肺曲霉菌病（真菌感染）

临床培训肺曲霉菌病：从病原认知到分层诊疗住院医师DATE2026年9月课程导览01病原基础病原学特征与流行病学现状02临床分型三大类型与鉴别要点03诊断路径影像与实验室证据整合04治疗策略分层用药与个体化方案05预防管理高危防护与治疗新方向CHAPTER病原基础认识敌人，才能战胜敌人从曲霉的形态特征到高危人群画像01烟曲霉是首要致病菌记住45°锐角分叉，这是病理识别曲霉的形态学密码烟曲霉最常见，占感染病例80%~90%以上烟曲霉最常见，占感染80%~90%以上土曲霉对两性霉素B天然耐药，选药需特别注意菌种卡片烟曲霉最常见80%~90%+黄曲霉亦可致病黑曲霉亦可致病土曲霉耐药警示

耐药构巢曲霉亦可致病形态特征丝状真菌

—菌丝有分隔45°锐角分叉有隔，具组织侵袭能力2~5μm

—菌丝直径组织内菌丝无色、有隔，45°分叉是与接合菌鉴别的关键依据吸入孢子是核心感染途径条件致病是核心——免疫状态决定孢子侵入后的结局致病机制对比2项变应性机制特异体质者暴露后产生IgE介导的Ⅰ型超敏反应侵袭性机制菌丝侵入血管壁，导致血栓、组织梗死与坏死感染途径与致病特性3项孢子直径2~5μm，可悬浮于空气中直达肺泡条件致病菌健康个体吸入孢子通常不发病酶与毒素蛋白分解酶直接损伤组织，部分菌株产真菌毒素中性粒细胞减少最关键中性粒细胞减少是最重要的危险因素“先问宿主免疫状态，再谈曲霉感染概率”高危人群4类骨髓移植恶性血液病实体器官移植AIDS患者宿主免疫抑制发病率急性白血病患者IPA约

5%~25%艾滋病患者约

1%~12%病死率免疫功能严重低下者

50%~100%中国约

39%~100%新兴高危人群ICU患者COPD合并呼吸衰竭患者流感后患者WHO重点病原清单2022年烟曲霉列入

急优先组CHAPTER临床分型同一病原，三种面孔免疫状态决定疾病走向02免疫状态决定三种分型肺曲霉病根据宿主免疫状态与病理改变分为三大类型，分型决定预后与治疗方向类型宿主免疫状态病理核心侵袭性肺曲霉病严重免疫抑制菌丝侵入血管、组织坏死慢性肺曲霉病轻中度抑制或结构性肺病慢性炎症、空洞形成过敏性支气管肺曲霉病免疫正常、过敏体质超敏反应、黏液嵌塞另有曲霉球、气管支气管曲霉病等特殊类型“分型的钥匙在宿主，不在病原”—分型总纲IPA菌丝侵袭血管致坏死广谱抗生素后仍发热，警惕IPAIPA是肺曲霉病中最严重的类型，菌丝侵入肺小动脉导致血栓、组织梗死及坏死，主要见于免疫抑制宿主。IPA定位肺曲霉病中最严重的类型主要见于免疫抑制宿主病理核心菌丝侵入肺小动脉，导致血栓、组织梗死及坏死临床表现持续发热常在广谱抗生素治疗期间出现，易被激素掩盖呼吸道症状咳嗽、咳脓性痰、胸痛，严重时呼吸困难咯血菌丝侵犯血管形成栓塞出血，是中性粒细胞缺乏者常见咯血原因分急性与亚急性，急性型数天内病灶明显增加，可肺内外同时受累CPA病程超三月缓慢进展起病隐匿、病程漫长，是CPA误诊漏诊的根源CPA定义发病基础发生于轻中度免疫抑制或结构性肺病患者，病程通常超过3个月COPD陈旧性肺结核支气管扩张结节病慢性空洞型主要亚型常伴空洞形成，需与结核性空洞鉴别慢性纤维化型主要亚型慢性炎症、肉芽肿及纤维化，伴消瘦乏力曲霉球主要亚型曲霉在肺空腔内形成可移动团块，不侵犯周围组织ABPA以喘息咯血为特征喘息与咯血是ABPA最常见表现，棕色痰栓具有重要鉴别提示意义症状发生率喘息96%咯血85%黏脓痰80%发热68%棕色痰栓54%哮喘囊性纤维化CHAPTER诊断路径证据链决定诊断从晕征到GM试验的整合判断03晕征是IPA早期特异征象超过80%两征联合诊断敏感性联合诊断价值25%的IPA患者胸片可正常，疑似者应常规行HRCT晕征早、半月晚，两者联合诊断价值高晕征形成机制：菌丝浸润血管形成栓塞出血带，结节周围毛玻璃影出现时序：IPA早期特异征象空气半月征形成机制：肺组织坏死收缩后结节周围形成半月形气影出现时序：较晕征出现晚CT表现IPA常见CT表现结节最常见实变弥漫毛玻璃影空洞HRCT注意：晕征与空气半月征也可见于毛霉菌、假丝酵母菌感染曲霉球呈可移动钟形阴影球随位动，形似悬钟，是曲霉球的影像密码影曲霉球典型影像特征形态密度均匀似球状团块悬于空洞内，上方有薄壁半月形透亮区动态团块可随体位变动而移动，呈钟形阴影，是重要诊断线索部位好发部位为肺上叶，多继发于肺结核空洞、肺癌空洞或支气管扩张囊腔补充影像征象2项树芽征曲霉在小支气管内定植形成的分支状结构，提示支气管播散病变CPA影像见单侧或双侧浸润影或结节，边界不规则，多位于上叶与下叶背段GM试验可提前七天预警早于症状5~8天

