进行汇总分析，上报院感科与科室负责人，反馈给各手术团队，针对感染率较高的手术类型或团队开展专项整改。环境卫生学监测：每月对手术间空气、物表、工作人员手卫生效果进行监测，空气监测采用沉降法，物表监测采用棉拭子涂抹法，手卫生监测采用棉拭子涂抹法或自然沉降法，监测结果需符合《医院消毒卫生标准》要求：洁净手术间物表染菌量≤5cfu/cm²，工作人员手卫生染菌量≤5cfu/cm²，不得检出金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等致病性微生物。监测不合格时，立即查找原因，落实整改措施，整改后重新监测，合格后方可继续使用。灭菌效果监测：消毒供应中心每批次灭菌物品开展物理监测与化学监测，按规范开展生物监测，手术室使用无菌物品前严格核查灭菌指示标识，确保灭菌合格。每月对无菌物品进行抽样微生物监测，不得检出任何微生物。医院感染病例报告：临床医师发现手术部位感染或其他医院感染病例时，必须在24小时内通过医院感染监测系统上报院感科，怀疑为特殊病原体感染或医院感染暴发时，立即电话上报院感科与医务科，不得迟报、瞒报、漏报。医院感染暴发处置：发现3例及以上同种同源的医院感染病例时，立即启动医院感染暴发应急预案，手术室感控小组配合院感科开展流行病学调查，查找感染源、传播途径，对感染患者采取隔离治疗措施，对易感患者采取保护性隔离措施，对手术室环境、器械进行全面终末消毒灭菌，必要时暂停相关手术，直至暴发因素完全消除，经连续3次监测合格后方可恢复手术。八、培训与考核手术室建立全员感控培训制度，针对不同岗位人员制定差异化培训计划，明确培训内容、频率、考核标准，确保所有人员掌握岗位所需的感控知识与技能。新入职医护人员、进修实习人员、工勤人员必须完成岗前感控培训，培训内容包括医院感染管理相关法律法规、手术室感控规章制度、手卫生规范、无菌操作原则、职业暴露预防与处