，GM是IPA的哨兵半乳甘露聚糖抗原是曲霉入侵最早的哨兵早期预警5~8天提前于症状半乳甘露聚糖抗原：曲霉细胞壁特有成分90.91%BALF敏感度标本：血清与支气管肺泡灌洗液（BALF）比影像学诊断提前约7天阈值与监测血清最佳截断值

0.9BALF阈值

1.08（2024-2025年研究更新）高危患者每周监测

1~2次

动态监测假阳性哌拉西林/他唑巴坦、β-内酰胺类抗生素、谷类牛奶污染假阴性非粒缺患者、已接受抗真菌预防治疗者病理检出45度分叉菌丝整合病理、培养与分子诊断方法，明确诊断金标准及多方法互补的诊断策略四种诊断方法互补多方法互补互补互证，提高真菌感染诊断的准确率与效率培养阳性≠感染，分层诊断是唯一正确路径组织病理学检出分隔、45°分叉菌丝是诊断金标准通过支气管镜或经皮肺穿刺活检获取真菌培养可鉴定菌种与药敏培养阳性≠致病，需综合判断G试验检测β-1,3-D-葡聚糖真菌感染筛查，与GM试验互补mNGS宏基因组二代测序适用于传统方法难确诊病例CHAPTER治疗策略分层而治，个体用药从一线药物到耐药应对04伏立康唑为IPA一线首选明确诊断·分层治疗·全程监测·个体化用药一线用药不是终点，血药浓度监测才是保障伏立康唑核心用药信息IPA一线用药1~5.5mg/L血药浓度血药浓度监测维持

1~5.5mg/L，低于此范围增加失败风险，高于则增加毒性药物相互作用作为CYP3A4强抑制剂，与抗凝药、免疫抑制剂等存在显著相互作用每1~2周复查肝功能不良反应监测用药需监测肝功能、视觉异常等不良反应，初期每

1~2周

复查肝功能用药依从性严禁自行停药或加倍补服，漏服后咨询医生处理艾沙康唑降低药物相互作用新药的价值在于解决耐药与药物相互作用两大痛点伏立康唑血药浓度波动大，部分单位唑类耐药率已超

10%，新型药物成为应对耐药与药物相互作用的重要选择01新型药物降低药物相互作用艾沙康唑：药代动力学稳定，药物相互作用少，适合合并多病、联用多种药物的重症患者泊沙康唑：长侧链结构降低耐药风险，肺组织靶向性强，为慢性肺病合并IPA优选02耐药应对新型抗真菌药物Olorofim：针对唑类耐药曲霉有特异性活性Fosmanogepix：独特细胞壁靶向机制，用于多重耐药真菌传统痛点两性霉素BABPA首选糖皮质激素治疗ABPA治疗本质是免疫反应而非感染核心为控制过敏与炎症一线：糖皮质激素（如口服泼尼松）抑制超敏反应、减少痰液及曲菌种植抗真菌药（伊曲康唑）仅作辅助减少真菌负荷症状缓解后逐步减量不可突然停药以防复发CPA治疗目标为控制症状、延缓进展而非彻底杀灭长期口服伊曲康唑或伏立康唑疗程可达数月甚至数年定期复查肝功能、肾功能和血常规曲霉球需及早手术切除曲霉球药物无效，手术是唯一根治手段曲霉球应及早手术切除，避免病情进展核心结论抗真菌药物治疗通常无效，应及早手术手术适应证：病灶局限的顽固性、复发性、侵入性肺曲菌病，可行肺部分切除支气管镜局部治疗：支气管镜引导下将抗真菌药直接喷洒至病变部位，提高局部药物浓度免疫调节治疗：增强型γ-干扰素促进巨噬细胞活化，适用于无法接受标准抗真菌治疗者肺移植：其他治疗无效且生命受严重威胁时考虑CHAPTER预防管理防胜于治，面向未来高危防护与治疗新方向05高危患者应预防性抗真菌识别高危，主动预防，把干预窗口前移高危患者（如急性髓性白血病诱导治疗后）可进行预防性抗真菌治疗识别高危，主动预防，把干预窗口前移环境防护粉尘环境戴口罩，及时处理眼部和皮肤外伤避免接触潮湿墙面、腐烂植物等霉菌环境ICU与移植病房需控制空气中曲霉孢子浓度用药与职业防护治疗期间避免食用西柚、葡萄柚及其果汁，以免影响三唑类药物代谢职业暴露人群（农民、园艺工人、酿酒工人）加强防护靶向与免疫调节是方向现有药物仍无法完全解决耐药与重症疗效不佳问题，研究聚焦

三大方向真菌新靶点研发挖掘曲霉特有的功能蛋白作为药物靶